Артериальная гипертензия у пожилых

Ковалева О.Н.
Харьковский государственный медицинский университет

Medicus Amicus 2002, #6

Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. Согласно статистическим прогнозам, на планете к 2035 году каждый четвертый человек будет в возрасте 65 лет и старше. Люди пожилого возраста в Украине составляют около 20 % населения.
Старение характеризуется постепенным развитием функциональных и структурных изменений многих органов, что также сочетается со снижением приспособительных механизмов регуляции. В сердечно-сосудистой системе происходит возрастная перестройка архитектоники миокарда и сосудистой стенки, что создает условия для формирования патологических состояний.
Микроскопически в миокарде отмечается увеличение количества жира, уменьшение эластических волокон, повышение жесткости и количества коллагена. Наряду со снижением численности миоцитов за счет их некроза и апоптоза происходит увеличение размеров сохранившихся кардиомиоцитов. Важную роль в их гипертрофии играет нарушение системы мембранного транспорта в кальциевых насосах, а также рецептор- и потенциалзависимых кальциевых каналов. Макроскопически наблюдается утолщение миокарда левого желудочка с увеличением объема его полости, уплотнение клапанов сердца. Наряду с анатомическими изменениями нарушается системная гемодинамика: снижается сократительная способность миокарда, диастолическое наполнение левого желудочка, повышается общее периферическое сопротивление. В результате уменьшения чувствительности бета-адренорецепторов кардиомиоцитов адренергические стимулы не приводят к увеличению ударного объема и частоты сердечных сокращений.

Значительную трансформацию при старении претерпевают сосуды. С одной стороны, в их стенке активизируется эластаза, обеспечивая фрагментацию эластина и уменьшение эластических волокон в их средней оболочке, с другой - усиливается продукция коллагена гладкомышечными клетками, появляются локальные фиброзно-мышечные утолщения, особенно в участках турбулентного движения крови. Существенный вклад в перестройку сосудов вносят изменения эндотелия, что было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях с влиянием на них веществ прессорной природы. Возрастное уменьшение продукции биологически активных веществ с вазодилятирующим эффектом и повышенный ответ сосудистой стенки на прессорные агенты в результате метаболического стресса и гибели клеток создают основу для формирования спазма, повышения артериального давления, увеличения проницаемости сосудов для белков, липопротеинов, чрезмерного продуцирования аниона супероксида и медиаторов воспаления.

Структурные изменения сердца и сосудов, нейрогуморальные нарушения, эндотелиальная дисфункция представляют плацдарм для развития заболеваний у лиц пожилого возраста. Спутниками стареющего организма наиболее часто выступают артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии (1999) диагноз АГ правомочен в том случае, если уровень систолического артериального давления (САД) равен 140 мм рт.ст. и более, а уровень диастолического (ДАД) - 90 мм рт.ст. и более. Повышение артериального давления (АД) является главным признаком АГ.
С возрастом происходит повышение АД, причем если систолическое увеличивается до 70- или 80-летнего возраста, то диастолическое до 50 или 60 лет. В более позднем возрасте ДАД либо остается без изменений, либо даже снижается. В связи с этим выделяется особая форма АГ у пожилых, которая получила название изолированной систолической артериальной гипертензии. Она характеризуется уровнем САД 140 мм рт.ст. и ДАД - < 90 мм рт.ст. Повышение АД в любом возрасте, особенно у пожилых и старых людей, является одним из наиболее важных факторов риска развития поражения органов-мишеней - сердца, головного мозга, коронарных сосудов, почек и органа зрения. У большинства больных с АГ появляются осложнения в виде кардиомегалии, нарушений мозгового кровообращения, почечной недостаточности. По данным Фремингемского исследования, проводимого в США на протяжении многих лет, общая смертность увеличивается в 2 раза, а кардиоваскулярная - примерно в 3 раза при АД, превышающем 160/95 мм рт.ст. Установлено, что 73 % мужчин и 81 % женщин, которые умерли за время наблюдения, были гипертониками. Артериальная гипертензия повышает кардиоваскулярную смертность в 4 раза для мужчин и в 2 раза для женщин в возрасте от 65 до 74 лет. С повышением возраста растет смертность от инфаркта миокарда: 38 % в возрастной группе 60-69 лет, 43 % - 70-79 лет, 58 % - 80-89 лет. Частота сердечной недостаточности у лиц старшего возраста составляет 10 %, причем треть случаев составляют больные с АГ.

Артериальная гипертензия - важный фактор развития мозговых инсультов. В возрасте 70 лет опасность развития цереброваскулярных заболеваний втрое больше при САД 160 мм рт.ст., чем при САД - 140 мм рт.ст. АГ у пожилых "ответственна" за 42 % инсультов у мужчин и 70 % - у женщин. Изолированная систолическая АГ, как и классическая систоло-диастолическая, значительно повышает риск острых коронарных и мозговых осложнений. Повышение систолического АД до 185 мм рт.ст. у 70-летних сопряжено с увеличением кардиоваскулярной смертности в 1,8 раза у мужчин и в 4,7 - у женщин. В исследовании, проведенном на европейской популяции пожилых лиц с АГ, установлено, что рост САД на 1 мм рт.

ст. увеличивает сердечно-сосудистую смертность на 1,4 %. По данным Фремингемского исследования на протяжении 20 лет, среди мужчин 55-74 лет с изолированной систолической АГ смертность была в 2 раза выше, чем среди мужчин нормотоников аналогичного возраста. В многоцентровом исследовании на американской популяции пожилых лиц с систолической АГ выявлено пятикратное увеличение частоты инсультов в возрасте от 70 до 79 лет по сравнению с возрастной группой 60-69 лет. Адекватная коррекция повышенного АД благоприятно изменяет течение АГ, способствует уменьшению осложнений и сохранению трудоспособности больных. Терапия АГ изменяет эпидемиологическую ситуацию по показателям смертности и возникновению осложнений. В ходе популяционных исследований установлено, что регулярное лечение АГ позволяет через 4-5 лет после его начала добиться снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15-20 %. Прогрессирование АГ наблюдается в 10-12 раз реже среди регулярно леченных больных, чем среди нелеченных. По данным проведенных в последние годы проспективных исследований, убедительно доказано, что понижение диастолического АД, которое превышало 105 мм рт.ст., сопровождалось достоверным снижением частоты развития инсультов, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. За последнее десятилетие в США отмечается стойкая тенденция снижения заболеваемости ишемической болезнью сердца. Одной из причин этого служит успешное лечение АГ, которая по достижении человеком возраста 50 лет становится значительным фактором риска атеросклероза.

Существуют определенные противоречия в трактовке вопроса о необходимости и тактике лечения АГ у пожилых. Сомнения о целесообразности коррекции повышенного АД у таких больных были отброшены после завершения и опубликования в 1991-1997 гг. результатов 4 больших проспективных рандомизированных исследований, посвященных лечению больных пожилого возраста: SHEP, STOP, MRC-E, SYST-EUR. Анализ этих исследований показал, что медикаментозная терапия АГ способствует снижению частоты инсультов, сердечной недостаточности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В группе больных с АГ в возрасте 65-74 лет антигипертензивная терапия привела к снижению частоты инсультов на 25 %, осложнений ишемической болезни сердца - на 19 %, сердечно-сосудистой смертности - на 17 % (исследование MRC-E, Великобритания). Ответ на вопрос о необходимости лечения АГ у больных пожилого возраста должен быть однозначным: безусловно необходимо назначать лекарственную терапию с целью снижения АД. Однако тактика лечения этой хрупкой популяции имеет свои особенности. Возникает много вопросов: до какого уровня следует снижать АД, какие препараты предпочтительнее, какие дополнительные эффекты мы ожидаем от терапии? Поэтому существуют определенные требования к схеме лечения. Прежде всего необходимо помнить, что цель его - не только "снижение миллиметров ртутного столба", но и протекторное действие по отношению к органам-мишеням - сердцу, головному мозгу, почкам. Препарат должен предотвращать прогрессирование как самой гипертензии, так и ассоциированной с нею патологии - атеросклероза. В связи с замедлением выведения и обезвреживания лекарств (из-за сниженной функции почек и печени) лица пожилого возраста нуждаются в меньших дозах с постепенным их титрованием для снижения вероятности развития постуральной гипотензии, особенно при назначении диуретиков и бета-адреноблокаторов. Пожилым предпочтительнее назначать антигипертензивные препараты метаболически нейтральной направленности, которые не усиливают атерогенный потенциал и не способствуют формированию инсулинорезистентности. Поэтому одно из лидирующих мест в лечении АГ у пожилых занимают антагонисты кальция. Известно, что ионы Са++ являются универсальными внутриклеточными посредниками-регуляторами мембранного транспорта, сокращения гладкомышечных клеток и состояния сосудистого тонуса. Повышение содержания клеточного кальция активирует тромбоциты, вазоконстрикцию, пролиферацию гладкомышечных клеток и высвобождение клетками эндотелия биологически активных веществ. Антагонисты кальция ингибируют трансмембранный приток внеклеточных ионов кальция в кардиомиоциты и клетки сосудов, что и определяет их вазодилятаторные свойства. Наряду с этим они уменьшают содержание в сосудистой стенке ангиотензина-II и эндотелина-I, мощных вазоконстрикторных субстанций. Кроме установленного выраженного антигипертензивного эффекта выявлены и доказаны противоишемический и антисклеротический эффекты этих препаратов. Антагонисты кальция не вызывают метаболических нарушений в организме, не влияют на уровень глюкозы, мочевой кислоты, калия.

Антагонисты кальция представляют собой гетерогенную группу препаратов. Избирательным действием на гладкую мускулатуру периферических сосудов обладают дигидропиридины: первого поколения - нифедипин, а второго - фелодипин и израдипин. В 1990 году в исследовании INTACT путем повторной коронарографии было показано, что терапия нифедипином предупреждает появление новых атеросклеротических поражений. Достоверным методом оценки степени атеросклероза сонных артерий служит измерение толщины их интимы-медии с помощью двухмерной ультрасонографии. Использование этого метода в исследовании INSIGHT позволило доказать, что у больных, получавших диуретик, наблюдалось прогрессирующее утолщение интимы-медии сонных артерий, в то время как при лечении пролонгированными формами нифедипина их толщина существенно не изменилась.

В связи с нежелательными эффектами антагонистов кальция первого и второго поколения (короткий период полувыведения, рефлекторная активация симпатической нервной системы, в некоторых случаях - нарушение атриовентрикулярной проводимости) был создан препарат третьего поколения - амлодипин. Благодаря измененной химической структуре он приобрел новые свойства - высокую биодоступность, незначительные различия между максимальной и минимальной концентрацией в плазме крови на протяжении суток, длительное действие (24-36 часов). Амлодипин оказывает пролонгированный гипотензивный эффект без развития постуральной гипотензии благодаря постепенной дилятации периферических, а также коронарных сосудов на протяжении суток. При его приеме отмечается увеличение клубочковой фильтрации и усиливается натрийурез. Доказана антиоксидантная активность амлодипина и его способность предотвращать развитие экспериментального атеросклероза. Следует отметить антиангинальный и антиишемический эффекты амлодипина, которые создают дополнительные преимущества для его выбора при лечении больных АГ пожилого возраста с сопутствующей ишемической болезнью сердца, включая стабильную и нестабильную стенокардию. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PREVENT показано, что прием амлодипина ассоциирован с меньшей госпитализацией по поводу нестабильной стенокардии и реваскуляризации. Важным его достоинством является возможность комбинирования с другими антигипертензивными препаратами.

Таким образом, при лечении больных АГ пожилого возраста необходимо учитывать все многообразие возрастных изменений, наличие сопутствующих заболеваний. Грамотное назначение препаратов с учетом показаний и противопоказаний улучшает качество жизни пациентов и существенно снижает риск фатальных кардиальных и церебральных катастроф.

Литература
1. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. - Киев: Морион. - 527 с. (2001).
2. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. - Киев: Здоровье. - 220 с. (1989).
3. Чаяло П.П. Патофизиология сосудистой стенки при артериальной гипертензии: роль гемодинамических факторов и апоптоза (возрастные особенности) // Проблемы старения и долголетия. - №3. - С. 221-233 (2002).
4. Byington R.P., Miller M.E., Herrington D. Et al. For the PREVENT Investigators Rationale, design and baseline characteristics of the Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial // An. J. Cardiol. - 80. - P. 1087-1090 (1997).
5. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. Effect of Amlodipine on the Progression of Atherosclerosis and the Occuraence of Clinical Events // Circulation. - 102. - P. 1503-1510 (2000).
6. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the eldery: meta-analysis of outcome trials // The Lancet. - Vol. 355. - P. 865-872 (2000).