Артериальная гипертензия при беременности

Таблица 4. Гипотензивные препараты, используемые при тяжелой преэклампсии.

G. HELLP - синдром.
1. Аббревиатура HELLP отражает клинические признаки гестоза:
   Н - гипертензия и гемолиз (увеличение билирубина в 2-3 раза).
   EL - повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ) в 2-3 раза.
   LP - снижение тромбоцитов в крови (<100 000).
2. Кроме основных критериев синдрома могут наблюдаться в различных сочетаниях и другие признаки гестоза.
3. Синдром связан с крайне неблагоприятными исходами для матери и плода, часто возникает у беременных с запоздалой диагностикой гестоза.
4. Тактика как при тяжелой преэклампсии.

F. Ведение беременных с тяжелой преэклампсией.
1. Единственным специфическим методом лечения тяжелой преэклампсии является срочное прерывание беременности.
   a. На решение вопроса о родоразрешении не должны влиять:
      - Срок гестации.
      - "Зрелость" легких плода.
      - Готовность родовых путей.
   b. Родоразрешение проводится в интересах матери, которой угрожает реальная опасность.
   c. Готовность родовых путей может повлиять лишь на способ родоразрешения (влагалищное или кесаревым сечением), но не на сроки его проведения.
2. Наиболее рационален следующий комплекс лечебных мероприятий:
   a. Противосудорожная терапия.
   b. Снижение чрезмерно повышенного артериального давления.
   c. Родоразрешение.
Противосудорожная и гипотензивная терапия рассматриваются в качестве мер, подготавливающих беременную к родоразрешению. Противосудорожные средства обладают периферическим действием и не влияют на прогрессирование поражений мозга, вызывающих развитие судорог. Эффективность лечения судорог может быть достигнута только прерыванием беременности.
3. Противосудорожная терапия.
   a. Профилактика судорог показана у всех пациенток с тяжелой преэклампсией: перед родоразрешением, во время родов и родоразрешения; как минимум, в течение 24 часов после родов и родоразрешения.
   b. Судороги могут происходить и в отсутствие гиперрефлексии, также как повышенные сухожильные рефлексы могут наблюдаться при нормальном течении беременности, то есть гиперрефлексия не является надежным предсказателем риска развития судорог.
   c. Сульфат магния - препарат выбора. Возможно в/в и в/м введение сульфата магния.
Внутривенное введение сульфата магния.
- Нагрузочная доза: 4-6 г.
16-24 мл 25% раствора в течение 20 минут.
- Поддерживающая доза: 2 г/час.
80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Скорость введения 50 мл/час (16 капель/мин).
Внутримышечное введение сульфата магния.
- Нагрузочная доза: 10 г. По 5 г (20 мл 25% раствора) в каждую ягодицу.
- Поддерживающая доза: 5 г (20 мл 25% раствора) каждые 4 часа поочередно в правую и левую ягодицы.
   d. При проведении терапии сульфатом магния возможна магниевая интоксикация, признаками которой, в порядке их прогрессирования, являются: cонливость и отсутствие коленного рефлекса, мышечная слабость, дыхательный паралич, сердечная депрессия.
   e. Контроль за токсическим действием магния:
      - Выделение мочи по постоянному катетеру не менее 30 мл/час (ионы магния выделяются исключительно почками).
      - Глубокие сухожильные рефлексы: исчезновение коленного рефлекса требует прекращения инфузии до появления коленного рефлекса.
      - Частота дыхания должна быть не менее 12-14 в минуту. Снижению ее ниже 12 дыханий в минуту обычно предшествует исчезновение сухожильных рефлексов.
      - Если предполагается, что есть передозировка магния, то следует прекратить инфузию на 1-2 часа и, при необходимости, провести ИВЛ и ввести специфический антидот: 10 мл 10% раствора глюконата кальция в/в медленно (в течение 10 минут).
      - При уровне креатинина в крови, превышающем 0,115 мм/л доза вводимой магнезии снижается вдвое.
4. Гипотензивная терапия (таблица 4).
   Проводится с целью снижения чрезмерно повышенного АД, что позволяет предупредить возникновение судорог, а также уменьшить опасность кровоизлияния в мозг и развития левожелудочковой недостаточ-ности.
   Гипотензивная терапия присоединяется к магнезиальной или другой противосудорожной терапии в случае, если диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст.
   Допустимо снижение диастолического АД до 90-100 мм рт.ст., поскольку при более выраженном его снижении появляется реальная угро-за состоянию плода.
5. Не показаны диуретики и гепарин.
6. Ошибкой является рутинное назначение кристаллоидов и коллоидов без контроля за ЦВД или давлением заклинивания в легочной артерии.
   a. Является доказанной причиной застойной сердечной недостаточности и отека легких.
   b. При отсутствии возможностей для надлежащего контроля объем инфузионной терапии должен быть ограничен количеством жидкости, необходимым для проведения противосудорожной и гипотензивной терапии
( в пределах 800 - 1200 мл ).

- нет достаточных доказательств пользы инфузионной терапии с целью увеличения объёма плазмы
- не существует эффективных методов повышения маточно-плацентарного кровотока. Не является достаточно обоснованным применение с этой целью абдоминальной декомпресии, b-миметиков, гормонов, кислорода, гидроксиэтилового крахмала, чрезкожной электростимуляции, в/в введения экстрактов крови телёнка: солкосерила, актовегила.

Следует запомнить:

E. Консервативное ведение умеренной преэклампсии.
1. Постельный режим на левом боку в течение 24 часов для улучшения маточно-плацентарной перфузии.
Следует запомнить:
· Нет достоверных доказательств необходимости строгого постельного режима для женщин с преэклампсией.
2. Проводятся все исследования, необходимые для дородового наблюдения.
   a. Ежедневно определяется протеинурия, диурез.
   b. Артериальное давление измеряется 4 раза в день.
   c. Регулярно, 2-3 раза в неделю, определяется креатинин и тромбоциты в сыворотке крови.
3. Беременной необходим обычный пищевой режим с увеличением потребления белков.
   a. Не ограничивать прием соли, но избегать ее избыточного потребления.
   b. Увеличить потребление жидкости для повышения внутрисосудистого объема, если нет избыточной ее задержки.
   c. Ни в коем случае не следует ограничивать прием жидкости.
4. При сроке беременности менее 34-х недель и массе плода менее 2000 г провести профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорожденного. Оптимальным является предварительное исследование АЖ на наличие фосфолипидов.
   a. Для профилактики СДР у новорожденного используются глюкокортикоиды (дексазон, дексаметазон) по одной из схем:
      - По 12 мг в/м или в/в через 12 часов. Всего 3 инъекции.
      - По 12 мг в/м или в/в через 24 часа. Всего 2 инъекции.
   b. Профилактика будет эффективной, если с момента 1-й инъекции до родоразрешения пройдет не менее 48 часов.
   c. Время, в течение которого сохраняется действенность профилактики СДР, не превышает 7 суток.
   d. Гипертензия, индуцированная беременностью, не является противопоказанием для профилактики СДР у новорожденного глюкокортикоидами.
5. Лечебные мероприятия ограничиваются постельным режимом.
6. Не следует использовать:
   a. Магнезиальную терапию
   b. Диуретики.
      - Усугубляют гиповолемию.
      - Ухудшают плацентарную и почечную перфузию.
      - Способствуют стабилизации повышенного АД.
      - Снижают устойчивость к кровопотере.
      - Используются при преэклампсии только в особых случаях: отек легких, острая почечная недостаточность, cердечная недостаточность при неэффективности гипотензивной терапии и сердечных гликозидов.
   с. Седативные препараты (в том числе седуксен).
      - Не имеют практической пользы при умеренной преэклампсии.
      - Маскируют важные симптомы заболевания, не препятствуя его прогрессированию.
      - Могут вызывать дыхательную депрессию и гипотонию у новорожденного, снижают реакцию новорожденного на холодовой стресс.
   d. Гепарин.
   Имеются веские аргументы против процессов, характерных для ДВС, при гестозах. Отсутствуют достоверные данные, которые показали бы, что гепарин положительно влияет на течение гестоза или улучшает исход. Применение гепарина у беременных с повышенным АД может способствовать развитию кровоизлияния в мозг.
   e. Гипотензивные препараты.
   Приводя к снижению АД у беременных с умеренной преэклампсией, не улучшают перинатальный исход и сопровождаются частой задержкой роста плода. Приводят к резким изменениям системного кровообращения и, как следствие:
   - Гипоперфузия органов и тканей.
   - Кровоизлияния в органы и ткани.
   - Острая гипоксия плода вследствие гипоперфузии интервиллёзного пространства.
   - Отслойка плаценты.
7. Показания к родоразрешению.
   a. Артериальное давление не снижается (диастолическое АД стабильно держится на цифрах 100 мм рт.ст. и выше) или нарастает.
   b. Беременная интенсивно прибывает в весе ( > 2000 г за неделю) или появляются отеки, или становятся более выраженными бывшие отеки.
   c. У пациентки наблюдается:
      - Головная боль.
      - Нарушения зрения.
      - Гиперрефлексия.
      - Боли в правом верхнем квадранте живота.
      - Кровянистые выделения из влагалища.
      - Явные нарушения состояния.
   d. Ухудшается функция почек (уменьшение клиренса креатинина, повышение креатинина в сыворотке крови).
   e. Снижается количество тромбоцитов в крови.
   f. Повышается уровень ферментов печени или имеется очевидный гемолиз эритроцитов (высокий билирубин в крови, аномальная морфология эритроцитов).
   g. Неадекватный рост плода, признаки дистресса плода, маловодие.
   h. Срок беременности достиг 36-37 недель.
8. Беременные должны оставаться в родильном доме вплоть до родоразрешения, даже если отмечается существенное уменьшение клинических проявлений преэклампсии.

2. Если преэклампсия умеренная, а беременность близка к доношеной (36 и более недель), необходимо родоразрешение, поскольку:
   a. Только завершение беременности с удалением трофобласта излечивает гипертензию, индуцированную беременностью.
   b. Отсрочка родоразрешения, даже при умеренной преэклампсии, не улучшает ситуацию для плода и может быть опасной для матери.
   c. Единственным фактором, который может отсрочить родоразрешение, является готовность родовых путей.
3. Если преэклампсия тяжелая, необходимо родоразрешение вне зависимости от срока гестации, "зрелости" легких плода и готовности родовых путей.
4. Если преэклампсия умеренная, а срок гестации маленький (менее 36 недель), возможно консервативное ведение.

* наличие симптома необязательно

Таблица 3.Классификация преэклампсии.

D. Тактика.
1. Классифицировать преэклампсию.
   a. По тяжести (таблица 3).
      - Умеренная
      - Тяжелая
   b. По сроку гестации.
      - Доношенная или близкая к доношенной беременность (> или = 36 недель).
      - Недоношенная беременность (< 36 недель).

3. Лабораторные тесты, трактуемые как патологические.
   a. Нормальный или повышенный гемоглобин (> или = 130 г/л), повышенный гематокрит ( > или = 0,40) указывают на возможную гиповолемию.
   b. Тромбоциты менее 150 000 в мл.
   c. Аномальная морфология эритроцитов, особенно в сочетании с тромбоцитопенией, указывает на микроангиопатическую гемолитическую анемию.
   d. Повышение билирубина в крови в 2-3 раза, особенно непрямого. Норма общего билирубина 3,4-22,2 мкмоль/л.
   Для оценки степени тяжести преэклампсии используется определение как прямого (связанного, коньюгированного), так и непрямого (свободного, неконьюгированного) билирубина.
   Из-за агглютинации эритроцитов в сети микроциркуляции в результате длительного спазма сосудов происходит фрагментация и гемолиз эритроцитов с повышением прямого (связанного) билирубина.
   Увеличение непрямого (свободного) билирубина отражает степень развития гемолиза, его тяжесть.
   e. Креатинин крови выше 0,078 ммоль/л, мочевая кислота выше 0,35 ммоль/л, мочевина выше 8,0 ммоль/л.
   f. Повышение печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ), в тяжелых случаях в 2-3 раза.
Норма для АСТ : 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л.
Норма для АЛТ: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л.
   Повышение уровня АСТ часто наблюдается перед усилением протеинурии.