Педиатрическая регионарная анестезия:рациональные подходы и практические аспекты

Определение объёма раствора местного анестетика. Верхний уровень каудальной блокады принципиально определяется объёмом вводимого раствора. В нашей практике мы используем удобный и быстрый расчёт по формуле Armitage: объём раствора 0,3 мл/кг создаёт блокаду сакральных сегментов; объём 0,5 мл/кг блокирует люмбо-сакральные сегменты (до L1-L3); объём 0,75 мл/кг блокирует сегменты до уровня T11-T10 и объём 1 мл/кг создаёт верхний уровень сегментарной блокады между T10 и T6-T5 кожными дерматомами. Объём превышающий 20 мл для каудальной анестезии не используют (логично применить более высокие доступы к эпидуральному пространству). Выбрав объём и концентрацию раствора, необходимо сравнить дозу препарата с максимально допустимой (22). 

Положение больного. У ребёнка в условиях общей анестезии пункцию каудального эпидурального пространства выполняют в положении на боку с согнутыми ногами. Ассистент контролирует проходимость дыхательных путей, если пациент не интубирован. 

Анатомические ориентиры. Пальпируется кожная проекция hiatus sacralis. На практике необходимо пальпировать три принципиальные ориентира: линию проецирующуюся на сакральные спинальные отростки, основание кобчика (крестцово-кобчиковое сочленение) и рожки крестцовой кости. Причём два последних ориентира являются очень важными, так как у части больных сращение остистых отростков крестцовой кости может быть частичным (опасность в этом случае выполнить пункцию выше уровня рожков сакральной кости). Крестцово-кобчиковая мембрана закрывающая hiatus sacralis пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожков крестцовой кости (наибольшая толщина мембраны). 

Технические замечания. 

1. Соответствующее оборудование и раствор местного анестетика приготовить заранее до индукции анестезии.
2. Кожа в проекции крестца и места пункции обрабатывается антисептиком, обкладывается стерильными простынями, использование стерильных перчаток строго обязательно. Техника пункции очень простая: указательной палец левой руки пальпирует hiatus sacralis, другой рукой берётся игла за павильон (как писчее перо), срез её направлен в бок. Игла вводится по средней линии через кресцово-кобчиковую мембрану на уровне рожков кресцовой кости с использованием указанных выше ориентиров. 
3. Игла вводится вначале практически под прямым углом к поверхности кожи (75-90 градусов). После ощущения потери сопротивления павильон иглы приближают к поверхности кожи и игла вводится под углом 20-30 градусов  на 2-3 мм (не больше) в сакральный канал, чтобы гарантировать что весь срез иглы находится в каудальном эпидуральном пространстве.
4. После введения иглы необходимо в течение 10-15 секунд внимательно осмотреть павильон иглы и убедиться в отсутствии свободного истечения крови  или церебро-спинальной жидкости (пункция сосуда или дурального мешка). При появлении крови в павильоне иглы, последняя извлекается и выполняется повторная попытка новой иглой. Затем иглу перехватывают пальцами левой руки и опираясь основанием ладони в поверхность крестца тщательно фиксируют её положение (в течение всего времени введения). Другой рукой подсоединяют шприц, выполняют первую аспирационнцю пробу и начинают введение раствора. Длительность введения должна находится в пределах 60 – 90 секунд (слишком быстрая инъекция – риск повышения внутричерепного давления, медленное введение – латерализация блока). У детей до 5-6 лет латентность местных анестетиков несколько меньше, чем у старших пациентов (например, для бупивакаина от 7-10 до 15 минут).  

Эффективность и надёжность методики. Общая частота неудач менее 3%. Высокая надёжность этого метода доказана в отношении детей раннего возраста. Процент неудач отчасти связан с трудностью локализации ориентиров (например, избыточный вес или анатомические особенности). 

Продлённая люмбальная, торакальная или каудальная анестезия/аналгезия. 

Анатомия. 

При пункции и введении торакальных и люмбальных эпидуральных катетеров следует соблюдать чрезвычайную осторожность, так как можно легко травмировать спинной мозг. Методика продлённой люмальной и торакальной анестезии должна проводиться только квалифицированным персоналом для интра- и послеоперационной аналгезии при больших торакоабдоминальных и ортопедических операциях. 

Положение. Катетеризация эпидурального пространства выполняется в положении на боку после индукции общей анестезии. 

Оборудование. Тип эпидуральной иглы. Безопасность выполнения эпидуральной инъекции у детей во  многом зависит от правильного выбора иглы. У детей рутинно используют иглы Туохи (Tuohy) и Крауфорда (Crawford). Короткий срез этих игл позволяет её кончику целиком располагаться в эпидуральном пространстве, наличие стилета предотвращает попадание инородного материала в эпидуральное пространство (клетки кожи и др.). Рекомендуется систематически использовать один тип иглы; предпочтение отдают игле Туохи. 

Длина и размеры эпидуральных игл. Оптимальная длина и диаметр эпидуральной иглы важны для придания ей определённой жёсткости, предотвращения её сгибания, лучшего ощущения связок (жёлтая связка), быстрого получения обратного рефлюкса крови или церебро-спинальной жидкости и минимальной травмы тканей. Калибр иглы связан с её длиной, которая зависит от веса, роста и среднего расстояния от кожи до эпидурального пространства. Рекомендуются следующие размеры эпидуральных игл: 

• Для новорождённых и детей младше 1 года: 22 G (калибр), длиной 30 мм 
• Для детей от 1 года до 8-10 лет: 20 G, длиной 50 мм 
• Для пациентов старше 10 лет: 18 или 19 G, длиной 90 мм. 

Однако, большинство авторов у детей до 3 лет и даже у грудных младенцев используют иглы Туохи 18 G с эпидуральным катетером 20 G; осложнений и трудностей при введении не отмечены. Использование эпидуральных катетеров со стилетом не принято из-за риска травмы тканей и морфологических особенностей эпидуральной жировой клетчатки у детей до 5-6 лет. Использование эпидуральных микрокатетеров 24 G (для игл 22 G) у новорождённых характеризуется выраженным сопротивлением введению растворов и высокой частотой перегиба катетера. Оригинально эпидуральные микрокатетеры были созданы для продлённой спинальной анестезии. 

Методические соображения. 

1. Технические аспекты выполнения продлённой каудальной блокады идентичны методики каудальной блокады методом однократной инъекции. Единственное отличие состоит в использовании иглы Туохи 18 G или 20-22 G (новорождённый и ребёнок 1 года жизни) с соответствующим эпидуральным катетером. Катетер должен вводиться на определённую заранее глубину, так чтобы кончик как располагался в середине блокируемых дерматомов для снижения количества местного анестетика необходимого для эффективной аналгезии. У детей до 3-4 лет обычный (без стилета) эпидуральный катетер можно легко ввести через hiatus sacralis в краниальном направлении до люмбального и средне-торакального уровня без риска повреждения спинного мозга (катетер вводится ниже места его окончания). Рыхлая эпидуральная жировая клетчатка и отсутствия фиброзных тяжей в этом возрасте обеспечивают лёгкое и безопасное введение катетера.
   Глубина введения катетера измеряется индивидуально от hiatus sacralis до желаемого уровня линейкой. Однако, только рентгенологический контроль даёт точную информацию о локализации кончика катетера. Использование этого доступа требует использования надёжных асептических наклеек позволяющих предотвращать бактериальную контаминацию этой области в течение 24-36 часов. Использование этого метода для послеоперационной аналгезии не следует применять у больных с плохим контролем функции сфинктеров (22, 25). 
2. Пункция и катетеризация люмбального и торакального эпидурального пространства идентично технике применяемой у взрослых. Жёлтая связка у детей младшей возрастной группы очень тонкая, располагается очень близко к поверхности кожи. Идентификация эпидурального пространства у детей младшего возраста более надёжна при введении иглы с присоединённым шприцом. Глубину эпидурального пространства приблизительно можно рассчитать по формуле Dohi: Глубина (мм)= 18 + 1,5 + возраст (годы). 
3. Идентификация эпидурального пространства.  Специальный шприц из эпидурального набора заполняется 1 – 3 мл физиологического раствора, или воздуха, или медицинского CO2. В последнее время для выполнения теста “потери сопротивления” рекомендуется использовать стерильный физиологический раствор, но не воздух. Использование жидкости для этого теста у новорождённого по-видимому несколько снижает концентрацию раствора, симулирует ложный рефлюкс церебро-спинальной жидкости. Однако, использование воздуха в шприце для теста потери “сопротивления” создаёт риск воздушной эмболии паравертебральных венозных сплетений, компрессию спинного мозга, взаимодействовать с распространением местного анестетика. Дети с внутрисердечными шунтами имеют риск парадоксальной воздушной эмболии. Ряд авторов, полагая, что газ эффективнее для теста “потери сопротивления”, используют медицинский CO2. 
4. Глубина введения катетера должна быть заранее рассчитана так, чтобы уровень кончика катетера соответствовал середине блокируемой зоны кожных дерматомов. Подтверждение правильной локализации катетера можно получить рентгенологически при контрастировании катетера небольшими инъекциями рентгеноконтрастного препарата (Omnipaque) или использовании рентгеноконтрастного катетера. 
5. Выбор дозы и объёма раствора местного анестетика для люмбальной  и торакальной эпидуральной анестезии (ЭА). Выбор местного анестетиков определяется такими факторами как время начала действия, продолжительность эффекта и местноанестетической активностью. В последние несколько лет наличие в арсенале отечественных детских анестезиологов по крайне мере двух амидных анестетиков средней (лидокаин) и высокой продолжительности действия (бупивакаин) обеспечили возможность гибкого подхода при различных операциях. Бупивакаин (Astra, Швеция), несомненно, является препаратом выбора из-за длительности эффекта (120-360 минут при эпидуральном введении) и возможности, варьируя концентрацией, изменять степень сенсорного или моторной блока.
   Для детей используют в основном 0,125% или 0,25% раствор бупивакаина (0,125% - 0,0625% у новорождённого); это позволяет получить преобладание сенсорной блокады с минимальной моторной блокадой или ёе отсутствием в первые часы после операции.  Объём раствора местного анестетика (при условии, что уровень пункции и глубина введения эпидурального катетера близко соответствуют сегментарной зоне операции): 
• для люмбальной ЭА  рассчитывают на 10 сегментов; 
• для торакальной ЭА -  высокой торакальной ЭА (уровень пункции Th5-Th7) на  6 - 7 сегментов; для низкой торакальной ЭА (Th 10-Th12) на 8 сегментов.
  Формула Schulte-Steinberg  позволяет в 80-90% случаев достаточно точно рассчитать объём раствора местного анестетика необходимого для блокады одного сегмента: V ( мл / дерматом)  =  1/10  х  возраст ( годы ).
  На практике применимы альтернативные способы определения объёма раствора: при люмбальной ЭА ( доступ  L 2 - L 5) нагрузочная доза в объёме 0,5 - 0,75  мл/кг  (максимально 20 мл ) создаёт верхний уровень сегментарной аналгезии между  Th 4 и Th 12; в среднем на уровне Th 9-Th10. Поддерживающие дозы в послеоперационном периоде вводятся через равные промежутки времени (с учётом фармакокинетики используемого анестетика). Концентрация раствора = 1/2 от исходной; объём раствора зависит от необходимого верхнего уровня аналгезии. Могут использоваться и более низкие концентрации местного анестетика (разведение до 1/5 от исходной дозы) вводяимые через равные промежутки времени.
  При торакальной ЭА   ( доступ   Th 6 - Th 7 ) используются меньшие объёмы м. анестетика. Формула Schulte-Steinberg  или   ~   не более 0,3  мл/кг. 
6. В условиях галотановой или изофлурановой анестезии эпидуральная тест доза раствора местного анестетика с адреналином может иметь имеет высокий процент ложно отрицательных результатов. Растворы всех местных анестетиков должны вводиться медленно (3-4 минуты), дробными дозами, даже, если тест доза не выявила токсических реакций (отсутствие аритмий на ЭКГ, тахикардии или брадикардии через 45-60 секунд после введения 0,5 – 1,0 мл раствора с адреналином). 
7. Постоянная эпидуральная инфузия растворов может использоваться для поддержания эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде, обеспечивая относительно постоянную степень сенсорного, симпатического и моторного блока. Постоянная эпидуральная инфузия может начинаться в конце операции или после восстановления сознания; возможно периодически использовать небольшие эпидуральные болюсы (не чаще 1 раза в час вводимого раствора в дозе 1/2 от часовой) для поддержания адекватной зоны блокады. Практическая реализация этого метода требует наличия обученной команды врачей и сестёр, а также мониторинга частоты дыхания и гемодинамики больного в течение всего периода инфузии. Растворы для послеоперационной постоянной эпидуральной инфузии приведены в Таблице 2.

   Таблица 2. Растворы для послеоперационной эпидуральной инфузии  
    

   Раствор	Скорость  (мл/кг/час)	Возраст детей
   0,0625% бупивакаин	0,1-0,2	Новорождённые, дети<4 месяцев
   0,0625% бупивакаин +1 мкгр/кг фентанил	0,1-0,2	Те же
   0,0625% бупивакаин + 2 мкгр/кг фентанил	0,2-0,3	Младенцы >1 года и дети
   0,0625% бупивакаин + 0,1 мг/кг морфин	0,1-0,2	Дети старше 2 лет
   0,125% бупивакаин	0,2-,0,3	Дети старше 6 месяцев
   0,125% бупивакаин + 1-2 мкгр/кг фентанил	0,2-,0,3	Дети старше 2 лет

   Максимальная доза бупивакаина не должна превышать 0,2 мл/кг/час для новорождённых и 0,3 мл/кг/час для детей старшего возраста. Следует всегда использовать бактериальные фильтры на входе в эпидуральный катетер. 

8. Опиоидные аналгетики и альфа-адренергический агонист клофелин используются с начала операции или в послеоперационном периоде в комбинации с местными анестетиками (значительное пролонгирование эффекта) или на физиологическом растворе. Аналгетический эффект агонистов опиатных мю-рецепторов (морфина, промедола, фентанила и др.) связан с пре-и пост- синаптическим контролем афферентной ноцицетивной информации на уровне нейронов заднего рога спинного мозга (желатинозная субстанция или 1-2 и частично 5 слой по схеме Rexed) и торможение высвобождения субстанции P – одного из основных медиаторов боли на спинальном уровне. Клофелин также опосредует свой спинальный аналгетический эффект через взаимодействие с пре- и пост- синаптическими альфа2 адренорецепторами нейронов заднего рога. Возможность мультимодального фармакологического контроля боли на спинальном уровне практически реализуется в различных эпидуральных комбинациях агонистов мю-рецепторов с местными анестетиками и с клофелином (дозы приведены в таблице 3).

   Таблица 3. Эпидуральное назначение наркотических аналгетиков и других препаратов ( болюсное введение).   

   Препарат	Уровень введения	Тип операции	Доза	Средняя Длительность Аналгезии
   Морфин	4pt; BORDER-TOP: medium none; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: medium none; WIDTH: 106.3pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: medium none" valign="top" width="142"> Каудальный                Люмбальный Торакальный	Гипоспадия    Абдоминальные Торакальные Ортопедические Урологические Абдом/Торакал. Торакальные Травма	0,02-0,03 мг/кг 0,05-0,06 0,1 мг/кг 0,05 0,05 0,03-0,05 0,03 - 0.05 0,075 мг/кг	9-10 час.    12-24 час. 12-24 час.       10 - 20 час 12-20 час
   Промедол	Торакальный    Люмбал/ каудал.	Как для морфина	0,1 - 0,15 мг/кг 0,2 мг/кг	6 - 12 часов
   Фентанил	Все уровни	1 – 2 мкгр / кг		2 - 3 час
   Суфентанил	Люмбальный Торакальный	Люмбальный, Торакальный	0,75 мкгр / кг	Начало 3 мин Длительность ~ 190 минут
   Клонидин (клофелин)	Каудальный у детей < 2 лет не применять	1 мкгр/кг только в комбинации с местным анестетиком

   Эпидуральное назначение наркотических аналгетиков у детей (особенно морфина) должно проводится только при условии обеспечения постоянного мониторинга в течение первых 36 часов (частота дыхания, пульсовая оксиметрия, ЭКГ) из-за риска отсроченной респираторной депрессии ( лечить налоксоном вв болюсами по 0,5-1,0 мкгр/кг (по 5– 10 мкгр/кг в тяжёлых случаях) и постоянной инфузией 0,5-1,0 мкгр/кг/час, подкожно; ИВЛ). Побочные эффекты эпидуральных наркотиков включают: тошноту, рвоту, кожный зуд, задержку мочи (лечение включает отмена или снижение дозы препарата, использование микродоз налоксона и др.). Как и у взрослых, у детей наркотические аналгетики с большей липофильностью (фентанил, суфентанил) обеспечивают более локализованную сегментарную аналгезию (меньшее, чем у морфина ростральное распространение) и создают значительно меньший риск отсроченной респираторной депрессии. Клофелин (клонидин) используется у детей даже при торакальной эпидуральной анестезии (1 мкгр/кг болюс) без гемодинамических нарушений. Однако, наш опыт использования клофелина показал, что при люмбальном и нижнеторальном уровне введения значительный процент детей имели чрезмерную седацию сразу после окончания операции. Каудальное эпидуральное введение клофелина (1 мкгр/кг болюс) в комбинации с бупивакаином, промедолом (0,1-0,2 мг/кг) характеризуется значительным пролонгированием аналгетического эффекта ( до 24-30 часов при блокаде люмбо-сакральных сегментов), отсутствием гемодинамических нарушений и быстрым пробуждением больного без остаточной седации. 

9. Место введения катетера проверять минимум два раза в день (для этого удобно использовать прозрачные пластиковые наклейки). Обычно эпидуральные катетеры удаляют максимально через 72 часа, так как риск инфекции в это время у большинства больных начинает перевешивать преимущества эпидуральной аналгезии. Риск инфекции (эпидуральный абсцесс) чрезвычайно низкий.