Гипотензивные средства и артериальная гипертензия. Индивидуальный выбор наиболее эффективного препарата

А.С. Исаева
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Medicus Amicus 2002, #5

Целью терапии артериальной гипертензии (АГ) является повышение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Всемирной организацией здравоохранения и Международным обществом гипертензии в 1999 году для этого рекомендованы 5 групп лекарственных препаратов, которые получили название средств первой линии. Препараты разных групп при одинаковом в эквивалентных дозах гипотензивном эффекте имеют разные абсолютные и относительные показания и противопоказания применения (табл.) [5].

При большом выборе и четких рекомендациях назначения препаратов даже первой линии (табл.) проблема эффективности терапии АГ, особенно в том, что касается достижения целевых уровней АД, не снимается. По данным отчета объединенного Национального комитета по профилактике, выявлению, изучению и лечению высокого АД (JNCVI) [2], только у 27% пациентов удается достичь его адекватного контроля и, например, в Северной Америке, Европе и Австралии [3] количество пациентов с неадекватным контролем колеблется от 50 до 75%.
Частично задача достижения целевых уровней АД решается с использованием трех различных способов: 1) повышение дозы препарата, с которым, однако, связано увеличение числа побочных эффектов, 2) назначение комбинированной терапии, что имеет определенную "финансовую нагрузку" для пациента и зачастую усложняет схему терапии (увеличение числа таблеток и кратности их приема), 3) более строгий контроль за соблюдением назначений врача, что требует дополнительных затрат времени.
Одним из возможных путей повышения эффективности терапии АГ является подбор гипотензивного средства по реакциям нейрогуморальной регуляции (НГР) на него в острой фармакологической пробе. Подход позволяет учитывать гетерогенность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития АГ у пациента. Он привлекателен еще и тем, что в подборе лекарственного препарата учитываются реакции НГР, являющиеся одновременно одним из механизмов развития АГ и действия гипотензивных средств.

Оценка реакций НГР у пациента с АГ на гипотензивный препарат в острой фармакологической пробе может быть осуществлена множеством методов.

Наиболее простым является определение артериального давления (АД) и числа сердечных сокращений (ЧСС) при проведении пробы в базальных условиях, при физической нагрузке и с использованием функциональных тестов [4]. Наиболее широко распространенными тестами для определения активности отдельных звеньев НГР являются проба Вальсальвы, проба с массажем каротидного синуса и глубоким дыханием. Данные тесты позволяют оценить реакцию АД и ЧСС в условиях активации парасимпатической системы. В пользу возможной эффективности гипотензивного препарата будут свидетельствовать понижение АД и ЧСС не только в базальных условиях, но и при физической нагрузке, а также усиление ответа парасимпатической системы на функциональные тесты.

Наиболее точно оценить реакции НГР и подобрать эффективный для пациента гипотензивный препарат можно на сегодня с использованием технологии спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Технология основана на представлениях, в соответствии с которыми сердечный ритм находится под контролем НГР и его поцикловые (от одного цикла к другому) изменения отражают состояние НГР. В технологии с общей мощностью спектра ВСР (площадь под кривой спектра ВСР) ассоциируется общая мощность НГР, а с мощностями трех ее составляющих, выделенных на рисунках 1 и 2 тремя цветами, - мощности звеньев НГР. Мощность зеленой составляющей (площадь под нею) соответствует мощности гуморального, коричневой - симпатического и желтой - парасимпатического звена НГР. Условием индивидуально более высокого стабильного гипотензивного действия препарата является повышение общей мощности НГР в острой фармакологической пробе [1]. Пример на рис. 1 демонстрирует позитивную реакцию (увеличение) мощности НГР с гипотензивным препаратом в острой фармакологической пробе и спустя 1 месяц после лечения, а пример на рис. 2, соответственно, отрицательную. Если реакция на препарат положительная, следует ожидать более сильного его положительного влияния на изменения артериального давления и качество жизни пациента. Индивидуальный подбор гипотензивных препаратов повышает эффективность терапии АГ.

Лучшим способом подбора является спектральный анализ ВСР, однако в простейшем случае можно ориентироваться на результаты определении АД и ЧСС в острой фармакологической пробе, обязательно в базальных условиях и при физической нагрузке, или других функциональных пробах.

Литература
1. Яблучанский Н.И., Исаева А.С. Нейрогуморальная регуляция и влияние на качество жизни медикаментозной терапии артериальной гипертензии.//IX Российский национальный конгресс:"Человек и лекарство" (2002).
2. Jane E. O'rorke, W. S. Richardoson. What to do if blood pressure difficult to control.//BMJ, 322 (2001).
3. Materson BJ, Single drug therapy in man. A comparison of six antihypertensive placebo controlled studies// N Engl J Med, 328 (1993).
4. Owens PE, Lyons S, O'Brien E. Can heart rate predict blood pressure response to anti-hypertensive drug therapy?// J Hum Hypertens, 12(4) (1998).
5. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension//J. Hypertension, 11 (1999).