Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы

Заболевание развивается вследствие роста доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желез, окружающих мочеис­пускательный канал в простатическом отделе уретры. Заболевае­мость достигает 50% у мужчин после 50 лет, увеличивается в бо­лее поздних возрастных группах и является наиболее частой при­чиной нарушения функции мочевого пузыря. Старше 70 лет 75% мужчин в различной степени страдают от аденомы предстательной железы. Следует отметить, что распространенность заболевания не отражена показателями обращений за медицинской помощью, к которой прибегают только больные с выраженными клиническими симптомами.

Причина возникновения аденомы предстатель­ной железы неясна. Имеются убедительные свидетельства о связи возрастных изменений в эндокринной системе с гиперплазией па­рауретральных желез. Известно отсутствие развития этого заболе­вания у евнухов. Связь аденомы предстательной железы с половой активностью не установлена однозначно. Заболевание встречается как у лиц с интенсивной или пониженной сексуальной актив­ностью, так и у служителей культа, давших обет безбрачия. С определенностью отсутствует связь заболевания с венерически­ми и хроническими инфекциями органов мочеполовой системы. У молодых мужчин возникновение аденомы предстательной желе­зы является исключительно редким. Аденомы парауретральных желез можно рассматривать как проявление «мужского климакса».

Возникновение и развитие заболевания. У новорожденного масса предстательной желе­зы составляет несколько граммов. В ходе полового созревания ее масса увеличивается и к 18 годам достигает 20 г. В норме масса и строение органа не изменяются на протяжении последующих 25 лет, у 25% мужчин в пожилом и старческом возрасте наблюда­ется ее атрофия, а у большей оставшейся части — увеличение парауретральных желез, выраженное в различной степени.

Многочисленные исследования гормонального статуса больных выявили закономерности, дополняющие представление о патогене­зе заболевания. Обнаружено, что содержание тестостерона одина­ково как в нормальной предстательной железе, так и в измененной аденоматозной гиперплазией ткани, в то время как уровень дигид­ротестостерона в последней пятикратно повышен.

Заболевание характеризуется стадийностью течения.

Стадия 1характеризуется полным опорожнением мочево­го пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора (мышцы мочевого пузыря), его гипертрофии и отсутствием существенных изменений функцио­нального состояния верхних мочевых путей и почек. В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания. Мочеиспускание становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Ночной сон, ранее непрерывный, теперь требует дополнительного пробуждения до двух и более раз. Это не вызывает тревоги пациента и ошибочно объясняется им бессонницей в связи с возрастом или другими причинами. Днем в начальных этапах мочеиспускание может быть нормальным по частоте, однако больные отмечают, что акт мочеиспускания наступает не сразу, а после некоторо­го периода ожидания, особенно после пробуждения от ночного сна. В дальнейшем может появляться увеличение частоты дневного мочеиспускания, уменьшается объем мочи, выделяемый больным за однократное мочеиспускание. Характерно появление императивных (повелительных) позывов к мочеиспусканию, при которых больной лишен возможности удержать сокращение детрузора и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь, иногда в неудобных для этого жизненных ситуациях. Моча выделяется вялой струей, она падает почти вертикально, а не об­разует как ранее кривую характерной параболической формы.

Для облегчения опорожнения мочевого пузыря больные пытаются эпизоди­чески натуживать живот, сокращать его мышцы и диафрагму в самом начале или в конце акта мочеиспускания. Главным признаком первой стадии заболевания яв­ляется эффективное опорожнение мочевого пузыря благодаря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее количество не является су­щественным.

Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек не претер­певает существенного ущерба, оно остается компенсированным (латентная или компенсированная стадия почечной недостаточности).

В первой стадии состояние больного может оставаться стабильным без про­грессирования в течение долгих лет за счет резервных возможностей мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.

Истощение резервов компенсации означает переход в следующую, вторую ста­дию заболевания.

Стадия 2 характеризуется промежуточными этапами нару­шения функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и по­чек. Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не пол­ностью, появляется остаточная моча в количестве 100–200 мл, которое увеличивается, достигая сотен миллилитров и более.

Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, он более не может ак­тивно изгонять мочу в ходе сокращения, мочевой пузырь увеличивается в объеме. Для опо­рожнения мочевого пузыря больные вынуждены натуживаться, напрягать мышцы живота и диафрагмы на протяжении всего акта мочеиспускания, что является до­полнительным фактором повышения внутрипузырного давления. Мочеиспуска­ние осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут.

Вследствие повышения давления в мочевом пузыре, механического сдавления устий мочеточников увеличивающимися аденоматозными узлами и петлевидными пучками перерастянутых мышц, утратой эластичности мышечных структур происходит нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям, их расшире­ние, продолжение снижения функции почек. Нарастающее снижение функции по­чек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими харак­терными проявлениями. Срыв механизмов компенсации означает переход заболевания в третью, завершающую, стадию.

Стадия 3характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почечной недостаточ­ностью поздних стадий.

В этой стадии мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, его опорожнение неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка его растянута, он переполнен мочой и может быть определен визуально или при паль­пации внизу живота. Шаровидный по форме, его верхний край производит впечат­ление опухоли, доходящей до уровня пупка или выше. Больной ощущает непре­рывное желание опорожнить мочевой пузырь, оно не стихает и может приобре­тать характер постоянной сильной боли внизу живота. Моча выделяется не стру­ей, а только каплями или малыми порциями и очень часто.

Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает также ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений. Больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного выделения мочи каплями без во­левого участия, считают это состояние «недержанием мочи». Между тем мочевой пузырь по-прежнему переполнен мочой, она непроизвольно, по каплям выделяет­ся наружу. Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, что получило название — парадоксальной задержки мочи.

В третьей стадии отмечается выраженное расширение верхних мочевых пу­тей, нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии, вызванной повышенным давлением в чашечно-лоханочной сис­теме.

Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, жажду, сухость во рту, тошноту и даже рвоту, запоры. Течению заболевания сопутствуют изменения психической сферы — подавленность, тревожность, апатия, нарастает сухость сли­зистых и осиплость голоса, появляется специфический запах мочи изо рта.

Без оказания лечебной помощи интермитирующая стадия хро­нической почечной недостаточности переходит в терминальную,нарастает азотемия, нарушение вод но-электролитного баланса и больной погибает при клинических явлениях уремии.

Осложнения. В клиническом течении 1-й и 2-й стадий за­болевания, даже при отсутствии выраженной дизурии, может вне­запно произойти острая полная задержка мочеиспускания. Причи­нами для развития этого осложнения могут служить нарушения диеты, например прием алкоголя или продуктов с большим коли­чеством пряностей, переохлаждение, запор и несвоевременное опо­рожнение мочевого пузыря. В развитие этого осложнения вклю­чаются нарушения микроциркуляции органов малого таза, нарас­тание отечности аденоматозной ткани, острые изменения мионейрогенных взимоотношений детрузора.

Острая задержка мочеиспускания редко разрешается самостоя­тельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря яв­ляется вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание может восстано­виться. Но нередко консервативное лечение успеха не имеет. Та­кие больные требуют неотложной хирургической помощи.

Другим осложнением аденомы предстательной железы являет­ся гематурия.

Она может быть выражена незначительно и выяв­ляться при микроскопическом исследовании осадка мочи. Нередко интенсивность кровотечения и образование сгустков крови требу­ют выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с возникновением так называемой тампонады мочевого пузыря сгустками. Особенно часто кровотечения возникают после лечеб­ной или диагностической катетеризации. Источником кровотече­ния могут быть варикозно расширенные вены в зоне шейки моче­вого пузыря или ткань аденомы при травматической манипуляции.

Камни мочевого пузыря являются распространенным осложне­нием аденомы предстательной железы. Они формируются в моче­вом пузыре в условиях застоя мочи в нем при нарушении уродина-мики или мигрируют из почек и верхних мочевых путей и не выде­ляются по уретре в связи с инфравезикальной обструкцией. Для клинической картины камней мочевого пузыря характерно допол­нение клинической картины аденомы предстательной железы уча­щением мочеиспускания и иррадиацией болей в области головки полового члена в вертикальном положении и при движении, ходьбе, симптом «закладывания струи мочи». В положении лежа перечис­ленные жалобы уменьшаются, исчезают.

Наиболее серьезными осложнениями аденомы предстательной железы являются инфекционные: пиелонефрит (хронический и острый), уретрит, простатит, аденомит, везикулит, эпидидимит и эпидидимоорхит.

Диагноз. Распознавание аденомы парауретральных желез не является трудным. Оно направлено на дифференциальную диаг­ностику с заболеваниями, вызывающими инфравезикальную об­струкцию. Дополнительные приемы позволяют уточнить стадию заболевания на основании оценки функции мочевого пузыря, почек и верхних мочевых путей.

Значительной является роль опроса больного, детальное изучение истории жизни, изменений самочувствия и жалоб, свя­занных с мочеиспусканием. Для определения количественной характеристики, типа и степени выраженности симптомов, в настоящее время применяется ряд систем оценки, например, I-PSS (Индекс симптомов Американской урологической ассоциации)- список из 7 обосонованных вопросов, касающихся, различных симптомов, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

При физикальномисследовании любого мужчины следует тщательно пальпировать и перкутировать надлобковую об­ласть. Эти приемы позволяют выявить увеличение мочевого пузы­ря, связанное с накоплением остаточной мочи. Растянутый моче­вой пузырь шаровидной формы может быть выявлен визуально, диагноз подтверждается определением тупого перкуторного звука над лоном.

Врач должен выполнить ректальное пальцевое ис­следование предстательной железы.

Далее выполняют трансабдоминальное и транс­ректальное ультразвуковое исследование пред­стательной железы, мочевого пузыря, почек.

Проведение урофлоуметрии (исследование объемной ско­рости потока мочи при помощи специального прибора — урофлоуметра, с графической регистрацией динамики процесса и парамет­ров мочеиспускания) необходимо всем больным с подозрением на инфравезикальную обструкцию. У здорового человека кривая из­менения потока мочи имеет холмообразную форму, максимальное значение объемной скорости мочеиспускания 20–30 мл/с или боль­ше, в зависимости от объема выделяемой мочи. При инфравезикаль-ной обструкции, вызванной аденомой предстательной железы, сни­жается максимальная (менее 20–18 мл/с) и средняя объемная скорость мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Изменяется характер кривой результатов урофлоуметрии. Она становится платообразной, появляются изменения в форме волн в конце кривой, повторяющих подъемы внутрибрюшного давления при натуживании больного. При значительном на­рушении акта мочеиспускания кривая потока мочи едва отрыва­ется от нулевого, базального уровня, отражая капельное или выделение мочи мелкими порциями, с длительными перерывами для отдыха (пилообразная кривая).

Урофлоуметрия в сочетании с ультразвуковым исследованием являются главными приемами объективного диспансерного конт­роля за больным с аденомой предстательной железы в поликлини­ческой практике.

Важное место в оценке функционального и анатомического состояния почек и верхних мочевых путей занимают рентге­нологические и радиоизотопные методы диагнос­тики.

Динамические радиоизотопные методы (дина­мическая сцинтиграфия почек и радиоизотопная ренография)помогают оценить фильтрационную,

секреторную функции почек, транспорт мочи по верхним мочевым путям, выполнить радиоизо­топную урофлоуметрию и определить количество остаточной мочи. При проведении экскреторной урографии впервой стадии заболевания отмечается нормальная урографическая кар­тина Во второй стадии снижается функция почек, уменьшае интенсивность выделения рентгено-контрастного вещества, моче­точники и чашечно-лоханочные системы почек расширяются, иног­да расширяются только терминальные отделы мочеточников.

Для третьей стадии характерна картина резкого снижения выделения рентгеноконтрастного вещества почками, картина уретерогидронефроза. Нередко выполнение экскреторной урографии и радиофункциональных исследований невозможно ввиду угнетения процессов секреции и азотемии.

Связь опорожнения мочевого пузыря и степени нарушения транспорта мочи из почек неоднозначна. Особенности патогенеза нарушений уродинамики верхних мочевых путей при аденоме предстательной железы связаны с преимущественным распростра­нением ее узлов. При сдавлении устий мочеточников возникают характерные изменения конфигурации.

В завершение экскреторной урографии контрастное вещество накапливается в мочевом пузыре и позволяет получить его рент­генологическое изображение (нисходящая цистограмма). Изуче­ние контура мочевого пузыря может выявить признаки трабекулярности стенки (зубчатый контур) и наличие холмовидного де­фекта наполнения в области шейки мочевого пузыря, над лоном, характерное для аденомы предстательной железы.

Рентгеновский снимок малого таза сразу после опорожнения мочевого пузыря позволяет выявить и оценить количество оста­точной мочи.

Инструментальные методы обследования являются последними в алгоритме действия врача и самыми опасными по возможности раз­вития осложнений инфекционной или травматической природы.

Самым простым является катетериза­ция мочевого пузыря, которая позволяет определить количество остаточной мочи после мочеиспускания и решить вопрос: является ли пальпируемое образование над лобком переполненным мочевым пу­зырем.

Введение рентгеноконтрастных средств по катетеру в мочевой пузырь позволяет получить ретроградную цистограмму, на которой четко выявляется изображение внутрипузырной аденомы, камней, опухолей, дивертикулов мочевого пузыря.

Уретероцистоскопия как самостоятельный метод, яв­ляется дополнительным диагностическим приемом последней оче­редности. Она необходима при неясном диагнозе и при подозрении на опухоль мочевого пузыря. Уретроскопия может быть выполне­на в ходе эндоскопической операции или непосредственно перед операцией.

При лабораторных исследованиях у больных с аденомой предстательной железы необходимо определение содер­жания электролитов, мочевины и креатинина сыворотки крови и показателей функционального состояния печени. Суммарная азотовыделительная функция почек может быть охарактеризована на основании результатов клиренс-тестов (например, по эндогенному креатину). Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови, бактериологическая характеристика флоры мочи, функцио­нальные исследования сердечно-сосудистой системы и органов грудной клетки позволяют целенаправленно провести предопера­ционную подготовку и предотвратить осложнения.

Дифференциальная диагностика. Нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции, вызванной аденоматозной гиперплазией парауретральных желез, требует про­ведения дифференциального диагноза с заболеваниями пузырно-уретрального сегмента, вызывающими нарушение мочеиспускания. К их числу следует отнести рак, склероз предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухолевое поражение уретры и даже фимоз. Различение перечисленных заболеваний осуществля­ют на основании объективных методов исследования. Так, рак предстательной железы имеет характерные признаки при ректаль­ном пальцевом исследовании предстательной железы, имеющей неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, в то время как воспалительные изменения предстательной железы про­являются болезненными ощущениями при ее пальпации и изме­нениями консистенции, которая становится пастозной, при отсут­ствии выраженного увеличения. Ультразвуковое абдоминальное и трансректальное, исследование предстательной железы выявляет акустическую картину увеличенных узлов аденомы гомогенной эхоструктуры и оттесненную собственно предстательную железу,

можно различить боковые и среднюю доли аденомы; при раке предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, в то время как для хронического простатита характерны диффузные изме­нения плотности органа. Стриктура мочеиспускательного канала выявляется при уретрографии в виде сужения.

Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря и симптом «фон­танчика» при уретрографии указывают на наличие склероза шей­ки мочевого пузыря. Уретроцистоскопия выявляет природу обст­рукции визуально и является заключительным приемом диффе­ренциальной диагностики. Рентгенологические признаки «башен­ного» мочевого пузыря, результаты исследования уродинамики нижних мочевых путей позволяют отличить нейрогенную природу дисфункции мочевого пузыря от вызванной инфравезикальной обструкцией различной этиологии.

Лечение. При консервативном лечении многолетний опыт применения лекарственных веществ, особенно гормональной при­роды, не выявил возможностей добиваться уменьшения величины аденоматознои ткани и полной ее инволюции. Применение эстро­генов не приводит к существенному и стойкому положительному эффекту, осложнения гормонального лечения эстрогенами являют­ся частыми, нередко даже тяжелыми и мучительными для больного.

В последнее время считается эффективным применения препаратов 2 групп: ингибиторов 5-а-редуктазы и а1-адреноблокаторов у пациентов с умеренно выраженной симптоматикой.

Лечение конгестивных и воспалительных процессов в семенных пузырьках (везикулит), предстательной железе (простатит), не­редко сопутствующих течению аденомы парауретральных желез, яв­ляется необходимым. Оно уменьшает дизурию и облегчает стра­дания больных. Антибактериальное лечение, физиотерапия и при­менение лекарственных средств биологического происхождения позволяют добиваться длительной ремиссии за­болевания и может быть этапом подготовки больного к хирурги­ческой операции.

При оперативном лечении в практической урологии широко применяются четыре основных подхода для удаления аденомы предстательной железы: трансуретральный, чреспузырное по Фрейеру, позадилобковый по Миллину, промежностный по Янгу. Перечисленные способы предусматривают возможность удаления тканей аденомы предстательной железы.

Суммарная концепциялечения больных аденомой предстательной железы может быть выражена в следующем.

На первой стадии аденомы предстательной железы, как правило, рекомендуют консервативное лечение. Оно может вклю­чать лекарственные препараты, особенности режима — активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, коп­ченостей и специй, алкоголя в любых видах. Предотвращение за­поров, теплая одежда также необходимы. Если частота мочеиспус­кания и затруднения при этом возрастают, то, несмотря на отсут­ствие остаточной мочи, может быть предпринята операция — трансуретральная электрорезекция аденомы.

На второй стадии больному показано оперативное ле­чение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выра­жены. Главный критерий прогрессирования заболевания — появ­ление остаточной мочи и снижение почечной функции.

На третьей стадии при полной декомпенсации функ­ции почек и мочевых путей необходимо прежде всего выведение больного из азотемической интоксикации путем дренирования мо­чевых путей, улучшение функционального состояния печени, орга­нов сердечно-сосудистой системы.

Это может быть достигнуто дренированием мочевого пузыря через свищ, а в некоторых случаях временно необходима чрескожная пункционная нефростомия.

Если необходима длительная катетеризация мочевого пузыря, то надежным способом предотвращения эпидидимоорхита являет­ся двусторонняя вазорезекция.

Прогноз. Для жизни больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы прогноз вполне благоприятный. Своевременное выяв­ление, хирургическое лечение на I и II стадиях заболевания дает хорошие результаты, летальность при всех видах операций состав­ляет менее 2%.

Александр Геннадьевич Кочетов, врач-уролог

www.uroman.ru