Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии

1. Специальные обследования для выявления вторичной АГ

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В таблице 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

Таблица 1. Диагностика вторичной АГ

Форма АГ Основные методы диагностики Почечные   Реноваскулярная АГ Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен Гломерулонефрит Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки Хронический пиелонефрит Инфузионная урография Посевы мочи Эндокринные   Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ Синдром или болезнь Кушинга Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметаоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинциграфия, МРТ) Гемодинамические АГ   Коарктация аорты Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография Недостаточность аортальных клапанов ЭХОКГ Синдром нарушения дыхания во сне Полисомнография

Классификация АГ

1. Определение степени АГ

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в таблице 2. Термину "степень" предпочтительнее термина "стадия" поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени.

Таблица 2. Определение и классификация уровней АД

Категория АДс (мм рт. ст.) АДд (мм. рт. ст.) Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130-139 85-89 АГ 1 степени 140-159 90-99 АГ 2 степени 160-179 100-109 АГ 3 степени і180 і110 Изолированная систолическая гипертензия і140 <90

Если значение АДс или АДд попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.

Степень АГ устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.

2. Определение группы риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс "органов-мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Решение о характере ведении пациента с АГследует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патологии "органов-мишеней", сердечно-сосудистых и почечных поражений. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений,

экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 3, 4). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, о риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.

Таблица 3. Критерии стратификации риска

Факторы риска Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993) Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993) Основные Мужчины>55 лет Женщины> 65 лет Курение Холестерин>6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет) Сахарный диабет Дополнительные* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: Снижение ХС-ЛВП Повышение ХС-ЛНП Микроальбуминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Социально-экономическая группа риска Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки Церебро-васкулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2 мг/дл Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва

^*Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увели чивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

Таблица 4. Распределение АГ по степени риска

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.) Факторы риска и анамнез Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99 Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109 Степень 3 (тяжелая АГ) АДс і180 или АДд і110 I. Нет ФР, ПОМ, АКС НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК II.Есть 1-2 фактора СРЕДНИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ,и/или СД, нет АКС ВЫСОКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК IV. Есть АКС, ПОМ +-, ФР+- ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

ФР -факторы риска
ПОМ- поражение органов-мишеней
АКС -ассоциированные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
Низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше

3. Определение стадии ГБ

В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни, (ВОЗ, 1993).

Гипертоническая болезнь 1 стадии.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны "органов-мишеней" (см. таблицу 3).

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (см. таблицу 3).

Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ у лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ следует указать степень повышения АД, а также стадии заболевания и степени риска. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов-мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

Примеры диагностических заключений:

• Гипертоническая болезнь Степень - 3^*. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (или высокий).
• Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (или очень высокий).
• Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (или высокий).
• Гипертоническая болезнь Степень - 1^*. Стадия III ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (или очень высокий).
• Гипертоническая болезнь 1 стадия. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (или высокий).

^* степень указывается у пациентов не получающих антигипертензивную терапию.

Лечение

1. Цели терапии

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровняю риска, определяемого по таблице 4.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих АГ других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей (таблица 5. Целевые значения факторов риска).

Таблица 5. Целевые значения факторов риска

2. Общие принципы ведения больных

• Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
• Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст.
• В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6-12 мес.) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.

Алгоритм ведения больного с АГ 1-2 степени представлен на схеме.

3. Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

• снизить АД;
• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
• благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
• осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Немедикаментозные методы включают в себя:

- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);
- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Схема. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени.

Врачебная тактика у больных с АГ 1-2 степени Изменение образа жизни Оценка уровня абсолютного риска (табл.3) Очень высокий Начать лекарст- венную терапию Высокий Начать лекарст- венную терапию Средний Мониторинг АД и других факторов риска В течение 3-6 месяцев Низкий Мониторинг АД и других факторов риска В течение 6-12 месяцев     АДсі140 или Адді90 Начать лечение АДсЈ140 или АддЈ90 Продолжать мониторинг АДсі150 или АДді95 Начать лечение Адс<140 или Адд<90 (пограничная) Продолжить мониторинг

4. Принципы лекарственной терапии.

• Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
• Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата,
  чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.
• Проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
• При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающих эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
• Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

Страницы: 1 2 3