Микрохирургическая фаллопластика после травматической и ятрогенной ампутации полового члена

Чл.-корр. РАМН, проф. Н.О. МИЛАНОВ,д-р мед. наук Р. Т. АДАМЯН,Е.Ю. ШИБАЕВ, А.С. ЗЕЛЯНИН,М.А. МАКАДЖАНОВ
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

C.M., Russian Academy af Medical Sciences, prof. N.O. MILANOV, M.D. R.T. ADAMYAN, E. Yu. SHIBAEV, A.S. ZELYANIN, M.A. MAKADZHANOV
Research Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia

В статье дан анализ собственному опыту фаллопластики у восьмерых пациентов после травматической и ятрогенной ампутации полового члена. Травматическая ампутация полового члена была у пятерых пациентов, а ятрогенная - у троих, в том числе в одном наблюдении - по поводу рака головки полового члена, в одном наблюдении - по поводу некроза полового члена в результате электротравмы и в одном наблюдении - по поводу спонтанного некроза полового члена на фоне геморрагического васкулита.

Подробно описаны особенности оригинальной методики двухэтапной микрохирургической фаллоуретропластики путем аутотрансплантации кожно-мышечного и кожно-фасциального реваскуляризированных и реиннервированных лоскутов.

Показаны реальные возможности практически полной реабилитации пациентов с утратой полового члена методом, обеспечивающим не только высокую степень надежности и предсказуемости результатов, но и такие функциональные и эстетические результаты, получить которые другими известными способами невозможно.

Травматические ампутации полового члена как результат огнестрельных и минно-взрывных ранений в условиях ведения боевых действий составляют до 7,6% общего количества ранений органов мочеполовой системы [1,2]. Что касается злокачественных поражений полового члена, то в общем объеме раковых заболеваний у мужчин, по данным различных авторов, они занимают 0,3%-4,68% [3]. Что касается других заболеваний, которые могут быть причиной различных поражений полового члена, приводящих к его вынужденной ампутации, то статистические данные в литературе отсутствуют, а единичные наблюдения описаны как казуистические.

Проблемы, возникающие после любой ампутации полового члена, лежат прежде всего в сферах социальной, психологической и сексуальной адаптации пациентов и пострадавших. После первых успешных операций фаллопластики путем многоэтапного перемещения стебельчатого лоскута у пострадавшего от травмы [4] разработано достаточно много методов пластики полового члена как на основе использования лоскутов на ножке [5,6], так и на основе свободных реваскуляризированных микрохирургических аутотрансплантатов [7,8].

Реконструкции из стебельчатых лоскутов, в том числе и с включением в их состав мышц и костей, длительны и многоэтапны. При этом всегда присутствует элемент недостаточности мягких тканей, что, в конечном итоге, приводит к созданию неофаллоса небольших размеров. Созданный с помощью стебельчатого лоскута неофаллос не обладает чувствительностью и магистральным кровообращением. Эти недостатки являются причиной того, что практическив всегда эндопротезирование полового члена, созданного из стебельчатого лоскута, которое необходимо для придания ему возможности к интроекции, заканчивается отторжением эндопротезов в результате возникающих пролежней. Кроме того некоторые авторы указывают на такой важный факт, что уретропластика после фаллопластики с помощью стебельчатых лоскутов, как правило, невыполнима [9,10].

Фаллопластика методами микрохирургической аутотрансплантации лоскутов с предплечья или из лопаточной области не позволяет создать ригидный, способный без эндопротезирования к интроекции неофаллос. Включенные же в состав аутотрансплантата костные фрагменты,как правило, подвергаются резорбции [11,12]. К тому же забор необходимого для решения задачи по размерам лоскута на предплечье несомненно наносит значительный функциональный и эстетический ущерб.

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии фаллопластика выполнена всего у 96 nациентов. 88 клинических наблюдений составили пациенты с ядерной формой транссексуализма, которым фаллопластика и уретропластика были выполнены в ходе хирургической смены анатомически женского пола на мужской. Восемь клинических наблюдений составили пациенты с ампутационными культями полового члена, которым выполнено восемь фаллопластики восемь уретропластик (табл.1). Как видно из табл.1, пятеро пациентов потеряли половой член в результате травмы, один пациент - в результате ампутации по поводу рака головки полового члена, один пациент - вследствие ампутации в связи с некрозом на фоне геморрагического васкулита и один пациент - в результате ампутации в связи с некрозом после электроожога.

Первым этапом всем пациентам выполняли фаллопластику путем микрохирургической аутотрансплантации реваскуляризированного и реиннервированного торакодорсального лоскута и формирования из него неофаллоса («Способ формирования полового члена». Патент NQ 5034280 от 03.03.94 г.).

Технические особенности этого этапа, обусловленные наличием культи полового члена той или иной длины, заключались в том, что основание мышечной порции неофаллоса фиксировали швами к основанию подвешивающей связки полового члена, одновременно инвагинируя культи пещеристых тел в мышцу. Предварительно отсепарованную и катетеризированную культю уретры выводили и фиксировали у основания вентральной поверхности неофаллоса. В последующем, до момента уретропластики, мочеиспускание осуществлялось естественным путем через культю уретры.

Реваскуляризацию аутотрансплантатов выполняли путем прямого анастомозирования артерии и одной из комитантных вен нижнего надчревного сосудистого пучка с артерией и одной из вен сосудистой ножки лоскута. С целью двигательной реиннервации выполняли нейрорафию двигательного нерва трансплантата - торакодорсального нерва с двигательной ветвью передней ветви запирательного нерва, иннервирующей нежную мышцу бедра.

The objective of this paper was to analyse our experience with phalloplasty in 8 patients following traumatic or iatrogenic penectomy. Five patients underwent traumatic amputation of the penis. Iatrogenic penectomy was perforemed in three cases including one with glans cancer, one with glans necrotization caused by electric injury, and one with spontaneous penile necrosis associated with hemorrhagic vasculitis. We propose an original two-stage microsurgical technique for penis reconstruction using masculocutaneous and fasciocutaneous revascularized and reinnervated flaps. Details of this technique are described in the present paper. This approach offers virtually complete rehabilitation of patients who sustained the loss of penis. It ensures reliable and predictable results of phalloplasty and, besides, provides functional and cosmetic outcome which is impossible to obtain using any other available technique.

Traumatic penectomy following gunshot or mine-burst injury sustained in a fighting accounts for up to 7.6% of surgical interventions undertaken on injured urogenital organs [1,2]. According to different authors, penile malignancies constitute a fraction of 0.3-4.68% of the total number of malignant neoplasms in men [3]. There are no statistical data on the incidence rate of other pathology which may lead to penile trauma and the available observations are largely casuistic.

Problems arising in any case of penenectomy are first and foremost related to social, psychological, and sexual daptation of patients and injured subjects. Since an early successful attempt at penis reconstrucion by consecutive multi-stage replacement of a pedicled flap in an injured subject [4], many alternative methods for reconstructive surgery of the penis have been developed using both pedicled flaps (5, 6) and free revascularized microsurgical autografts [7, 8].

Multi-stage penis reconstruction using pedicled masculocutaneous and osteocutaneous flaps is difficult and time-consuming. The amount of soft tissue is usually insufficient which accounts for the small size of the neophallus. Neophallus constructed of a pedicled flap is lacking in both sensation and adequate circulation.

Phalloplasty by microsurgical autotransplantation of forearm or scapular flaps is deficient in that it does not permit to construct a rigid neophallus capable of introjection without endoprosthesis. On the other hand, bone fragments in an autograft are as a rule subject to resorption[11, 12]. Moreover, there is a little doubt that harvesting a large forearm flap is fraught with a most serious functional and aesthetic defect.

Reconstructive phalloplasty was offered to 96 patients admitted to the Department of Plastic and Reconstructive Microsurgery of our clinic. Of these, 88 patients presented with the nuclear form of transsexuality. They underwent phallo- and urethroplasty in the course of surgery for female-to-male conversion. Eight patients having postamputation penile stumps underwent both phallo- and urethroplasty. It can be seen from table 1 that five patients had lost penis as a result of trauma while the remaining three had undergone amputation of penis for glans cancer (one patient), glans necrotization associated with hemorrhagic vasculitis (one patient), and penile necrosis caused by electric injury (one patient).

At the first stage of surgery, all the patients underwent palloplasty by microsurgical autotransplantation of a revascularized and reinnervated thoraco-dorsal flap used to construct the neophallus (see Russian Patent No. 5034280 «Method for penis construction», March 3, 1994).

Specific technical features of this method emerged from the presence of a penile stump having different length. This required suturing the muscular portion of the neophallus to the base of the suspending ligament of the penis with simultaneous intramuscular invagination of the cavernous body stump. Previously separated and catheterized urethral stump was released and fixed at the base of the neophallic ventral surface. From this stage on, natural urination was maintained till urethroplasty was performed.

Autografts were revascularized by direct anastomosing the artery and one of the venae comitantes of the inferior epigastric vascular bundle to the artery and one of the venae of vascular pedicle of the flap. Motor reinnervation was achieved by neurorrhaphy of the autograft motor nerve (thoraco-dorsal nerve) and the motor segment of the anterior branch of the obturator nerve innervating musculus gracilis femoris.

Urethroplasty was carried out by transplantation of the radial flap within 10-26 weeks after phalloplasty. It was preceded with a few seances of electroepilation at the flap harvesting site to avoid postoperative urate deposition on hairs in the neourethral lumen.

Urethroplasty in this group of patients was based on the method applied to surgical sex reversal in transsexual subjects (see Russian Patent «Method for masculinizing urethroplasty in the treatment of transsexuals», № 2065728, August 27, 1996). The length of the radial flap in transsexuals was chosen depending on the desired size of neophallus and its shape was invariably rectangular whereas both the length and the shape of the autograft for urethroplasty in the patients of the study group varied as we got more experience and the strategy of urethroplasty progressed from the recovery of normal urination to the construction of responsive neophallic head.

Воз-раст,

лет

Причина

Размер

ТДЛ,

Реиннер-вация

Прижи-вление

Размер лучево-го лос-кута,см

Форма лоскута

Реин-нерва-ция

Прижи-вление

Age, years

Cause

Size of thora-codor-sal flap, cm

Reinner-vation

Survi-val

Size of radial flap, cm

Flap shape

Rein-nerva-tion

Survi-val

23

T

T

16x13

Да

Yes

Да

Yes

15x2,5

«Пря-моуго-льник»

«Rec-tan-gle»

Нет

No

Да

Yes

43

T

T

15x13

«

«

16x3,5

«Ра-кетка»

«Rac-ket»

Да

Yes

«

20

T

T

15x13

«

«

14x3x6

«Гриб»

gus»

«

«

26

T

T

16x13

«

«

16x3x6

«

gus»

«

«

34

T

T

16x13

«

«

16x3x6

«

gus»

«

«

37

РГ

GC

16x16

«

«

16x3x7

«

gus»

«

«

24

ГВ

HV

17x15

«

«

16x3x7

«

gus»

«

«

16

ЭО

ЕВ

15x13

«

«

15x3x7

«

gus»

«

«