Интраоперационная допплерография и ангиоскопия при каротидной эндартерэктомии

Свистов Д.В., Щербук Ю.А., Кандыба Д.В.

Кафедра нейрохирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия.

www.neuro.neva.ru

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы проблема диагностики и профилактического лечения сосудисто-мозговых заболеваний приобретает все большую актуальность. Частота инсульта составляет от 360 до 526 случаев на 100 000 населения в год, варьируя от 12:100000 (для женщин в возрасте от 30 до 49 лет) до 809:100000 (для мужчин 70 - 74 лет). Инсульт уверенно занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. Ежегодные расходы в США на лечение и компенсацию трудопотерь от инсульта превышают 30 000 000 000 $. Летальность в течение первого года после инсульта составляет - 35-38%, а в целом нарушения мозгового кровообращения являются причиной четверти всех смертельных исходов [2].

Только 10-20% пациентов, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, а остальные становятся инвалидами [3]. В США ежегодно регистрируется более полумиллиона инсультов, 20-30% которых обусловлено поражением внутренней сонной артерии (ВСА) [16], при этом на долю бессимптомного стеноза приходится 2-5% [11]. Ежегодный риск ишемического инсульта при симптомных стенозах ВСА более 70% по диаметру составляет 3-5,7%; при бессимптомных – 5,5% в год.

Из мер вторичной профилактики ишемического инсульта каротидная эндартерэктомия (КЭ) является наиболее значимой. Лимитирующим фактором профилактического эффекта КЭ является достаточно высокий уровень периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, составляющий от 1.6 до 24%. До 60% осложнений развиваются интраоперационно; 40% - в до- и послеоперационном периодах. Доминируют ишемические нарушения: церебральная эмболия (54%); циркуляторная ишемия при пережатии общей сонной артерии (ОСА) и послеоперационном тромбозе (17%). Гиперемические гиперперфузионные повреждения составляют 29% всех осложнений [4].

T.M. Sundt c соавт. [15] обобщили опыт 3111 КЭ. Тяжелые неврологические расстройства и летальные исходы отмечены в 1,8%, а послеоперационные стенозы - в 1% случаев. По данным W.S.Moore с соавт. [10] послеоперационная летальность при бессимптомных стенозах составляет 3.8%, а при стенозах с проявившейся клиникой - около 6%. Большее число осложнений отмечено в публикации J.H.Wong с соавт. [18], которые анализируя результаты 291 КЭ, отметили, что послеоперационные инсульты и летальные исходы наблюдались в зависимости от возраста и наличия сопутствующей патологии в 4,8 - 13%. Говоря о различных осложнениях КЭ, Ч.П.Ворлоу с соавт. [1] выделяют осложнения, связанные с техническими погрешностями при выполнении хирургического вмешательства: острая окклюзия, тромбоз, эмболия из зоны операции, расслоение сонной артерии, что обусловлено в первую очередь провисанием интимы и низким качеством сосудистого шва.

В постоянном стремлении к снижению риска КЭ разработано множество методов мониторинга для обеспечения адекватной защиты мозга. Как правило, эти способы основаны на оценке либо состояния сосудистого русла (измерение окклюзионного давления, остаточного кровотока, интраоперационная допплерография или сканирование, ангиография), либо функции мозга (ЭЭГ/ВП-мониторинг). С учетом специфики выполняемого хирургического приема - дезоблитерации артерии - наиболее информативными являются методики интраоперационной диагностики, применяемые хирургом непосредственно в операционном поле. Перечень диагностических приемов достаточно узок, в связи с этим, любой опыт их применения представляет интерес.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей интраоперационной диагностики качества КЭ путем сочетанного применения каротидной видеоангиоскопии и контактной допплерографии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 19 больных со стенозирующими заболеваниями сонных артерий, оперированных в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии в 1995-2000 годах.

Основными методами диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий были лучевые: ультразвуковая допплерография -19; дуплексное сканирование - 15; спиральная компьютерно-томографическая ангиография - 16, цифровая субтракционная ангиография - 19 исследований. Наиболее часто атеросклеротическое поражение локализовалось по задней поверхности сонной артерии (36.3%), реже по латеральной (23.8%), передней (21.5%) и медиальной (18.4%) поверхностям. Стенозирующие атеросклеротические бляшки охватывали всю окружность сосуда в 32.0% случаев, в 38.5% - от четверти до трех четвертей и в 29.5% наблюдений - до четверти окружности сосуда. Чаще поражение локализовалось в устье ВСА (56.5%), а также бифуркации ОСА (26.9%) и лишь в 12.1% наблюдений выявлены атеросклеротические изменения других сегментов ОСА, наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. У 10 (52.6%) больных атеросклеротическое поражение сонных артерий носило двусторонний характер, у 9 (47.4%) - оно было односторонним. Лишь двое пациентов (10.5%) относились к категории “малосимптомных”. Остальные в анамнезе имели эпизоды инфарктов и преходящих нарушений кровообращения в каротидных бассейнах. Распределение пациентов по факторам риска прогнозируемых сосудисто-мозговых осложнений отражено в таблице 1. Средний удельный прогнозируемый риск осложнений [15] составил - 5.3%

Таблица 1.

Распределение оперированных пациентов по факторам риска послеоперационных сосудисто-мозговых осложнений.

Факторы риска	Факт наличия (+) или отсутствия (-) фактора риска	Количество наблюдений
Неврологический	+	17
	-	2
Общесоматический	+	13
	-	6
Ангиографический	+	10
	-	9

 

Средний уровень риска осложнений [15]	Количество больных	% наблюдений
< 1%	1	5.3
1.8%	2	10.5
4.0%	9	47.4
> 8.5%	7	36.8

Выполнено 20 оперативных вмешательств (в одном наблюдении с обеих сторон). Во всех случаях выполнялась традиционная КЭ с пластикой артериотомного разреза аутовеной (15) или политетрафторэтиленом (ПТФЭ) (5). Интраоперационно осуществлялось транскраниальное мониторирование линейной скорости кровотока (ЛСК) в ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА) при помощи зонда 2 МГц, фиксированного в проекции височного окна при помощи шлема MARC500.

Интраоперационную контактную допплерографию осуществляли при помощи ультразвуковых зондов 4 CW\PW, 8CW\PW, 16PW, 20 PW МГц приборов Pioneer 2020\4040 (EME-Nicolet); MDX-2+(DWL); Ангиодин (БИОСС). Зонды стерилизовали в растворе С4 непосредственно перед употреблением. Аппликацию осуществляли под углом 45^o, при обязательном соответствии до- и постманипуляционных позиций. Точками регистрации являлись: ОСА, устье и дистальный сегмент ВСА и устье НСА. Регистрировали максимальную и среднюю систолическую ЛСК, среднюю максимальную ЛСК (огибающую), индекс пульсаций, индекс стеноза до и после эндартерэктомии (до артериотомии и после восстановления кровотока). Наиболее удобным в эксплуатации были портативные датчики 16-20 МГц , единственным недостатком которых является ограниченный контрольный объем и малая шкала измерений пиковой скорости. Низкочастотные режимы (4-8 МГц), обеспечивая неограниченный диапазон измерения пиковых скоростей, не имели приспособленных миниатюризированных датчиков, что не всегда позволяло поддерживать оптимальный угол инсонации.

У 6 пациентов в процессе каротидной эндартерэктомии осуществляли интраоперационную видеоангиоскопию. Использовали жесткий эндоскоп Concept (Швейцария) диаметром 4мм с углом направления наблюдения 30^o. Манипуляции с эндоскопом на сосудах производили с непрерывной инфузией физиологического раствора, содержащего 1 ед. гепарина на 1 мл и вводимого через микроирригатор, присоединенный к эндоскопу.

Ирригационную жидкость вводили в просвет сосуда под давлением с помощью системы для внутривенной инфузии, что обеспечило расширение артерии до нормальных размеров. В процессе ангиоскопии хирург и ассистенты, благодаря передаче изображения с помощью микровидеокамеры, присоединенной к окуляру эндоскопа, осматривали операционное поле на видеомониторе при увеличении от 5 до 10 крат. Оценку результатов лечения проводилась по совокупности контрольных исследований: неврологического, ультразвукового и ангиографического (дуплексное сканирование, СКТА или ДСА).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сосудисто-мозговых осложнений при использовании разработанного нами алгоритма интраоперационной диагностики не отмечено, что немаловажно на фоне ожидаемого высокого уровня осложнений. Во всех наблюдениях обеспечена адекватная проходимость ВСА. Резидуальных стенозов более 30% диаметра не отмечено. Достижение окончательного удовлетворительного результата лечения стало итогом интраоперационного выявления и коррекции ряда технических дефектов.

В ходе применения интраоперационной допплерографии нами, на основании ранее полученного опыта диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий на этапе предоперационного обследования были отработаны критерии резидуальных стенозов и острых тромбозов или непроходимости ВСА, требующих ревизии:

• уровень максимальной систолической скорости более 70 см/с (в изолированном участке зоны реконструкции, особенно у дистального угла заплаты);
• градиент пиковой скорости между выходной зоной пластики и основным стволом ВСА более 20%;
• турбулентный поток в выходной зоне пластики ВСА;
• уровень максимальной систолической скорости более 80 см/с (в любом сегменте наружной сонной артерии вблизи зоны реконструкции ВСА-ОСА);
• остаточный поток (снижение средней ЛСК и индекса пульсаций более чем на 20% от исходных значений) или отсутствие кровотока в основном стволе ВСА;
• затрудненная перфузия (снижение средней ЛСК более 20% при повышении ПИ более 20% от исходных значений) или отсутствие кровотока в ОСА.

Регистрация параметров кровотока должна осуществляться по прошествии нескольких минут после восстановления циркуляции, что необходимо для коррекции явлений преходящей гиперемии, обычно возникающей при снятии зажимов с ОСА. Пример нормализации кровотока в проксимальных сегм (ВСА) после дезоблитерации приведен на рис. 1.

По результатам допплерографии ревизия артериотомного разреза потребовалась в 4-х наблюдениях (25%). В одном - по поводу острой непроходимости ВСА вследствие отслоения лоскута интимы в дистальном сегменте, в двух - по поводу механического стеноза ВСА в области угла заплаты, в одном - по поводу стеноза устья НСА в зоне сосудистого шва. После устранения выявленных дефектов обеспечено адекватное восстановление кровотока. Определенный интерес представляет тот факт, что транскраниальный мониторинг ЛСК в ипсилатеральной СМА лишь в одном наблюдении (6.3%) обеспечил выявление нарушенной проходимости ВСА, когда после снятия зажимов с ОСА кровоток в СМА продолжал оставаться остаточным. При этом было отмечено отсутствие прямой связи между таким "классическим" критерием качества анастомоза как пульсация артерии и показателями кровотока. В этом наблюдении пульсация сосудов в ране оставалась отличной, даже избыточной.

Таким образом, интраоперационная допплерография может рассматриваться как адекватный способ контроля качества реконструктивных вмешательств при стенозирующих поражениях сонных артерий. Существенным ограничением применения допплеровской диагностики представляется тот факт, что для обнаружения нарушения проходимости магистрального сосуда необходимо герметизировать артерию и восстановить в ней кровоток, что определяет существенные затраты времени и подвергает пациента определенному риску осложнений в связи с восстановлением даже частично редуцированного кровотока в условиях эмбологенных поражений сосуда (тромбоз/расслоение интимы). Необходимость выявления технических дефектов, способных привести к недостаточной проходимости сосуда до герметизации артерии очевидна. Естественным приемом выглядит визуальный осмотр раны с использованием увеличительной оптики, но после фиксации швами полупериметра расширяющей заплаты осмотреть дистальный угол артериотомного разреза в принципе не представляется возможным, а именно он является критичным в плане развития сужений ВСА или ее непроходимости вследствие расслоения стенки.

В целях визуального контроля состояния сосуда в зоне пластики использована интраоперационная видеоангиоскопия. Исследование проводили в период вмешательства от артериотомии до ушивания разреза. Принцип введения эндоскопа в просвет сосуда приведен на рис. 2.

На I этапе (непосредственно после артериотомии ОСА) эндоскоп вводили в просвет промытого физиологическим раствором сосуда и осуществляли визуальную оценку морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, ее распространенность, наличие изъязвлений и кратеров, а также секвестров бляшки и тромбов (рис. 3).

На II этапе (после завершения удаления атеросклеротической бляшки и фиксации лоскутов интимы в дистальном отрезке ВСА чресстеночными швами) каротидную ангиовидеоэндоскопию проводили с целью оценки радикальности удаления атеросклеротической бляшки и фиксации лоскутов интимы в дистальном отрезке ВСА.

В потоке жидкости выявляли кровотечения из vasa vasorum гладкой блестящей стенки ВСА и визуализация ее зияющего просвета (рис. 4).

III этап ангиовидеоэндоскопии осуществляли в процессе пластики сосудистой стенки. Манипуляции прекращали перед окончательным зашиванием артериотомного разреза на протяжении 7-8 мм, достаточного для введения кончика эндоскопа с ирригатором. Производили осмотр раневой поверхности, заплаты и каждого из трех концов зоны бифуркации ОСА. Ирригационная жидкость расширяла стенки сосуда до нормального размера, при этом оставшиеся фрагменты интимы медленно флотировали в операционном поле (рис. 5). При выявлении крупных фрагментов интимы, через открытое артериотомное отверстие вводили небольшие захватывающие щипцы, и эти фрагменты удаляли. Обычно для осуществления подобной процедуры приходилось сначала извлечь эндоскоп, а затем вслепую удалить фрагменты интимы щипцами. При накоплении опыта такая манипуляция под контролем эндоскопа не представляла трудностей. Затем осуществляли несколько повторных видеоангиоскопических исследований. В том случае, когда обнаруживались серьезные дефекты (значительная отслойка и флотация интимы, образование тромба, формирование расслаивающей стенки артерии гематомы под интимой, заметное сужение внутреннего просвета сосуда), снимались швы с сосудистой стенки и дефекты устранялись при прямом обзоре раны. Если качество выполнения КЭ признавалось удовлетворительным, то проводили закрытие раны стандартным способом.

При проведении интраоперационной видеоангиоскопии в 4-х наблюдениях были обнаружены тонкие, похожие на ворсинки меха, полоски средней оболочки артерии, плавающие в ирригационном растворе. Из-за очень малых размеров удаление их, как правило, было невозможно. Мы не наблюдали осложнений, связанных с оставлением микроскопических полосок медии в просвете сосуда. При осмотре сосудистой стенки в “сухом поле” этот феномен не выявлялся, а стенка артерии выглядела гладкой и блестящей. Таким образом, ангиоскопия с прямым увеличением в потоке позволяет выявлять ранее не диагностируемые особенности состояния сосудистой стенки в зоне вмешательства.

Восстановление кровотока в группе пациентов, которым выполнялась ангиоскопия, произошло без особенностей. Во всех случаях отмечена нормализация потока без признаков нарушения проходимости ВСА. Послеоперационных осложнений в описанной группе также не было. Таким образом, достигнуто снижение риска осложнений по сравнению с виртуальным.

ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственный лечебный и профилактический эффект КЭ определяется качеством реконструкции пораженного сосудистого сегмента, в связи с чем значительно повышается роль адекватной, достоверной, ургентной его оценки в ходе оперативного вмешательства. До последнего времени наиболее распространенным способом подтверждения радикальности деокклюзирующего вмешательства являлась послеоперационная ангиография. С семидесятых годов достаточно широко стал применяться динамический допплерографический контроль, но, так или иначе, эти процедуры выполнялись после герметизации раны и вне операционной, что исключало возможность одномоментной коррекции выявленных дефектов.

Интраоперационная ангиография ОСА может быть получена после герметизации артериотомного разреза. Описанные методики предусматривают пункционное введение контрастного вещества в ОСА с получения одного снимка [6]. Ангиографические изменения, требующие ревизии зоны сосудистого шва, особенного в области дистального угла заплаты, выявляются в 2.5-8% [12, 13], что позволило авторам говорить о возможности существенного снижения риска неврологических осложнений благодаря своевременной коррекции. Несомненна роль интраоперационной ангиографии как средства обучения, позволяющего выявлять технические ошибки в целях совершенствования техники оперативного вмешательства [13]. Недостатки ангиографии связаны с необходимостью привлечения радиологической службы, риском субинтимарного введения контрастного вещества, в связи с чем С.А. Andersen с соавт [5] рекомендуют применять ее только в сомнительных случаях, таких как подхват интимы у дистального угла разреза, видимое наружное сужение и др. Однако, по данным F.W. Blaisdell [6], который использовал ангиографию рутинно, риск субинтимарной инъекции незначителен. В настоящее время интраоперационная ангиография применяется хирургами, знакомыми с техникой исследования, но она не получила широкого распространения. Таким образом, интраоперационная ангиография при каротидной эндартерэктомии не получила всеобщего признания по причине значительных затрат времени, необходимости привлечения дополнительных материальных средств и специально обученного персонала, а также ее потенциальной опасности, связанной с инвазивностью вмешательства и внутриартериального введения контрастных веществ.

Неформальное использование допплерографии, путем аппликации датчика на все крупные ветви в зоне вмешательства, также применяется в качестве качественного способа оценки проходимости сосудов после эндартерэктомии. В исследовании Zieler R.E. et al. [19] проведен анализ использования импульсной допплерографии у 45 больных. Методика оказалась полезной для выделения пациентов, нуждающихся в ангиографическом контроле. Интраоперационная допплерография выявляет остаточные сужения ВСА в 4.3-4.5%, НСА в 8.7-9% наблюдений [14, 19]. Сегодня допплерография, несмотря на общедоступность,

к сожалению, не является общепринятым способом контроля.

В 1977 г., J.B. Towne и V.M. Bernhard [17] стали активно применять сосудистую эндоскопию при операциях на сонных артериях. Авторы применили жесткие эндоскопы, используемые в урологической практике, и отметили ряд технических трудностей, в том числе громоздкий характер методики и невозможность проведения эндоскопии в каждом конкретном случае.

В серии работ J.T. Mehigan с соавт. [7-9] были продемонстрированы преимущества интраоперационной каротидной видеоангиоскопии. Видеоэндоскопическая техника позволила получить трехмерное цветное изображение достаточной четкости для адекватной оценки качества КЭ. При наличии технических дефектов внутренняя часть сосуда достигалась посредством открытой артериотомии, что позволяло осуществить повторные осмотры после корригирующих манипуляций удобной и легко выполнимой процедурой. Осложнений каротидной ангиоскопии авторами не отмечено, а полученная информация являлась ценным обучающим материалом, который удобно хранить для дальнейшего использования.

Наш скромный опыт сочетанного применения интраоперационной допплерографии и видеоангиоскопии убедительно демонстрирует адекватность и точность методики в своевременном обнаружении и коррекции технических дефектов эндартерэктомии. Интраоперационная каротидная видеоэндоскопия, сводя до минимума непосредственные дефекты хирургического вмешательства и являясь быстро выполнимой, безопасной, легко воспроизводимой, высокоинформативной процедурой, наряду с интраоперационной контактной допплерографией представляет собой альтернативу интра- и послеоперационной ангиографии у большинства пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий.

Таким образом, выполненные нами исследования показали, что применение эндоскопов малого диаметра и контактной допплерографии в реконструктивной хирургии сонных артерий является весьма перспективным, поскольку позволяет предотвратить ранние послеоперационные тромбозы при неадекватном удалении атеросклеротической бляшки и интимтромбэктомии, верифицировать наличие остаточных тромбов и обнаружить дефекты сосудистых швов, своевременная ликвидация которых предупреждает развитие опасных осложнений и обеспечивает оптимальный результат оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. // Инсульт: Практ. рук. для ведения больных: Пер. с англ. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
2. Павлов Ю.П., Красильников И.А. Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ.-СПб.: “Человек”., 1999- 192 с.
3. Покровский А.В. Современные возможности диагностики и хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения // II Междунар. славян. конгр. по элекростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. IV Всерос. конф. по элекростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб., - С. 189-190.
4. Спенсер М. Транскраниальный допплерографический мониторинг и причины ишемического инсульта в связи с проведением каротидной эндартерэктомии // IV Int. Symp. on Transcranial Doppler and Electrophysiological monitoring. Scientific reports.- СПб., 1997.-С.127-127.
5. Andersen C.A., Collins G.J., Ritch N.M. Routine operative arteriography during carotid endarterectomy: A reassessment.// Surgery.-1978.N.1,Vol.83.-P.67-73.
6. Blaisdell F.W. Routine operative arteriography following carotid endarterectomy// Surgery.-1978.N.2,Vol.83.-P.114-115.
7. Mehigan J.T., Olcott C. Video angioscopy as an alternative to intraoperative arteriography // Am. J. Surg. - 1986. - Vol. 152, N 1. - P. 139-145.
8. Mehigan J.T. Symposium: Vascular applications of angioscopy and lasers // J. Vasc. Surg. - 1987. - Vol. 5, N 2. - P.664.
9. Mehigan J.T. Carotid angioscopy // Angioscopy: vascular and coronary applications. - Chicago, London, Boca Raton: Year Book Medical Publishers, Inc., 1989. - P. 84-88.
10. Moore W.S., Barnett H.J.M., Beebe H.G. et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consencus statement for the Ad Hoc Committee, American Heart Association// Circulation. - 1995. - Vol. 91, N 2. - P. 566-579.
11. Norris J.W., Zhu C.Z., Bornstein N.M., Chambers B.R. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis // Stroke. - 1991. Vol. 22, N 12. - P. 1485-1490.
12. Rosenthal J.J., Gaspar M.R., Movius H.J. Intraoperative arteriography in carotid thromboendarterectomy// Arch.Surg.-1973.N.7,Vol.106.-P.806-808.
13. Scott S.M., Sethi G.K., Bridgman A.H. Perioperative stroke during carotid endarterectomy: The value of intraoperative angiography // J.Cardiovasc.Surg. (Torino)-1982.N.3,Vol.23.-P.353-358.
14. Seifert K.F., Blackshear W.M. Continuous-wave Doppler in the intraoperative assessment of carotid endarterectomy// J.Vasc.Surg.-1985.N.8,Vol.2.-P.817-820.
15. Sundt T.M., Jr., Meyer F.B., Piepgras D.G. et al. Risk factors and operative results, in Meyer F.B. (ed): Sundts occlusive cerebrovascular disease, ed 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. - P. 241-247.
16. Timsit S.G., Sacco R.L., Mohr J.P. et al. Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioembolism // Stroke. - 1992. - Vol.23, N 4. - P. 486-491.
17. Towne J.B., Bernhard V.M. Vascular endoscopy: An adjunct to carotid surgery // Stroke. - 1977. - Vol. 8, N 5. - P.569-571.
18. Wong J.H., Findlay J.M., Suarez-Almazor M.E. Carotid endarterectomy in the elderly: a populationbased analysis // J.Neurosurg. - 1998. - Vol. 88, N 1. - P. 202A.
19. Zieler R.E., Bandyk D.F., Bermi G.A.Thiele intraoperative pulsed Doppler assessment of carotid // Ultrasound Med.Biol-1983.N.2,Vol.9.-P.65-71.