Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Медикаментозное лечение первичной и вторичной АГ

Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты 5 основных групп:

• диуретики;
• b-адреноблокаторы;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• блокаторы кальциевых каналов;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия с 24-часовым контролем АД.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, на применение медикаментозных препаратов.

Диуретики

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени.

В качестве гипотензивных средств могут применяться тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, которые считаются эффективными и наиболее дешевыми гипотензивными препаратами и могут быть использованы как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Петлевые диуретики применяются только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности.

Основные побочные эффекты:

• гипокалиемия,
• гиперурикемия,
• гиперлипидемия,
• гипергликемия,
• нарушение потенции у юношей,
• ортостатическая гипотония.

Особые показания:

• ожирение,
• сахарный диабет,
• гипертрофия миокарда левого желудочка,
• систолическая АГ.

Используемые препараты:
Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг)

Режим дозирования:
дети: 1-3 мг/кг/сутки перорально за 2 приема;
подростки: 12,5 -25 мг в сутки (перорально).

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения. Низкие дозы препарата (6,25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов.

Индапамид ретард (таблетки по 1,5 мг)
Режим дозирования:
подростки: 1,5 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Особые замечания: контроль уровня калия в крови, контроль ЭКГ каждые 8 недель лечения.

b-адреноблокаторы

Ранее считалось, что b-блокаторы наряду с диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков.

В настоящее время в связи с уточнением многих побочных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено.

Основные побочные эффекты:

• брадикардия, атриовентрикулярная блокада,
• депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость,
• бронхоспастические реакции,
• гипергликемия,
• гиперлипидемия,
• мышечная слабость,
• нарушение потенции у юношей.

Противопоказания:

• обструктивные заболевания легких,
• нарушения проводимости,
• депрессия,
• гиперлипидемия,
• сахарный диабет,
• АГ у спортсменов,
• АГ у физически активных пациентов,
• АГ у сексуально активных юношей.

Особые показания:

• гиперкинетический тип кровообращения,
• тахиаритмии,
• гиперсимпатикотония.

Используемые препараты:
Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг)
Режим дозирования:
новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки);
дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг)
Режим дозирования:
подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг)
Режим дозирования:
дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема;
подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. Имеются данные о том, что наибольшая эффективность ингибиторов АПФ наблюдается при лечении детей младшего возраста. Из-за тератогенного эффекта ингибиторы АПФ следует применять с большой осторожностью у сексуально активных девочек-подростков.

Основные побочные эффекты:

• "гипотензия первой дозы";
• гиперкалиемия;
• сухой кашель;
• азотемия (редко);
• отек Квинке (редко).

Противопоказания:

• беременность;
• гиперкалиемия;
• стеноз почечных артерий.

Особые показания:

• систолодиастолическая гипертензия;
• сахарный диабет.

Используемые препараты:
Каптоприл (таблетки по 25 мг)
Режим дозирования:
новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки);
дети: 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки);
подростки: 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

Эналаприл (таблетки по 5, 10 и 20 мг)
Режим дозирования:
новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1 -3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки);
дети: 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки);
подростки: 5-40 мг в сутки перорально за 1-2 приема.

Фозиноприл (таблетки по 10 и 20 мг)
Режим дозирования:
подростки: 5-20 мг в сутки за 1 прием.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения.

Блокаторы кальциевых каналов

В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные препараты, производные дигидроперидина.

Основные побочные эффекты:

• головокружение,
• гиперемия лица,
• периферические отеки,
• желудочно-кишечные расстройства.

Противопоказания:

• беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания:

• систолическая АГ,
• необходимость сочетания с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Используемые препараты:
Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг)
Режим дозирования:
дети: 0,3 мг/кг/сутки за 1 прием;
подростки: 5-10 мг 1 раз в сутки.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса. Возможно возникновение отеков нижних конечностей.

Нифедипин ретард (таблетки по 20 мг)
Режим дозирования:
подростки: 20 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II представляют собой новый класс гипотензивных препаратов, место которых в лечении АГ еще до конца не определено. Они могут служить альтернативой для пациентов, у которых было прекращено лечение ингибиторами АПФ из-за кашля.

Основные побочные эффекты:

• головокружение,
• головная боль,
• слабость,
• периферические отеки.

Противопоказания:

• гиперчувствительность,
• гиперкалиемия,
• дегидратация,
• беременность,
• кормление грудью.

Используемые препараты:
Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг)
Режим дозирования:
подростки: 25-50 мг/сутки за 1 прием.

Возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки.

Особые замечания: больным с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки (повышен риск нарушения функции почек), при умеренном и тяжелом нарушении функции почек, застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматических АГ зависит от природы АГ, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений:

• при первичном и вторичном альдостеронизме (повышение индекса Na/K) -калийсберегающие диуретики (верошпирон);
• при ренальных и сосудистых симптоматических АГ - ингибиторы АПФ;
• при феохромоцитоме - селективные a-адреноблокаторы;
• при АКТГ - зависимом первичном гиперальдостеронизме - дексаметазон;
• при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект может быть достигнут применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:

• первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);
• второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Для купирования гипертонического криза необходимо:

• создание максимально спокойной обстановки;
• применение гипотензивных препаратов;
• седативная терапия.

Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов:

• прямые вазодилататоры;
• a-адреноблокаторы;
• b-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики

Вазодилататоры

Гидралазин - вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия - артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5 -1 мкг/кг/минуту с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболического ацидоза.

a-адреноблокаторы и b-адреноблокаторы

Празозин - селективный a1-адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 часа). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дизрегуляция. В связи с чем, после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.

Фентоламин - неселективный a-адреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических a1-адренорецепторов, так a2-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой a2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

Атенолол и эсмолол - b-адреноблокаторы. Целью применения b-адреноблокаторов при гипертоническом кризе является устранение избыточных симпатикотонических влияний.

Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным b1-адреноблокаторам.

Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривенные инфузии эсмолола.

Эсмолол является селективным b1-адреноблокатором ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотензивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПСС). При внутривенном введении эффект наступает через 5 минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24 - 48 часов. Побочное действие: гипотензия. брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин является эффективным препаратом для купирования гипертонических кризов. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/ кг. Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте.

Верапамил способствует снижению давления за счет снижения ОПСС, артериолярной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности - внутривенное медленное введение из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

Диуретики

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг.

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза).

Седуксен (реланиум) применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл.

Принципы диспансерного наблюдения

Диспансеризация - это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ.

Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:

1. постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ;
2. периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;
3. проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
4. проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ и ГБ с учетом их пола и возраста.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент должен быть включен во II группу здоровья.

При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) или ГБ ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 месяца. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ГБ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом (при АГ - 1 раз в 6 месяцев, при ГБ - 1 раз в 3 месяца). По показаниям ребенок или подросток может быть проконсультирован нефрологом, окулистом и невропатологом. Обязательные исследования (см. раздел "Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальных гипертензий") проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные - по показаниям (см. табл. 4 и 5).

Страницы: 1 2 3 4 5