Современные проблемы артериальной гипертонии. Артериальная гипертония и беременность

Список сокращений

АГ- артериальная гипертония АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II ACT - аспартатаминотрансфераза ГЛЖ - гипертония левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИМТ - индекс массы тела ИТБ - индекс талия-бедро ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности НГН - нарушение гликемии натощак НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОПТ - оральный глюкозотолерантный тест ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТ/ОБ - объем талии/объем бедра

ОЦК - объем циркулирующей крови ПЭ - преэклампсия РАС - ренин-ангиотензиновая система САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС - симпатическая нервная система СЭФР - сосудистый эндотелиальный фактор роста ТГ - триглицериды ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС-ЛВП - холестерин-липопротеиды высокой плотности ХС-ЛНП - холестерин-липопротеиды низкой плотности цАМФ - циклическая аденозинмонофосфорная кислота ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений

1. Влияет ли нормально протекающая беременность на уровень артериального давления?

Систолическое артериальное давление (САД) во время беременности практически не изменяется, а диастолическое артериальное давление (ДАД) в первые 20 недель беременности снижается в среднем на 10 мм рт. ст., но в третьем триместре повышается до исходного уровня. Это происходит потому, что при нормальной беременности имеет место системная вазодилатация. В то же время сердечный выброс и объем циркулирующей крови (ОЦК) у беременных увеличиваются на 50%. При изучении динамики АД на поздних сроках нормальной беременности установлен непрерывный рост САД и ДАД и возврат к исходным значениям после родов.

2. Как должно производиться измерение артериального давления у беременных?

Как и у остальных пациентов, измерение АД у беременных должно производиться после 5-минутного отдыха, в положении сидя, на обеих руках, с использованием манжетки соответствующего размера. К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера ("манжеточная" гиперили гипотония) и округление цифр до 0.

Измерение должно проводиться на обеих руках. Давление на правой и левой руках, как правило, различается. Следует выбрать руку с более высоким значением АД и в дальнейшем производить измерения АД на этой руке. Значение САД определяется по первому из двух последовательных тонов. При наличии аускультативного провала может произойти занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V-фазе тонов Короткова, оно более точно соответствует внутриартериальному давлению. Разница между ДАД по IV и V-фазе может быть клинически значимой. Кроме того, не следует округлять получаемые цифры до 0 или 5, измерение должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., для чего необходимо медленно стравливать воздух из манжетки.

Измерения у беременных предпочтительно производить в положении сидя. В положении лежа сдавливание нижней полой вены может исказить цифры АД.

3. Как часто встречается повышение артериального давления у беременных?

Однократное повышение АД > 140/90 мм рт. ст. регистрируется примерно у 40-50% женщин. Очевидна проблема чувствительности и специфичности стандартного метода случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ, и следовательно, степени риска для матери и плода.

Таблица 1. Чувствительность и положительная предсказательная ценность в отношении развития преэклампсии повышения АД, зарегистрированного при 3-х измерениях

Параметр Чувствительность Положительная предсказательная ценность Среднее АД >90 мм рт. ст 8% 32% Повышение ДАД > 1 5 мм рт. ст. 39% 32% Повышение САД >30 мм рт. ст. 22% 33%

Кроме того, широко известен феномен так называемой гипертонии белого халата (ГБХ), т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным измерением.

Проведенные исследования показали, что ГБХ чаще встречается среди женщин и лиц молодого возраста, что позволяет предположить большую распространенность ГБХ у беременных. G. Bellomo и сотр., обследовав с помощью метода суточного мониторирования АД (СМАД) 144 женщин с выявленным стандартным способом повышенным АД в третьем триместре беременности, в 29% случаев получили нормальное среднесуточное АД.

Первые попытки измерения АД в амбулаторных условиях были предприняты еще в 1970-х гг. и тогда же была выделена группа женщин, у которых значения АД, зарегистрированные в медицинском окружении, превышали таковые в привычных условиях. Таким образом, было сделано заключение о большей прогностической ценности измерения амбулаторного, нежели офисного АД. В то же время по настоящий момент окончательно не решен вопрос о значении самой ГБХ, корреляции ее с такими признаками поражения органов-мишеней, как например, гипертрофия левого желудочка. Обсуждается возможность трактовки этого феномена как отражающего повышенную реактивность сосудистой стенки, и следовательно, потенциально - увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. О чем должна знать женщина с повышенным АД, планирующая беременность?

Женщина с установленной артериальной гипертонией (АГ) до беременности должна пройти всестороннее обследование, направленное как на определение состояния здоровья, так и на поиск возможных причин вторичной артериальной гипертонии.

Помимо общих советов, касающихся здорового образа жизни (прекращение курения, употребление алкоголя) для женщин с АГ есть специальные рекомендации по снижению АД - необходимо скорректировать антигипертензивную терапию так, чтобы добиться нормализации уровня АД, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана.

5. Каковы диагностические критерии артериальной гипертонии при беременности?

У небеременных женщин, согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 и ДАТ 1, АГ диагностируется при САД ? 140 мм рт. ст. и/или ДАД ? 90 мм рт. ст. Кроме того, выделены новые категории АД: высокое нормальное и оптимальное АД, которые не отражены в большинстве стандартов по АГ у беременных. Этой классификации по сути наиболее близка классификация гипертонии у беременных, предложенная Canadian Hypertension Society Consensus Conference (CHSCC) в 1997 г. (табл. 2).

Сегодня имеются основания для применения новых диагностических критериев АГ и понятия высокого нормального АД у небеременных женщин (особенно важна группа женщин, планирующих беременность или имеющих отягощенный акушерский анамнез). Имеются основания для обсуждения более низких значений оптимального АД во время осложненной беременности. Установлена непрерывная прямая связь между уровнем ДАД в диапазоне 65-95 мм рт. ст. и количеством мертворожденных. Проблема определения истинного оптимального АД очень важна для пациенток с гестационной протеинурией и формально нормальным АД. Эпидемиологические и клинические данные в общей популяции свидетельствуют о первостепенной важности агрессивного снижения АД в группе пациентов с выраженной протеинурией (>1 г/сут) до 125/75 мм рт. ст., а также большей частоте инвертированного суточного ритма АД в этой группе, независимо от наличия АГ В отношении беременных женщин подобные данные отсутствуют. Интересен и подход к проблеме с выделением разных нормативных значений в зависимости от срока беременности. В частности, в качестве диагностического критерия АГ в третьем триместре беременности предлагается значение ДАД >85 мм рт. ст.

Таблица 2. Диагностические критерии артериальной гипертонии при беременности

Критерии Определение ISSHP (International Society for Study of Hypertension in Pregnancy), 1986 ДАД выше 90 мм рт. ст при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом > 4 ч или однократно зарегистрированное ДАД > 110 мм рт ст AGOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), 1990 Повышение САД на 30 мм рт ст и/или ДАД на 15 мм рт ст по сравнению с исходными значениями при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом > 4 ч. CHSCC (Canadian Hypertension Society Consensus Conference), 1997 АД > 140/90 мм рт ст при 2-х и более последовательных измерениях с интервалом > 4 ч или ДАД выше 110 мм рт ст в любое время беременности и в течение 6 недель после родов

6. Какие патологические состояния могут приводить к повышению артериального давления при беременности?

Различают 3 типа гипертонии беременных, их дифференциальная диагностика не всегда проста, но необходима для определения стратегии лечения и степени риска для беременной и плода (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность различных типов артериальной гипертонии у беременных

Тип гипертонии беременных Распространенность Хроническая артериальная гипертония (до или в первые 20 недель беременности) 3-5% Преэклампсия (артериальная гипертония и протеинурия > 0,3 г/сут) 5-6% Гестационная артериальная гипертония (изолированная артериальная гипертония после 20 недель беременности) 6-7%

Термин "хроническая эссенциалъная гипертония" должен применяться по отношению к тем женщинам, у которых повышение АД было зарегистрировано до 20-недельного срока, причем вторичные причины АГ исключены.

Артериальная гипертония, развившаяся в период с 20 недель беременности до 6 недель после родов, считается непосредственно спровоцированной беременностью и выявляется примерно у 12% женщин.

Преэклампсией (ПЭ) называется сочетание АГ и протеинурии, впервые выявленное после 20 недель беременности. Однако надо помнить, что этот патологический процесс может протекать и без протеинурии, но с наличием других симптомов (поражение нервной системы, печени, гемолиз и др.). Понятие "гестационная гипертония" относится к изолированному повышению АД во второй половине беременности. Диагноз может быть поставлен только ретроспективно, после того, как беременность будет разрешена, и таких признаков, как протеинурия, а также других нарушений, найдено не будет. В сравнении с хронической АГ и ПЭ, прогноз для женщины и плода при гестационной гипертонии наиболее благоприятен.

Существует несколько классификаций патологических состояний, ассоциированных с АГ при беременности (табл. 4).

Таблица 4. Классификации патологических состояний, ассоциированных с артериальной гипертонией при беременности

Классификация International Society for Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), 1986 Гестационная гипертония и/или протеинурия: гестационная гипертония (без протеинурии) гестационная протеинурия (без гипертонии) гестационная протеинурическая гипертония (преэклампсия) Хроническая гипертония или хроническое заболевание почек При выявлении гипертонии или протеинурии на визите до 20 нед беременности в отсутствие трофобластической болезни: хроническая гипертония (без протеинурии) хроническое заболевание почек (протеинурия и гипертония) хроническая гипертония с навязанной преэклампсией (хроническая гипертония с присоединением протеинурии после 20 нед беременности) Неклассифицируемая гипертония и/или протеинурия Выявлены впервые на визите со сроком беременности более 20 недель: o неклассифицируемая гипертония (без протеинурии) o неклассифицируемая протеинурия (без гипертонии) o неклассифицируемая протеинурическая гипертония (преэклампсия) При сохранении протеинурии и/или гипертонии после родов эти заключения могут трансформироваться в заключения рубрики Б; при разрешении протеинурии и/или гипертонии после родов - в заключения рубрики А Эклампсия Классификация National Institutes of Health Working Party (NIHWP), 1990 Хроническая гипертония Преэклампсия-эклампсия Хроническая гипертония с навязанной преэклампсией Транзиторная гипертония Классификация American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1990/Классификация Canadian Hypertension Society Consensus Conference (CHSCC), 1997 (классификации очень близки). Добавления из классификации CHSCC выделены курсивом и знаком * Хроническая гипертония - зарегистрированная до беременности или в течение первых 20 недель беременности и сохраняющаяся обычно >42 дней после родов (предшествующая гипертония)' Преэклампсия - гипертония, выявленная после 20 недель беременности с протеинурией (>0,3 г/сут или >2+ при качественном методе определения с помощью полосок), обычно разрешающаяся в течение 42 дней после родов (гестационная гипертония с протеинурией).* Гипертония после 20 недель беременности без протеинурии обозначается как Транзиторная гипертония или гипертония, индуцированная беременностью или (непротеинурическая гестационная гипертония)* Хроническая гипертония с навязанной преэклампсией (предшествующая гипертония с навязанной гестационной гипертонией и протеинурией)* Неклассифицируемая гипертония, которая должна быть переоценена через 42 дня после родов для отнесения к одной из трех вышеперечисленных рубрик классификации* Классификация Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP), 1993 Преэклампсия определяется как гипертония, развившаяся после 20 недель беременности у пациенток без анамнеза АГ и заболевания почек. Выделяют следующие степени тяжести преэклампсии легкая - АГ с или без гиперурикемии тяжелая САД >170 мм рт ст и/или ДАД >110 мм рт ст или проявления органной дисфункции у матери в виде гемолиза или тромбо-цитопении < 150x106/л, или протеинурия >0,3 г/сут или >2+ при исследовании мочи тест-полосками, или повышения уровня креатинина, или повышение печеночных трансаминаз с/без болевого синдрома в эпигастрии или в верхнем правом квадранте живота, или неврологическая симптоматика с нарушением зрения, интенсивной головной болью с гиперрефлексией, или гиперрефлексия с устойчивыми клоническими судорогами навязанная преэклампсия - развитие протеинурии или гиперурикемии после 20 недель беременности на фоне хронической гипертонии

Из приведенных классификаций наибольшее распространение получили классификации ISSHP, NIHWP и ASSHP. Две последние, очевидно, больше подходят для клинического использования, в то время как классификация ISSHP, содержащая подробное разделение гипертонических состояний при беременности, строго выдержанная терминологически, может быть использована исследователями разных стран, принадлежащими к различным школам, для устранения некоторой путаницы при описании гипертонических состояний при беременности.

Российскими школами наряду с международным термином ПЭ все еще используются старые термины "поздний гестоз" и "нефропатия", которые в целом соответствуют понятию ПЭ, хотя являются не вполне корректными. Так, при использовании термина "гестоз" невольно смешиваются два абсолютно разных по механизму развития и клиническому значению понятия - "ранний" и "поздний" гестозы. При использовании термина "нефропатия" акцент делается на заинтересованности почек, в то время как развитие типичной клиники ПЭ возможно в отсутствие протеинурии и других признаков их поражения. Отеки же настолько часто встречаются при беременности (в том числе нормальной), что могут стать причиной постановки неверного диагноза и поэтому исключены из современного определения ПЭ.

Тяжесть состояния беременной определяется по шкале Виттлингера (табл. 6).

Таблица 6. Шкала Виттлингера для определения степени тяжести нефропатии

Симптомы Баллы Отеки: отсутствуют локальные генерализованные 0 2 4 Прибавка массы тела: до 12 кг от 13 до 15 кг от 16 кг и выше 0 2 4 Протеинурия: отсутствует до 1 г/сут от 2 до 3 г/сут от 4 г/сут и выше 0 2 4 6 Артериальное давление: 120/80 мм рт ст 140/90 мм рт ст 160/100 мм рт ст 180/1 10 мм рт ст 0 2 4 8 Диурез: более 1000 мл/сут 900-600 мл/сут менее 500 мл/сут анурия более 6 часов 0 4 6 8 Субъективные симптомы: отсутствуют имеются 0 4

Сумма от 2 до 10 баллов соответствует легкой степени нефропатии (или: небольшие отеки, гипертония, не превышающая 15% от исходного уровня, белок в моче до 1 г/сут, неравномерный калибр сосудов глазного дна); от 11 до 20 баллов - средней степени тяжести нефропатии (или: выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, АД на 40% выше исходного уровня (150/90 мм рт. ст. и более), белок в моче до 1-3 г/сут, симптомы отека сетчатки); более 21 балла - тяжелой нефропатии (или: генерализованные отеки, АД выше 150/90 мм рт. ст (то есть более 40% от исходного уровня), потеря белка 3 г/сут и более, олиго- или анурия, в моче гиалиновые цилиндры, дистрофические нарушения и кровоизлияния на глазном дне).

7. Каков подход к обследованию беременной с выявленным повышением артериального давления?

Если АГ выявлена на сроке беременности до 20 недель, следует предпринять меры по исключению вторичной причины повышения АД: эндокринная (в том числе феохромоцитомы, которая клинически может напоминать ПЭ), почечный, антифосфолипидный синдром, коарктация аорты и др.

Подъем АД на сроке после 20 нед должен насторожить врача в плане возможной ПЭ (гипертония обычно развивается несколько раньше протеинурии). Необходимо начать обследование пациентки, включающее общий и биохимический анализы крови (обязательно определение уровней креатинина, мочевины, электролитов, мочевой кислоты, белка, печеночных ферментов), коагулограмму, общий анализ и оределение суточного белка в моче, поскольку зачастую при хорошем самочувствии гематологические и биохимические показатели могут быть серьезно изменены.

Для достоверного определения количества экскретируемого белка рекомендуется анализировать суточные образцы мочи. При использовании этого метода значительной считается протеинурия более 0,3 г/сут. При использовании метода тест-полосок необходимо получение двух образцов мочи с разницей в 4 ч и более. Моча берется из средней струи или по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах оценено на 2+ (1 г альбумина/л), либо на 1+ (0,3 г альбумина/л), но относительная плотность ниже 1030.

Может понадобиться, особенно в случае ранней (до 32 нед) ПЭ, проведение дополнительных тестов на антинуклеарные и антикардио-липиновые антитела, волчаночный антикоагулянт и др.

Кроме того, необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать от недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, что проявляется задержкой его развития. Желательно периодическое осуществление кардиотокографии (в том числе и компьютерной), ультразвуковое определение параметров роста и массы плода, оценка количества жидкости,

а также ультразвуковая допплер-диагностика кровотока по пупочной артерии и периферического кровотока плода. Если найденные изменения очень серьезны, может быть показано прерывание беременности.

8. Какие методы обследования применяются для выявления беременных с высоким риском ПЭ и ранней диагностики этой патологии?

В отношении измерения АД, в том числе и теста с поворотом на спину (roll-over test), не показано достаточной эффективности в плане предсказания развития ПЭ.

По-видимому, одним из самых эффективных и многообещающих методов обследования женщин для определения риска ПЭ является ультразвуковая допплерография маточных артерий.

Среди методов, использование которых обсуждалось, но не получило широкого распространения, следует назвать определение уровней мочевой кислоты, микроальбуминурии, фибронектина, экскреции калликреина и связывания АII с тромбоцитами.

Учитывая, вероятно, многофакторный генез ПЭ трудно предположить, что когда-либо будет найден один метод, позволяющий с высокой степенью точности определить прогноз для конкретной беременной. Предлагаются специальные системы, учитывающие многие клинические и лабораторные параметры, однако неудобство в использовании ограничивает их широкое применение.

9. Какие факторы увеличивают риск развития преэклампсии?

Давно известно, что ПЭ значительно чаще развивается в течение первой беременности (13,5%) по сравнению с последующими (7,1%). При этом даже невынашивание в анамнезе снижает риск ПЭ. В то же время, у женщин, вынашивающих второго ребенка от другого отца, риск ПЭ приближается к таковому у первородящих. Недавно выявлена протективная в отношении ПЭ роль длительных сексуальных отношений с потенциальным отцом. По-видимому, именно отсутствие предшествующего контакта со спермой отца будущего ребенка объясняет повышенный риск развития ПЭ при подростковой беременности и экстракорпоральном оплодотворении. ПЭ у очень молодых женщин (в возрасте до 20 лет) развивается в 3 раза чаще, риск выше и у женщин старше 30 лет и при наличии продолжительного интервала между беременностями.

Повышают риск ПЭ и такие связанные с самой беременностью факторы, как многоплодие, многоводие, инфекции мочевыводящих путей и пузырный занос.

Наследственные факторы играют важную роль. При исключении других факторов риска оказывается, что вероятность развития ПЭ выше у тех женщин, чьи матери в свое время страдали ПЭ, вероятна передача гена (генов) по материнской линии, так как отмечено, что частота ПЭ не зависит от наличия ПЭ в анамнезе родственниц по отцовской линии. Однако это не означает, что генетические механизмы отца (или ребенка) не могут быть вовлечены в развитие ПЭ Так, замечено, что вероятность ПЭ выше, если мужчина в прошлом уже становился отцом ребенка, беременность которым сопровождалась ПЭ. К сожалению, на данный момент поиск генов (делеций)-кандидатов не дал убедительных результатов.

Сопутствующая патология повышает риск развития ПЭ Отмечено значение предшествующей эссенциальной АГ, заболеваний почек, ожирения, инсулинорезистентности, гестационного и диабета типа 1, гипергомоцистеинемии. Так, в исследовании A. Conde-Agudelo и J. M. Belizan у худых матерей (индекс массы тела - ИМТ - <19,8) риск развития ПЭ оказался равным 2,6% в сравнении с 10,1% у матерей с ожирением (ИМТ >29,0). Одним из возможных объяснений может быть повышение симпатической активности.

Тяжелая ПЭ в 5-6 раз чаще отмечается при многоплодной беременности, частота составляет 29%.

Чаще развитие ПЭ наблюдается у женщин африканского происхождения, хотя стоит заметить, что любые национальные различия могут быть в известной мере обусловлены социо-экономическим положением, уровнем нагрузки и наличием стресса на работе, а также возрастом, ростом, массой (важны как повышение, так и снижение).

10. Какова роль курения в развитии преэклампсии?

Может показаться удивительным, но табакокурение снижает риск развития ПЭ на 30-40%. Хотя потенциальный положительный эффект нивелируется доказанным отрицательным влиянием курения на рост плода, увеличение риска отслойки плаценты и общее здоровье беременной. Однако понимание механизмов протективного влияния курения приближает к разгадке патогенеза ПЭ. На данный момент установлено, что никотин угнетает продукцию мононуклеарными клетками таких веществ, как интерлейкин-2 и фактор некроза опухоли.

11. Известны ли механизмы развития преэклампсии?

К сожалению, ПЭ продолжает оставаться "болезнью теорий". Несмотря на то, что накоплено много данных об изменениях, сопровождающих это расстройство, его этиология по-прежнему не ясна.

Первичным элементом в патогенезе ПЭ, по-видимому, является аномальная инвазия трофобласта на ранних сроках беременности. Причины нарушения процесса имплантации до сих пор окончательно не определены. Однако установлено, что они приводят к аномалии кровоснабжения и гипоксии плаценты (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Кровоснабжение плаценты в третьем триместре беременности. Спиральные артерии (штриховка) преобразуются в маточно-плацентарные артерии в местах их отхождения от радиальных артерий

Рисунок 2. Кровоснабжение плаценты при преэклампсии: спиральные артерии либо не преобразуются в маточно плацентарные артерии (непрерывные линии), либо преобразуются в них только в децидуальной оболочке (штриховка)

Это, в свою очередь, провоцирует выброс неизвестного вещества (веществ) в кровоток матери, обусловливая генерализованное повреждение и нарушение функций эндотелия, вазоконстрикцию и повышение агрегации.

На современном этапе изучения проблемы патогенеза ПЭ активно исследуется роль факторов роста (сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), протеаз, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), фактора некроза опухолей (ФНО-а), дисбаланса между вазоконстрикторными (эндотелии, тромбоксан) и вазодилататорными (простациклин, оксид азота NO) медиаторами, а также нарушения процессов окисления ли-попротеинов и жирных кислот.

12. Какие осложнения могут развиться у женщины с преэклампсией?

Тяжелая ПЭ сочетается с уменьшением сердечного выброса, ОЦК и повышением периферического сопротивления сосудов. Важное диагностическое и прогностическое значение при ПЭ имеет проте-инурия, превышающая 0,3 г/сут. Этот симптом связан с гломерулоэн-дотелиозом, который носит обратимый характер и часто исчезает после родов. Наличие протеинурии подтверждает диагноз ПЭ и означает увеличение риска как для матери, так и для плода. Гипопроте-инемия и увеличение проницаемости эндотелия приводит к уменьшению внутрисосудистого объема жидкости и появлению тканевых отеков. Могут поражаться (вплоть до развития моно- и полиорганной недостаточности) все органы, включая печень (абдоминальные боли), головной мозг (головная боль), а также легкие (одышка). Основные осложнения ПЭ, угрожающие здоровью беременной, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Осложнения прежлампсии со стороны беременной

Эклампсия Нарушения мозгового кровообращения Почечная недостаточность Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Отслойка сетчатки HELLP-синдром Респираторный дистресс-синдром взрослых

Диагностическая ценность наличия периферических отеков у беременных невелика, поэтому отеки изъяты из определения ПЭ (ранее - триада Цангенмейстера: гипертония, протеинурия, отеки). Уменьшение ОЦК сопровождается снижением уровня гемоглобина и ассоциируется с замедлением внутриутробного роста плода. При нормальной беременности в связи с увеличением ОЦК уровень тромбоцитов снижается (<200х109/л). При ПЭ количество тромбоцитов продолжает снижаться вследствие их внутрисосудистого разрушения. Однако клинически значимые нарушения коагуляции маловероятны при количестве тромбоцитов >100х109/л.

Как правило, при ПЭ не наблюдается ухудшения функции почек. При нормальной беременности отмечается увеличение клиренса креатинина и снижение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Если уровень креатинина повышается на ранних этапах заболевания, более вероятно ренопаренхиматозное заболевание. В тяжелых случаях уровень креатинина может повышаться, что является плохим прогностическим признаком. Важным показателем функции почек при беременности является уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, который при нормальной беременности снижается из-за возрастания почечной секреции мочевой кислоты. При ПЭ повышение уровня мочевой кислоты в крови коррелирует с плохим прогнозом для матери и плода. Гиперурикемия развивается либо вследствие снижения экскреции почками мочевой кислоты, либо отражает компенсаторное повышение продукции мочевой кислоты из-за тканевой ишемии и окислительного стресса. Острая почечная недостаточность является редким осложнением ПЭ. Большинство случаев почечной недостаточности развивается вследствие острого тубулярного некроза, и большинство пациенток выздоравливают без последующего ухудшения функции почек. Острый кортикальный нефроз - более распространенная причина почечной недостаточности - встречается менее чем в 4% всех случаев почечной недостаточности при ПЭ. Количество нефрологических осложнений снижается благодаря широкому применению антигипертензивных препаратов и более раннему вмешательству в родоразрешение.

Степень увеличения печени при ПЭ широко варьирует и является причиной абдоминальных болей. Печень увеличивается в результате локального отека из-за воспалительной инфильтрации и затруднения кровотока в синусоидах. Возможно развитие субкапсулярного кровотечения, которое может быть очень интенсивным и привести к разрыву. При подозрении на гематому необходимо ультразвуковое исследование печени. Вовлечение печени может быть оценено по измерению уровня АЛТ, ACT в сыворотке крови.

Наиболее частым осложнением является эклампсия. Это состояние проявляется головными болями (развитие отека головного мозга), гиперрефлексией и судорожным синдромом, кровоизлияниями в сетчатку, картиной эксудатов и отека соска зрительного нерва при осмотре глазного дна, а также развитие HELLP-синдрома, который включает гемолиз (Haemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопения (Low Platelets). Последний наблюдается сейчас довольно редко благодаря налаженной работе служб по дородовому наблюдению и раннему назначению лечения.

13. Чем опасна преэклампсия для плода?

Основная угроза - это фетоплацентарная недостаточность,

которая приводит к внутриутробному замедлению роста плода. При беременности, протекающей с ПЭ, гипотрофия плода развивается приблизительно в 30% случаев. В связи с этим необходимы регулярный контроль темпов роста и нормального развития плода. Ультразвуковая оценка его размеров (в основном, окружности живота) позволяет контролировать темпы развития. Уменьшение количества околоплодной жидкости также ассоциируется с плацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.

14. Известны ли меры профилактики преэклампсии?

Очевидной проблемой, затрудняющей определение направлений профилактики ПЭ, является отсутствие четких представлений о генезе этого расстройства. Имеющиеся на сегодня данные крупномасштабных контролируемых исследований позволяют судить об эффективности профилактического назначения препаратов кальция, рыбьего жира и низких доз аспирина.

Первоначальный интерес в отношении добавления кальция для профилактики ПЭ основывался на исследованиях, которые позволили предположить положительные эффекты этой меры профилактики в определенных популяциях. Однако большее по объему исследование с включением 4589 первородящих американских женщин не обнаружило разницы в частоте ПЭ (6,9 против 7,3%), а также любых гипертонических расстройств, массы ребенка при рождении, преждевременных родов между исследуемой (2 г/сут в пересчете на чистый кальций) и контрольной группами. Тем не менее, показана положительная роль дополнительного назначения препаратов кальция беременным, которые его недополучают.

Применение рыбьего жира для профилактики ПЭ основывалось на предположении, что n-3-жирные кислоты, являющиеся его активным компонентом, вмешаются в цепь провоспалительных реакций, протекающих с участием липидов. Однако в рандомизированном контролируемом (рыбий жир, оливковое масло и плацебо в последнем триместре беременности) исследовании не было зарегистрировано значимых различий в уровнях АД.

Рациональность использования аспирина в низкой дозе для профилактики ПЭ базируется на предполагаемой возможности восстановления баланса между тромбоксаном-2 и простациклином. Многоцентровые исследования, в том числе Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP), не отметили достоверных различий в группах аспирина и плацебо по частоте протеинурической ПЭ, замедлению внутриутробного развития плода, неонатальной летальности и мертворождений. Было установлено, что аспирин в низкой дозе не увеличивает риск отслойки плаценты. После исследования CLASP было проведено еще 4 больших рандомизированных контролируемых клинических исследования по этой теме: 2 в группе низкого риска и 2 - в группе высокого риска. По-видимому, роль аспирина в предупреждении ПЭ будет по-прежнему дебатироваться, поскольку есть предположения, что различия не установлены из-за недостаточной дозы аспирина или позднего начала терапии. На данный момент профилактическое применение аспирина в низких дозах должно быть ограничено пациентками с ранним дебютом ПЭ в анамнезе предыдущей беременности, а также беременными с антифосфолипидным синдромом.

Таким образом, единственным действенным способом профилактики осложнений ПЭ остается выявление, обследование и при необходимости лечение беременных с высоким риском ПЭ.

15. Какова тактика ведения больных с преэклампсией на госпитальном этапе?

Постельный режим давно утратил свое значение основного метода лечения ПЭ Тем не менее, многие пациентки для обследования и адекватного контроля АД требуют госпитализации и тщательного наблюдения.

Госпитализированные женщины с ПЭ имеют повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому им следует рекомендовать ношение эластичных чулок и возможную подвижность. У пациенток с очень высоким риском тромбоэмболии необходимо подкожное введение гепарина.

16. Какие препараты могут применяться для контроля артериального давления во время беременности?

Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность нефармакологических мер по снижению АД. Последних может оказаться достаточно либо они могут использоваться в комбинации с фармакологическим лечением беременных женщин, АД которых находится в пределах 140-159/90-99 мм рт. ст. Тяжелая гипертония и наличие высокого риска для матери и плода исключают возможность применения только нефармакологических мер.

Среди нефармакологических вмешательств наиболее часто предлагаются постельный режим, изменение образа жизни, диетические рекомендации и пищевые добавки. Нефармакологические вмешательства включают регулярное посещение врача, домашнее наблюдение, а также частый отдых.

Относительно необходимости соблюдения постельного режима не существует общепринятого консенсуса Неизвестно, какую продолжительность должны иметь эти периоды. Госпитализация на весь период беременности с соблюдением строгого постельного режима не подтвердила свою эффективность по сравнению с режимом амбулаторного наблюдения и нормальной активностью в домашних условиях в лечении непротеинурической гипертонии. Потенциально опасным вмешательством является увеличение потребления соли, увеличение объема циркулирующей жидкости.

По сей день не начато ни одного рандомизированного исследования, которое оценивало бы ценность нефармакологических мер при хронической гипертонии у беременных женщин. По-видимому, нефармакологические меры лечения ПЭ могут включать кратковременные госпитализации для полной оценки состояния и исключения тяжелой ПЭ.

Основные принципы ведения беременных с повышенным АД приведены в табл. 8.

Таблица 8. Принципы терапии артериальной гипертонии у беременных

Принципы Определение индивидуального для каждой пациентки уровня целевого АД Определение оптимального срока и тактики ведения родов Решение вопроса об амбулаторном или стационарном наблюдении и лечении Индивидуальный подбор препаратов первой и, при необходимости, второй линии Цели лечения - пролонгирование беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности

При неэффективности нефармакологических мер должна быть назначена медикаментозная терапия, обеспечивающая эффективное и безопасное для беременной и плода снижение АД. Во всех отношениях удовлетворяющим этим требованиям лекарственным средством является метилдопа, на сегодня - препарат первого выбора для лечения АГ у беременных.

Метилдопа (methyldopa) в дозе 250 мг 2-3 р/сут, при необходимости возможно постепенное увеличение до максимальной дозы З г/сут.

Метилдопа является a-агонистом центрального действия, уменьшающим симпатическую активность нервной системы.

Еще в 1970-е годы в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у беременных препарат показал свою эффективность в виде снижения перинатальной смертности. В отличие от многих других препаратов, метилдопа доказанно является безопасным для применения у беременных с АГ как для матери, так и для будущего ребенка.

Слабое место этого препарата - переносимость. До 22% пациентов, принимающих метилдопу, отмечают признаки депрессии, седации, ортостатической гипотонии, что заставляет до 15% больных отказаться от лечения.

b-Адреноблокаторы: окспренолол (oxprenolol), 80-160 мг на 2-3 приема, лабетолол* (labetalol), 400-800мг на 2-3 приема.

b -Адреноблокаторы также широко применяются при беременности и считаются в целом безопасными и эффективными, что подтверждено рандомизированными исследованиями, хотя на данный момент сведений о преимуществах перед метилдопой не получено.

В исследованиях с применением атенолола было обнаружено снижение массы новорожденного и плаценты, что было связано с выявленным повышением сопротивления в сосудах плода (пупочной артерии и аорте).

Необходимо отметить, что этот нежелательный эффект не был зарегистрирован в исследованиях с применением пиндолола, окспренолола и комбинированного a1, b -адреноблокатора лабетолола. В то же время представляется, что только длительное применение атенолола сопровождается указанными побочными эффектами, тогда как его использование в течение короткого периода времени на поздних сроках относительно безопасно.

* На 2002 г. не зарегистрирован для применения в России. В США лабеталол приобретает все большую популярность как у акушеров, так и у кардиологов, в частности парентеральная форма - для купирования гипертонических кризов..

Блокаторы кальциевых каналов (БКК): нифедипин продленного действия (nifedipine LA) в дозе 30-60 мг/сут на 1 прием.

Нифедипин, который является наиболее изученным БКК, применяемым при беременности, считается достаточно безопасным и эффективным, поэтому может быть с успехом использован, особенно в тех случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой или b -адреноблокатором, либо имеются противопоказания к названным препаратам.

Применение нифедипина показано в ситуации фульминантной ПЭ. Рекомендуется назначение per os, поскольку сублингвальные формы могут вызывать резкое неконтролируемое падение АД, которое безусловно отрицательно сказывается на плацентарном кровотоке, а также, что даже более опасно, может ухудшать материнский мозговой кровоток, приводя к нежелательным неврологическим осложнениям.

Кетансерин* (ketanserin)

Кетансерин является антагонистом S2-серотониновых рецепторов. В последнее время появляются сообщения о его применении у беременных. Несмотря на относительную безопасность этого препарата, имеющихся данных пока недостаточно для того, чтобы рекомендовать его широкое использование у данной категории пациентов.

*На 2002 г. не зарегистрирован для применения в России.

17. Применение каких антигипертензивных препаратов нежелательно у беременных?

Тиазидные диуретики

От исследования диуретиков при ПЭ отказались по нескольким причинам. Во-первых, при ПЭ объем циркулирующей крови снижается, поэтому применение мочегонных средств может ухудшить состояние пациентки. Во-вторых, дегидратация может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока, а следовательно, отрицательно сказаться на кровоснабжении плода. И, в-третьих, при использовании препаратов этого класса возможно развитие электролитных нарушений, а также происходит повышение уровня мочевой кислоты крови,

что делает невозможным использование этих препаратов для определения тяжести ПЭ.

Клонидин (clonidine)

Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или b -адреноблокаторов, в то время как в исследованиях, занимавшихся изучением свойств этого препарата, был обнаружен рост расстройств сна у детей, чьи матери принимали клонидин. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию.

Гидралазин (hydralazine)

Длительный прием гидралазина сопряжен с развитием волчаночно-подобного синдрома. Кроме того, известно, что этот вазодилататор может провоцировать рефлекторную тахикардию, аритмии, гипотонию. Неясно влияние гидралазина на маточно-плацентарный кровоток. При резком снижении АД возможно ухудшение кровоснабжения плода. Многие исследователи и центры отказались от применения гидралазина в пользу лабеталола и нифедипина, хотя достоверных данных о преимуществах последних двух препаратов не получено.

18. Могут ли быть рекомендованы для применения у беременных с гипертонией, особенно пациенток с поражением почек, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, имеющие выраженный нефропротективный эффект?

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II

При нормально протекающей беременности имеет место стимуляция работы ренин-ангиотензиновой системы, в то время как при ПЭ, когда уровень ангиотензина II (А II) относительно снижен, происходит гиперстимуляция AT1-рецепторов посредством агонистически действующих аутоантител к ним. Поэтому использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов АII (АРА II) представлялось бы привлекательным, особенно у такой категории больных, как диабетики. К сожалению, применение ИАПФ сопровождалось увеличением смертности плода среди подопытных животных, а также ассоциировалось со специфической эмбриопатией у людей. Опубликованы сведения о развитии костных дисплазий, в частности, нарушении оссификации свода черепа и укорочении конечностей; маловодий (как результате олигурии плода); дизгенезии почек, приводящей к смерти плода или новорожденного от почечной недостаточности и анурии; замедлении внутриутробного роста.

Принимая во внимание тот факт, что ИАПФ проникают в молоко матери, их применение не может быть рекомендовано и в период лактации.

АРА П в эксперименте на крысах также приводили к смерти плода и новорожденных от почечной недостаточности, что требует отказаться от их использования при беременности.

19. Произошли ли за последние годы какие-либо серьезные изменения в воззрениях на антигипертензивную терапию у беременных?

Прежде всего надо отметить, что за последние годы не произошло никаких прорывов, не окончилось ни одно хорошо спланированное исследование, которое могло бы внести ясность в вопрос о применении различных антигипертензивных препаратов у беременных. Известные трудности обусловлены тем фактом, что гипотензивные препараты, показанные как предупреждающие развитие тяжелой гипертонии у матери, зачастую тем или иным образом могут повлиять на перинатальные исходы: перинатальную летальность, преждевременное родоразрешение, рост плода. За исключением двух рандомизированных контролируемых исследований с использованием метилдопы частота перинатальной летальности не изменялась при применении антигипертензивных средств. Исследования с использованием b -адреноблокаторов, нифедипина и клонидина оказались недостаточно велики по объему, чтобы говорить об их эффектах на перинатальные исходы даже после того, как они были объединены в метаанализы. Ни в отношении ни одного из препаратов не доказана эффективность предупреждения ПЭ с протеинурией, за исключением недавно завершившегося контролированного использования с применением кетансерина.

20. Каковы особенности ведения родов у беременных с преэклампсией?

При условии успешного ведения женщины с ПЭ становится возможной подготовка и ведение родов естественным путем. Перед началом родов осуществляется дозревание шейки матки с помощью простагландинсодержащего вагинального геля.

В случаях, когда АД хорошо контролируется, а шейка матки подготовлена, становится возможным индуцирование родовой деятельности. У пациенток с фульминантной ПЭ приемлемо только оперативное родоразрешение, которое позволяет значительно снизить как метеринскую, так и детскую заболеваемость и смертность.

Во время родов следует тщательно наблюдать за состоянием как роженицы, так и плода, корректируя возможные нарушения, в первую очередь, повышение АД. В случае безуспешности терапевтических мероприятий может возникнуть необходимость прибегнуть к оперативному родоразрешению.

Перед операцией кесарева сечения также следует добиться максимального контроля АД. Эпидуральная анестезия предпочтительнее эндотрахеальной, так как последняя зачастую сопровождается нежелательным подъемом АД, в некоторых случаях - вазодилатацией (и следовательно, увеличением объема кровопотери при кровотечении), а также риском трансплацентарной анестезии плода.

21. Какие меры следует предпринять при развитии гипертонического криза у беременной женщины?

Тактика ведения таких пациенток зависит от нескольких факторов, таких как тип гипертонии, уровень АД и наличие осложнений, но основным является срок гестации.

Резкое повышение АД у беременных с ПЭ обычно связано с так называемым фульминантным ее течением. Такие пациентки должны вестись в условиях отделения интенсивной терапии бригадой опытных акушеров и анестезиологов.

Методом выбора в лечении фульминантной ПЭ является родоразрешение посредством кесарева сечения, поскольку большинство таких случаев развивается в поздние сроки беременности. Для коррекции АД может быть использован лабеталол в дозе 100 мг х 3 раза/сут per os или 50 мг в/в и гидралазин в дозе 5-10 мг в/в болюсно или инфузией под контролем АД (табл 9). Возможно комбинированное применение этих препаратов, которое позволяет избежать рефлекторной тахикардии (симпатическая активация) при использовании гидралазина как монотерапии.

Таблица 9. Препараты для немедленного снижения артериального давления у беременных

Препарат Доза и путь введения Комментарии Нифедипин 5-10 мг per os, при необходимости - повторить через 30 мин, затем 10-20 мг каждые 2-6 ч Синергизм с сульфатом магния, предполагается токолитическое действие Лабеталол 20 мг в/в, затем 20-80 мг каждые 20-30 мин, до максимальной дозы 300 мг; или постоянная инфузия 1-2 мг/мин Опыт применения у беременных меньше, чем для гидралазина; вероятен меньший риск развития тахикардии и аритмий, чем при использовании других вазодилататоров Гидралазин 5 мг в/в или в/м, затем 5-10 мг каждые 20-40 мин; или постоянная инфузия 0,5-1 0,0 мг/ч длительный опыт применения, свидетельствующий об эффективности, и в то же время наличии таких нежелательных явлений, как тахикардия, покраснение, риск гипотонии Нитропруссид натрия Постоянная инфузия 0,5-10,0 мкг/кг/мин Относительно противопоказан при беременности из-за возможной цианидной интоксикации, препарат резерва

При развитии судорожного синдрома препаратом выбора является сульфат магния. Однако в 5-20% случаев ни один препарат не может предупредить или купировать развившиеся судороги. Сульфат магния используется как внутривенно, так и внутримышечно. Оба режима одинаково эффективны. Преимущество последнего состоит в простоте, внутривенное введение обеспечивает более высокую концентрацию препарата в крови. В рамках обоих режимов используют медленный болюс (5 г в течение 20 мин). При быстром введении препарата могут развиться нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. Режимы инфузии магнезии продолжают изучаться, предложено назначение 1 г/ч или 4 г внутримышечно каждые 4 ч. Оба режима не требуют мониторирования концентрации магния.

Применение магнезии показано в качестве вторичной профилактики судорожных припадков. В то же время пока нет доказательств, что сульфат магния может быть эффективно использован для лечения тяжелой ПЭ. Ответ на этот вопрос призвано дать исследование MAGPIE, в котором пациентки с ПЭ рандомизируются для получения либо плацебо, либо сульфата магния.

Крайне важен адекватный контроль жидкостного режима, поскольку одной из основных причин смертности пациенток с ПЭ является респираторный дистресс-синдром взрослых как результат ятрогенной перегрузки жидкостью с исходом в отек легких.

22. В чем заключается тактика наблюдения за женщиной после выписки из стационара?

Все женщины, страдавшие АГ в течение беременности, нуждаются в наблюдении в течение 6 нед после родов. По мере снижения АД производится уменьшение дозы и отмена гипотензивных препаратов. При сохраняющемся повышении АД необходимо тщательное обследование для определения генеза АГ. При назначении лечения необходимо помнить о роли нефармакологических мер по снижению АД. Кроме того, контроль состояния больной в послеродовом периоде направлен на предотвращение или лечение тромбоэмболических и инфекционных осложнений, послеродовой депрессии.

Список литературы

1. Hypertension in pregnancy. D. Churchill, D. G. Beevers. BMJ Books. 2001.
2. Dekker G., Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209-215.
3. Roberts]. M., Cooper D. W. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 53-56.
4. Higgins J. R., de Swiet M. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001; 357:131-135.
5. Bellomo G., Narducci P. L, Rondoni E, et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA 1999; 282:1447-1452.
6. Umans J. G., Lindheimer M. D. Antihypertensive therapy in pregnancy. Current Hypertension Reports 2001, 3:392-399.
7. Duley L. The MAGPIE trial: magnesium sulphate versus placebo for women with pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (Suppl 17): 40.
8. Levine R. J., Hauth J. C, Curet L. В., et al. Trial of calcium to prevent pre-eclampsia. N Engl J Med 1997; 337:69-75.
9. Dalby-Salvig J., Olsen S. E, Secher N., J. Effects of fish oil supplementation in late pregnancy on blood pressure: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 529-533.