«Опускание» груди с течением времени, скорее более связано с генетическими характеристиками тканей пациентки и размером имплантанта, чем с целостностью БГМ, покрывающей имплантант вдоль ИМС. В описываемых сериях операций, отделение БГМ в нижней части не увеличило расстояние «сосок-ИМС» на значимую величину у пациенток со средним размером имплантантов и обычными характеристиками тканей.

Parous грудь со смещаемой паренхимой

При обычном типе parous груди (рис.4), динамика «имплантант-мягкие ткани» является сходной со случаями nulliparous груди, только покрывающие ткани и паренхима более мягкие (рыхлые). Паренхима чаще всего более подвижна в области со-прилегания с мышцей, и более подвержена смещению вниз с передней поверхности БГМ в положении стоя. Преимущества метода расположения кармана в двух плоскостях относительно формирования ИМС являются сходными со случаями ппИ1рагопз груди. Высвобождение некоторых связей в пространстве между мышцей и паренхимой (отделение паренхимы от мышцы) позволяет нижней границе БГМ больше подтянуться вверх до, примерно, уровня нижней границы ареолы, В результате имплантант больше соприкасается с паренхимой в нижней части и вместе с тем оказывает на нее прямое давление, не позволяя «соскользнуть» с передней поверхности БГМ.

Грудь с очень подвижной паренхимой: грудь с гландулярным птозом

При типе груди с очень подвижной паренхимой (рис,5) прикрепление паренхимы к мышце не достаточно, чтобы удержать смещение паренхимы вниз внутри растянутой кожи. Смешение вниз ткани железы приводит к гландулярному птозу или истинному птозу груди. Чем больше масса паренхимы груди и слабее прикрепление к БГМ, тем большую силу растяжения сообщает паренхима коже в нижнем полюсе груди. По мере растяжения кожи в нижней части груди, увеличивается расстояние от соска или нижней границы ареолы до ИМС. Это расстояние, измеренное при максимальном растяжении, является отличным параметром для оценки выраженности птоза и принятия решения об установки имплантанта или мастопексии для достижения наилучшей коррекции. Когда расстояние между ареолой и ИМС меньше или равно 7см при максимальном растяжении, независимо то положения соска относительно ИМС, птоз можно скорректировать с помощью имплантанта без мастопексии, используя метод создания кармана в двух плоскостях. Чтобы оптимально скорректировать птоз любой степени, имплантант должен хорошо натягивать переднюю поверхность кармана, т.е. требуется имплантант с адекватным профилем. Не менее важно для оптимальной коррекции, чтобы имплантант был достаточно широким, чтобы наполнить карман медиально-латерально. Пациентка должна согласиться с недостатками, сопутствующими большему размеру имплантанта, отвечающему описанным выше критериям.

Оптимальная коррекция гландулярного птоза с помощью имплантанта требует максимального контакта передней поверхности имплантанта с задней поверхностью паренхимы, тогда имплантант нужной ширины и проекции наполняет нижнюю часть груди во всех направлениях (рис.17). Поэтому и для избежания деформации груди по типу «двойная складка» ретромаммарная установка имплантанта была традиционной для коррекции гландулярного птоза. Когда имплантант с достаточной базовой шириной и проекцией заполняет грудь, позиция соска смещается по передней поверхности вверх. Недостатки, с которыми должна примириться пациентка, следующие: (1) положение соска будет выше, но положение груди на торсе не обязательно будет выглядеть выше; (2) для наполнения груди требуется имплантант большего размера; (3) больший имплантант при наличии кожи с уже проявленной тенденцией к растяжению, может привести к необходимости мастопексии в будущем.

Гландулярный птоз у худых пациенток (толщина складки над паренхимой менее 2 см) является наиболее сложным случаем. Ретромаммарная установка имплантантов в подобном случае сопряжена с риском визуализации края имплантанта или появления поверхностной «ряби» при смещении груди латерально или медиально. При создании в дух плоскостях кармана типа 111, путем отделения БГМ в нижней части и высвобождения пространства «паренхима-мышца>> вплоть до верхней границы ареолы, решаются две задачи. Первая, - убирается пространство между паренхимой и мышцей, и паренхима уже не может соскользнуть вниз с передней поверхности БГМ. Вторая, - мышца подтягивается вверх и достигается максимальный контакт передней поверхности имплантанта с паренхимой в точке максимальной проекции имплантанта, что обеспечивает «подтяжку» сосково-ареолярного комплекса. БГМ уже не ограничивает максимальную проекцию имплантанта, который оптимально заполняет нижнюю часть груди, выполняя коррекцию. В месте с тем минимизируется риск «соскальзывания» паренхимы с БГМ и образования деформации груди по типу «двойная складка».

Грудь с констриктивным нижним полюсом

Констриктивный нижний полюс груди представлен целым рядом деформаций, от легкой степени до тубулярной груди. Характеристики общего порядка варьируются, но часто включают в себя: (1) узкую базовую ширину паренхимы, (2) сжатие нижнего полюса груди латерально-медиально, (3) поперечно короткая, тугая и высоко расположенная ИМС, (4) различная степень растяжения ареолы или ее асимметрии, обусловленная псевдо грыжей паренхимы. Оптимальная коррекция должна затрагивать все эти компоненты деформации. Радиальные, а часто круговые насечки паренхимы необходимы для перераспределения центрально расположенной паренхимы и для расширения базы груди. Степень и глубина необходимых насечек зависит от степени деформации груди. В случае сильно выраженной деформации для оптимальной коррекции могут потребоваться радиальные и круговые насечки полностью через паренхиму и глубокую подкожную фасцию.

В случаях коррекции груди с констриктивным нижним полюсом, имплантант должен (1) увеличивать базовую ширину груди, (2) оказывать давление на паренхиму, модифицированную насечками, так чтобы перераспределить ее по базовой ширине имплантанта, и (3) оказывать давление и растягивать кожу в нижнем полюсе груди, чтобы растянуть эту сжатую область.

У худых пациенток (толщина складки над паренхимой менее 2 см) с конструктивным нижним полюсом груди, дополнительное покрытие верхнего полюса помогает избежать визуализации края имплантанта или возможной «ряби» имплантантов, наполняемых физраствором. Однако ретропекторальная установка была не желательна, из-за того, что мышца ограничивала полное растяжение нижнего полюса имплантантом, паренхима не перераспределялась и старая ИМС не растягивалась, а так же часто появлялись деформации по типу «двойная складка». При выполнении диссекции кармана типа 111, сохраняется покрытие мышцей в верхнем полюсе, а нижняя граница БГМ подтягивается вверх до верха ареолы, устраняя мышечное ограничение растяжения нижнего полюса. У хирурга есть идеальный доступ к задней поверхности паренхимы для выполнения насечек и перераспределение ткани, а подходящий имплантант скорее всего, оптимально перераспределит паренхиму, растянет грудь и скорректирует конструктивный нижний полюс, не допуская деформации по типу "двойная складка"

Внешний вид БГМ и ее функционирование

Исследование функции БГМ после операции проводилось только со слов пациенток. Пациенткам разрешалось сразу же после операции вести обычный образ жизни, но воздерживаться от аэробики в течение двух недель. Ни для одной пациентки данной серии не использовали дренажи или бандажи. Ни одна пациентка не жаловалась на функцию БГМ, Ни одна из физически активных пациенток, включая профессиональных спортсменок, не заявляли о функциональных ограничениях БГМ. Не наблюдалось видимого проступания БГМ в состоянии покоя с заметной деформации по типу «оконных занавесом" (иногда это случается). В независимости от степени отделения паренхимы от мышцы, сохранение прикрепления БГМ медиально к грудине до ИМС, предотвратило появление «оконных занавесок».

У метода создания кармана в двух плоскостях есть ограничения и недостатки. При гландулярном птозе груди паренхима может сместиться вниз, не смотря на устранение пространства между паренхимой и мышцей и достижение оптимального контакта имплантанта с паренхимой. Если имплантант не оказывает требуемого давления (недостаточная проекция или ширина имплантанта), или паренхима «соскальзывает» в пространство «паренхима-капсула», паренхима смещается вниз. Это произошло с двумя пациентками (грудь типа III) из серии. Уровень капсулярной контрактуры был определенно выше в случаях выраженной сжатости нижнего полюса, когда для оптимальной коррекции делали максимальные радиальные и круговые насечки и перераспределяли паренхиму. Большее покрытие мягкими тканями за счет отделения БГМ вдоль ИМС имеет свои преимущества и недостатки,

Выводы

1. Увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях — это логичный способ реализовать преимущества как ретромаммарной, так и частично ретропекторальной установки имплантанта, при этом минимизировать недостатки каждой из этих позиций кармана. Данный метод предлагает хирургу новые возможности при увеличении груди.
2. Метод создания кармана в двух плоскостях улучшает взаимодействие «имплантант-мягкие ткани», путем соотнесения позиции БГМ и паренхимы относительно имплантанта, и оптимизирует динамику "имплантант-мягкие ткани".
3. Метод создания кармана в двух плоскостях расширяет возможности хирургической техники для достижения более предсказуемой коррекции груди с высоко подвижной паренхимой, груди с гландулярным птозом и груди с конструктивным нижним полюсом.
4. Метод создания кармана в двух плоскостях позволяет хирургу использовать преимущества дополнительного покрытия мягкими тканями в верхней части груди с помощью БГМ, и при этом снизить риски, характерные для просто частичной ретропекторальной установки или установки полностью под мышцу.

Литература

1. Cronin, T. D., and Gerow, R. M. Augmentation mammaplasty: A new "natural feel" prosthesis. In Translations of the Third international! Congress of Plastic Surgery, Amsterdam: Excerpta Medica, 1964. Pp. 41-49. Excerpta Medica International Congress Series, No. 66.
   
2. Grifftths, C. 0. The submuscular implant in augmentation mammaplasty. In Translations of the Fourth International Congress of Plastic Surgery. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1967. P. 1009.
   
3. Dempsey, W. C., and Latham, W. D. Subpectoral implants in augmentation mammaplasty: Preliminary report. Plast. Reconstr. Surg. 42: 515, 1968.
   
4. Regnault, P. Partially submuscular breast augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 59: 72, 1977.
   
5. Mahler, D., Ben- Yakar,J., and Hauben, D.J. The retropectoral route for breast augmentation. Aesthetic Plast. Surg. 6: 237, 1982.
   
6. Tebbetts,
   J. B. Transaxillary subpectoral augmentation tnammaplasty: Long-term follow-up and refinements. Plast. Reconstr. Surg. 74: 636, 1984.
   
7. Miadick, R. A. "No-touch" submuscular saline breast augmentation technique. Aesthetic Plast. Surg. 17: 183, 1993.
   
8. Papillon.J, Pros and cons of subpectoral implantation. Clin. Plast. Surg. 3: 321, 1976.
   
9. Pickrell, K. L., Puckett, C. L., and Given, K. S. Subpectoral augmentation mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 60: 325,1977.
   
10. Truppman,E. S.,andEllenby,J.D. A 13-year evaluation of subpectoral augmentation manuzuplasty. In J. Q. Owsley and R. A. Peterson (Eds.), Symposiutn on Aesthetic Surgery of the Breast. St. Louis: Mosby, 1978.
    
11. Seckel, B. R.,and Costas, P. D. Total versus partial mus-culofascial coverage for steroid-
    containing double-lumen breast implants in augmentation mammaplasty. Ann. Plast. Surg. 30: 296, 1993.
    
12. Spear, S. L., Matsuba, H., and Little, J. W., III. The medial periareolar approach to submuscular augmentation mammaplasty under local anesthesia. Plast. Reconstr. Surg. 84: 599, 1989.
    
13. Biggs, T. M., andYarish, R. S. Augmentation mammaplasty: Retropectoral versus retronuunmary implantation. Clin. Plast. Surg. 15: 549, 1988.
    
14. Biggs, T. M., and Yarish, R. S. Augmentation rnammaplasty: A comparative analysis. Plast. Reconstr, Surg. 85: 368,1990.
    
15. Biggs, T. M., Cukier,J., and Worthing, L. F. Au~nentation mammaplasty: A review of 18 years. Plast. Reconstr. Surg. 69: 445, 1982.
    
16. Mahler, D., and Hauben, D. J. Retromamntary versus retropector8 breast augmentation: A comparative study. Ann. Plast. Surg. 8: 370, 1982.
    
17. Vazquez, B., Given, K. S., and Houston, G. C. Breast augmentation: A review of subglandular and submuscular implantation. Aesthetic Plast, Surg. 11: 101, 1987.
    
18. Tebbetts, J. B. Patient acceptance of adequately filled breast implants using the tilt test. Plast. Reconstr. Surg. 106: 139, 2000.

Таблица I