Обезболивание родов

Обезболивание родов — комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение или уменьшение болевых ощущений во время родов.

    Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. Нарастание болевой чувствительности в I периоде родов прямо пропорционально скорости раскрытия шейки матки. Родовая боль может быть острой, режущей, тупой, не всегда имеет определенную локализацию, хотя основными источниками ее являются матка и родовые пути. Существенную роль в формировании болевой доминанты играют психоэмоциональное напряжение, страх.

    Боль часто является единственной причиной возникновения аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода. Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода.

    В зависимости от применяемых средств методы О. р. делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков (см. Анестезия общая), введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга (см. Анестезия местная), в седалищно-прямокишечную ямку (пудендальная анестезия) или парацервикально (парацервикальная анестезия), а также в эпидуральное пространство (см. Анестезия эпидуральная), применение наркотических и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов (см. Психотропные средства). Немедикаментозные методы О. р. включают психопрофилактику (см. Психопрофилактическая подготовка беременных), гипноз, рефлексотерапию (в т.ч. акупунктуру), электроанестезию (в т.ч. чрескожную электронейростимуляцию).

    По механизму действия методы О. р. условно делят на влияющие преимущественно на ц.н.с. и вызывающие общий аналгезирующий эффект (использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков, спазмолитиков) или ослабляющие восприятие боли (применение нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств); воздействующие на спинальное модулирование болевого раздражения (акупунктура, чрескожная электронейростимуляция); выключающие болевую чувствительность в рефлексогенных зонах малого таза (эпидуральная, спинномозговая, пудендальная и парацервикальная анестезия).

    Достаточно эффективного и при этом безопасного для роженицы и плода метода О. р. в настоящее время не существует, поэтому при проведении О. р. врач должен учитывать показания, противопоказания и возможности применяемых методов.

    Одним из основных методов О. р. является психопрофилактическая подготовка к родам,

способствующая снятию условнорефлекторного компонента родовой боли; ее должны проходить все беременные в женской консультации. Показания к применению других методов обезболивания определяет акушер-гинеколог совместно с анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, имеющейся акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родового акта, характера сократительной деятельности матки. Главный принцип выбора метода О. р. заключается в том, что метод должен обеспечить быстрое наступление аналгезии и не оказывать угнетающего влияния на компенсаторные механизмы женщины и плода в процессе родоразрешения.

    Обезболивание родов обычно начинают при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева не менее чем на 5—6 см (психопрофилактические приемы роженица начинает выполнять с момента возникновения родовой деятельности). По индивидуальным показаниям (например, при токсикозе беременных, сердечно-сосудистых заболеваниях) О. р. проводят на более ранних этапах. Оно обязательно при появлении признаков нарушения вегетативного равновесия (повышение АД, учащение пульса, двигательное возбуждение, потливость).

    Абсолютные противопоказания к О. р. практически отсутствуют. С осторожностью следует подходить к О. р. при рубце на матке, узком тазе, преждевременных родах, аномалиях прикрепления плаценты. Не рекомендуется использовать препараты длительного действия менее чем за 2 ч до предполагаемого времени рождения ребенка.

    Широко применяются медикаментозные методы О. р., особенно применение синтетических наркотических анальгетиков, обладающих морфиноподобными свойствами (например, промедола). Их часто сочетают со спазмолитиками (папаверином,

но-шпой и др.). Эффективны готовые лекарственные препараты-спазмоанальгетики, в состав которых входят наркотический или ненаркотический анальгетик и спазмолитик (баралгин, спазмалгон). При использовании нейротропных средств следует помнить об опасности угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы и плода, возможности развития аллергических реакций. При нарушении функции печени, нефропатии беременных возникает реальная угроза передозировки препаратов. У недоношенных новорожденных возможны отсроченные (через 2—3 суток после родов) волны наркотической депрессии.

    Фармакологические средства для О. р. целесообразно вводить внутримышечно, подкожно или внутривенно. Первоначальная доза промедола колеблется от 0,15 до 0,3 мг на 1 кг массы тела роженицы. Повторно по показаниям промедол можно вводить каждые 2—3 ч, уменьшая дозировку. Последняя инъекция должна быть осуществлена не менее чем за 2 ч до рождения ребенка во избежание наркотической депрессии новорожденного.

    Эпидуральная анестезия позволяет обеспечить полное обезболивание на любом этапе родов, блокируя проведение болевых импульсов на уровне задних корешков спинного мозга. Этому виду обезболивания отдается предпочтение при наличии у роженицы тяжелых форм позднего токсикоза, экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевание органов дыхания, высокая степень миопии). Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии являются заболевания позвоночника и мозговых оболочек, черепно-мозговые травмы, эпилепсия, а также необходимость выполнения экстренных акушерских операций, сопровождающихся массивной кровопотерей. В качестве анестетика используют тримекаин. Дозу его определяют индивидуально.

Вначале вводят тест-дозу (2 мл 2% раствора тримекаина), затем дробно в соответствии с росто-весовыми показателями основную дозу (6—12 мл). Интервалы между введениями в начале родов — 60—90 мин, на высоте схваток — 30—40 мин.

    Для проведения ингаляционной анестезии в родах чаще используют закись азота и трихлорэтилен. Обезболивание осуществляется с помощью специальных аппаратов, позволяющих роженице самостоятельно накладывать на лицо маску и вдыхать газовую смесь при появлении боли (аутоаналгезия).

    Электроанестезию с наложением электродов на сосцевидные отростки височных костей часто применяют в качестве дополнительного метода при медикаментозном О. р. Она противопоказана при тяжелых формах позднего токсикоза беременных, артериальной гипертензии, заболеваниях ц.н.с. При нормальном течении родового акта может быть использована чрескожная электронейростимуляция с одновременным назначением спазмолитиков. Другие методы О. р. в клинической практике применяются редко.

    В послеродовом периоде необходимо учитывать фармакологическое воздействие лекарственных средств и возможные побочные реакции немедикаментозных методов обезболивания. Так, кумулятивный эффект нейролептических и седативных препаратов может привести к гипотонии матки и возникновению в послеродовом периоде маточного кровотечения; при проведении эпидуральной анестезии возможно развитие стойкой артериальной гипотензии.

 

    Библиогр.: Мойр Д.Д. Обезболивание родов, пер. с англ., М., 1985, Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, с. 97, М., 1978.