Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии

Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 году и утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов 11 октября 2001 г.

Комитет экспертов по разработке рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии

Алмазов В. А. (Санкт-Петербург)
Арутюнов Г. П. (Москва)
Барт Б. Я. (Москва)
Беленков Ю. Н. (Москва)
Белоусов Ю. Б. (Москва)
Бокарев И. Н. (Москва)
Боровков Н. Н. (Нижний Новгород)
Бритов А. Н. (Москва)
Волков В. С. (Тверь)
Волкова Э. Г. (Челябинск)
Габинский Я. Л. (Екатеринбург)
Галявич А. С. (Казань)
Гапон Л. И. (Тюмень)
Гафаров В. В. (Новосибирск)
Гринштейн Ю. И. (Красноярск)
Задионченко В. С. (Москва)
Кобалава Ж. Д. (Москва)
Калев О. Ф. (Челябинск)
Карпов Р. С. (Томск)
Кательницкая Л. И. (Ростов-на-Дону)
Кухарчук В. В. (Москва)
Лазебник Л. Б. (Москва)
Маколкин В. И. (Москва)
Мартынов А. И. (Москва)
Минаков Э. В. (Воронеж)
Моисеев В. С. (Москва)
Мухин Н. А. (Москва)
Небиеридзе Д. В. (Москва)
Недогода С. В. (Волгоград)
Никитин Ю. П. (Новосибирск)
Оганов Р. Г. (Москва)
Ольбинская Л. И. (Москва)
Орлов В. А. (Москва)
Ощепкова Е. В. (Москва)
Поздняков Ю. М. (Жуковский)
Постнов Ю. В. (Москва)
Сидоренко Б. А. (Москва)
Симоненко В. Б. (Москва)
Туев А. В. (Пермь)
Фомина И. Г. (Москва)
Хирманов В. Н. (Санкт-Петербург)
Чазова И. Е. (Москва)
Шальнова С. А. (Москва)
Шестакова М. В. (Москва)
Шляхто Е. В. (Санкт-Петербург)
Якушин С. С. (Рязань)

Глубокоуважаемые коллеги!

Разработка и внедрение стандартов диагностики и лечения различных кардиологических заболеваний сегодня является чрезвычайно актуальной задачей для здравоохранения Российской Федерации. В связи с особой значимостью проблемы артериальной гипертонии не только в медицинском, но и в социально-экономическом плане, одной из своих первоочередных задач Всероссийское научное общество кардиологов видело создание практических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению данного заболевания. Представленные рекомендации - результат длительной совместной работы экспертов из всех регионов России. Данные рекомендации, будучи основанными, главным образом, на международных стандартах, отражают в первую очередь актуальные вопросы классификации артериальной гипертонии и формулировки диагноза, а также алгоритмы врачебной тактики. Рекомендации представляют собой краткое и максимально четкое изложение современных подходов к диагностике и лечению артериальной гипертонии и предназначены, прежде всего для использования в практическом здравоохранении. Всероссийское научное общество кардиологов надеется, что внедрение настоящих рекомендаций позволит радикально изменить к лучшему состояние проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии в России.

Президент Всероссийского научного общества кардиологов,
Академик РАМН
Р. Г. Оганов

Введение

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония [гипертензия] (АГ) (термины гипертония и гипертензия являются синонимами и означают повышение давления) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин.

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению АГ (рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 года). Внедрение подобных руководств в повседневную клиническую практику приведет к стандартизации диагностики и лечения данной патологии с использованием имеющегося мирового опыта.

Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами ВНОК на основе международных стандартов и Доклада экспертов ВНОК по артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000) с учетом национальных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов. Они предназначены для практических врачей, занимающихся ведением пациентов с гипертонической болезнью. Настоящие рекомендации содержат разделы по современной диагностики и классификации АГ, включая правила измерения АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания. В рекомендациях представлена информация о стратификации риска больных в зависимости от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы врачебной тактики с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению более тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний.

Использование настоящих рекомендаций в клинической практике будет способствовать широкому внедрению международных стандартов диагностики и лечения больных с АГ, что в конечном итоге приведет к улучшению качества контроля АГ и уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Определение

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония) ". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Диагностика

Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

- определение стабильности повышения АД и его степени;
- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
- выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска ;
- определение наличия поражений "органов-мишеней" и оценку их тяжести.

Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд - 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию.

Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД.

Правила измерения артериального давления

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

1. Положение больного
   • Сидя в удобной позе; рука на столе
   • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
   • Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
   • Не курить 30 минут.
   • Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
   • Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
3. Оснащение
   • Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
   • Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
4. Кратность измерения
   • Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
   • Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели.
5. Собственно измерение
   • Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
   • АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
   • Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт.ст. в секунду.
   • Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
   • Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
   • Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
   • При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках.
   • В дальнейшем измерения делаются на той руке,
     где АД выше.
   • У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.
   • Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

Измерение АД на дому

Величины нормального уровня АД и критерии диагностики и классификации АД разработаны на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Так, уровню АД, измеренному на приеме у врача в 140/90 мм рт.ст., нередко соответствует средний уровень 125/80 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать данные, полученные с использованием имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на предплечье и на палацах кисти в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

Суточное амбулаторное мониторирование АД

Суточное амбулаторное мониторирование АД (СМ АД) обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМ АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Ситуациями, в которых выполнение CM АД следует считать целесообразным, являются:

- необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
- подозрение на "гипертонию белого халата"" у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
- симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
- артериальная гипертония, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

Обладая безусловной информативностью, метод CМ АД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.

После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, стадия заболевания и степень риска.

Обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя выявление основных. Оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений, и рутинные методы диагностики вторичных АГ, указанных в п. 3.

1. Сбор анамнеза

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза,

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;
- данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;
- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);
- у женщин - гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

2. Объективное исследование

• измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
• выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований;

3. Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ крови и мочи.
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

4. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"

Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.

• УЗ исследование почек и периферических сосудов.
• Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.
• Липидный спектр и триглицериды.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов-мишеней", выявление дополнительных факторов риска.