Современные возможности лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты

О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер

Кафедра урологии МГМСУ (зав. кафедрой - доктор мед.наук, проф. О.Б. Лоран)

URL

Введение

   Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин, начиная с 40-50 лет. При гистологическом исследовании ее обнаруживают более чем у 60 % мужчин в возрасте 60 лет и более чем у 40 % мужчин этого возраста имеются ее клинические проявления. Около 20% мужчин, достигших 60-летнего возраста, отмечают значительное ухудшение качества жизни, обусловленное расстройством мочеиспускания [1].
   Установлено, в связи с тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни, практически каждый мужчина по достижении определенного возраста с вероятностью 88 % (!) будет иметь гистологически выявляемую ДГП, а у 50 % мужчин разовьются симптомы данного заболевания [2].
   В последние годы значительно возросло число исследований, посвященных проблеме ДГП. Например, шотландские ученые в 1991 г. получили данные об увеличении частоты ДГП с возрастом, свидетельствующие, что клиническая картина ДГП в 40 лет встречается у 14 % мужчин, в 60 - у 43 %, в 70 - у 49 %. Исследования, проведенные в Миннесоте (США) и Японии в 1995 г., показали примерно такие же результаты среди мужчин указанных стран [3].
   Актуальность проблемы ДГП подчеркивают следующие факты [3]:
   1) ежегодно 1 700 000 пациентов в США обращаются к врачам с жалобами на расстройства мочеиспускания, обусловленные ДГП;
   2) простатэктомия является наиболее частым видом хирургического вмешательства у мужчин старше 55 лет; в США выполняется около 379 000 таких операций в год.
   Клиническая картина данного заболевания характеризуется различными симптомами (табл. 1), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [4].
Таблица 1. Симптомы нарушения мочеиспускания при ДОП

   У части пожилых мужчин с ДГП вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляются стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора [5]. Качество мочеиспускания начинает прогрессивно ухудшаться, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью [4, 6].
   Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГП и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеют правильная методика обследования и постановка диагноза.

Обследование пациентов с ДГП
   Для постановки диагноза ДГП и выбора тактики лечения все пациенты должны пройти соответствующее предварительное обследование (схема 1). В основу списка необходимых обследований был положен утвержденный Международным консультативным комитетом по ДГП минимальный перечень обследований, включающий в себя: 1) сбор анамнеза; 2) измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS); 3) оценка качества жизни по шкале QOL; 4) пальцевое ректальное исследование (ПРИ); 5) общий анализ мочи; 6) определение мочевины и креатинина сыворотки крови; 7) экскреторная урография или радиоизотопная нефросцинтиграфия; 8) ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы; 9) определение наличия и количества остаточной мочи; 10) урофлоуметрия; 11) определение уровня простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА) [3].
   Дифференциальный диагноз между раком простаты и ДГП является обязательным этапом обследования больного с расстройствами мочеиспускания [7]. Алгоритм дифференциальной диагностики приведен на схеме 2.
    Первым этапом дифференциальной диагностики рака простаты и ДГП является метод полуколичественного определения уровня ПСА сыворотки крови. В нашей клинике в последние годы данный анализ выполняется с помощью набора "Рапи Тест ПСА Семи-Квант" производства швейцарской компании "Морвелл Диагностикс". Преимуществом данного теста является то, что исследователь получает результат измерения уже через 10-20 мин после забора крови. Простота методики данного теста и быстрота его выполнения делают возможным применение Рапи Теста в амбулаторных условиях в качестве скрининг-теста на долабораторном этапе [7].
   Полуколичественный тест на уровень ПСА сыворотки крови "Рапи Тест ПСА" состоит из хроматографического адсорбента и комбинации моноклональных антител. Тест позволяет сравнить концентрацию антигенов в организме человека с контрольными линиями, калиброванными на концентрации 4 нг/мл и 10 нг/мл. В случае, когда по данным Рапи Теста уровень ПСА превышает верхнюю границу нормы, необходимо выполнить количественный анализ ПСА с определением фракции ПСА - свободного ПСА.

Рис. Схема пальцевого ректального исследования

   В зависимости от результатов обследования при отсутствии признаков злокачественных изменений в простате врач определяет дальнейшую лечебную тактику.
   Методы лечения больных ДГП

Медикаментозная терапия

   Медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГП с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам [8]. Показания к медикаментозной терапии ДГП можно кратко сформулировать так:
   Показания к медикаментозной терапии ДГП: 1) балл IPSS больше 8 и меньше 19; 2) QOL не менее 3 баллов; 3) максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/с; 4) объем мочеиспускания не менее 100 мл; 5) объем остаточной мочи не более 150 мл; 6) наличие противопоказаний к оперативному лечению; 7) социальные причины.
   Противопоказания к медикаментозной терапии ДГП: 1) подозрение на рак простаты; 2) воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения; 3) нейрогенные нарушения мочеиспускания; 4) операции на органах малого таза в анамнезе; 5) камни мочевого пузыря; 6) форма роста ДГП, именуемая "средняя доля"; 7) персистирующая макрогематурия; 8) почечная и печеночная недостаточность; 8) индивидуальная непереносимость препаратов.
   В случае соответствия пациента приведенным выше критериям включения ему может быть назначено консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию или динамическое наблюдение.
   Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГП (IPSS < 8), у которых был исключен рак предстательной железы, а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль ПСА, УЗИ и урофлоуметрии [9].
   В том случае, если пациенту показана медикаментозная терапия, встает вопрос о выборе препарата. В нашей клинике давно ведется работа по изучению эффективности и безопасности различных препаратов для медикаментозной терапии ДГП. На основании накопленного опыта медикаментозной терапии мы предлагаем выделять четыре категории пациентов:
   * Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax<10 мл/с) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты менее 50 см³).
   * Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax>10 мл/с) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты менее 50 см³).
   * Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax>10 мл/с) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты более 50 см³).
   * Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax<10 мл/с) при выраженном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты более 50 см³).
   Мы считаем, что первой категории пациентов, у которых обструктивная симптоматика превалирует над фактическим увеличением простаты в размерах, показана терапия a-адреноблокаторами. Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов этой группы значительно увеличивать Qmax и снижать балл IPSS, не уменьшая объем предстательной железы. В основе механизма действия a-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие блокады a1-адренорецепторов [10]. Это самая популярная и многочисленная группа препаратов [11, 12]. При сравнительном анализе результатов лечения различными a-адреноблокаторами доказано, что их эффективность в отношении симптомов нарушения мочеиспускания идентична. В нашей клинике наиболее часто используемым препаратом этой группы является альфузозин. Его принимают 2 раза в день по 5 мг после еды. Также широко используются в клинической практике доксазозин, тамсулозин и теразозин. Эти препараты рассчитаны на однократный прием в течение суток. Доза доксазозина и теразозина титруется, тамсулозин назначают в фиксированной дозе - 1 капсула в сутки. Эффективность лечения этими препаратами сопоставима и достигает 86,7% [9, 13].
Таблица 2. Результаты и осложнения ТУР, ТУИП и открытой простатэктомии

   У второй категории пациентов незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику "настороженного выжидания", им показана терапия препаратами растительного происхождения, которые, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры и при этом имеют максимально низкий уровень осложнений и побочных эффектов. Следует помнить, что при длительной терапии этими препаратами их эффективность заметно снижается. Классические представители этой группы - экстракты Serenoa Repens и Pygeum Аfricanum. Механизм действия препаратов основан на наличии в химической структуре фитостеролов и, в частности, ситостерола [9,14]. Эффективность лечения препаратами этой группы составляет около 69%.
   Третья категория пациентов характеризуется значительным увеличением в размерах предстательной железы при умеренной выраженности обструктивной симптоматики. Этим пациентам с успехом может быть назначена терапия блокаторами 5a-редуктазы, действие которых результируется преимущественно в уменьшении простаты в размерах при чуть менее выраженном воздействии на ирритативную симптоматику. Единственным препаратом этой группы является финастерид. Механизм действия этого препарата заключается в блокаде фермента, переводящего тестостерон в дигидротестостерон - активную гормональную форму, активизирующую процесс клеточной пролиферации в простате [15]. Эффективность лечения препаратами этой группы колеблется в районе 69,4%.
   Четвертая категория больных является наиболее тяжелой, поскольку у них увеличение предстательной железы в размерах сочетается с выраженной обструктивной симптоматикой. Этим пациентам показана комбинированная терапия - блокатор 5a-редуктазы в сочетании с a-адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы и значительно снижает симптоматику [16]. Эффективность подобного лечения - 95,45%.
   Медикаментозная терапия является высокоэффективным методом лечения ДГП. На нашей кафедре наблюдают более 2000 пациентов, получающих различные препараты для медикаментозного лечения ДГП. Средняя эффективность медикаментозной терапии ДГП - 80%.
   Оперативные методы лечения
   Хирургическое лечение показано пациентам, имеющим осложнения ДГП, симптомы, не поддающиеся медикаментозной коррекции, или отказывающимся от консервативного лечения.
   Показания к оперативному лечению у пациентов с ДГП: 1. Острая и хроническая задержка мочи. 2. Гематурия. 3. Камни мочевых путей (как осложнение ДГП). 4. Большой дивертикул мочевого пузыря. 5. Хирургические вмешательства на простате в анамнезе. 6. Рост простаты преимущественно за счет средней доли. 7. Желание пациента. 8. Невозможность проведения медикаментозной терапии [3].
   В настоящее время применяются 3 основных вида оперативного вмешательства:
   1. Трансуретральная резекция простаты (ТУР).
   2. Открытая простатэктомия.
   3. Трансуретральная инцизия (рассечение) простаты (ТУИП).
   В целом хирургическое лечение обеспечивает наиболее стойкое и значимое уменьшение симптоматики ДГП и увеличение скорости потока мочи, гораздо реже требует дальнейшего лечения (по сравнению с медикаментозной терапией), но имеет бoльшую частоту осложнений (табл. 2) [3].
   Трансуретральная резекция
   Около 95% простатэктомий выполняется в настоящее время посредством ТУР. Данную методику называют "золотым стандартом оперативного лечения ДГП". Резектоскоп с диатермической петлей вводится в уретру, участки гиперплазированной ткани срезаются и удаляются. Сформированная полость эпителизируется в течение 4-6 нед. Улучшение качества мочеиспускания происходит у 70-90% пациентов, а максимальная скорость потока мочи устанавливается на уровне 15-20 мл/с [17].
   Через некоторое время после операции (несколько лет) возобновление роста ткани простаты или другие причины могут потребовать выполнения повторной трансуретральной резекции. Описано, что около 20 % больных вновь оперируются в течение 8 лет [17, 18].
   Трансуретральная инцизия простаты
   Трансуретральная инцизия (рассечение) простаты может быть методом выбора у пациентов с относительно небольшой железой, но с явлениями инфравезикальной обструкции или резко выраженными ирритативными симптомами. ТУИП показана только при небольшой простате (<30 г резецируемой ткани), высоком расположении шейки мочевого пузыря и отсутствии гиперплазии средней доли. Процедура состоит из разреза через шейку пузыря до точки на 0,1 см проксимальнее семенного бугорка.
   ТУИП почти так же эффективна, как и ТУР, в уменьшении клинической симптоматики и может вызывать такое же увеличение скорости потока мочи [17]. В то же время вероятность необходимости повторного хирургического вмешательства несколько выше, чем после ТУР.
   Открытая простатэктомия
   Открытая простатэктомия производится либо из позадилобкового доступа (по Миллину), либо чрезпузырно. Открытая простатэктомия улучшает состояние у большинства пациентов. Вероятность повторного вмешательства значительно ниже, чем при ТУР.
   По причине высокой инвазивности операции удлиняется время послеоперационного нахождения больных в клинике; риск развития осложнений также выше. Поэтому в настоящее время большинство пациентов и хирургов делают выбор в пользу ТУР (исключение составляют пациенты с объемом железы 60-70 см³ и более).
   Таким образом, ТУР и открытая простатэктомия обеспечивают более значимое клиническое улучшение и увеличение скорости потока мочи, чем любой другой из существующих методов лечения ДГП [17].
   Малоинвазивные методы лечения
   За последние годы значительно возросло число различных малоинвазивных методик для лечения ДГП. Тем не менее их эффективность и отдаленные результаты до конца не известны, а ближайшие - зачастую не столь значительны, как при использовании других методов лечения ДГП. Поэтому большинство из описываемых далее способов лечения ДГП следует считать экспериментальными.
   Простатические стенты
   Стенты используются для временного или постоянного поддержания простатической части уретры в дилатированном состоянии. Несмотря на их эффективность относительно уменьшения инфравезикальной обструкции, стенты обеспечивают лишь незначительное улучшение клинической картины и увеличение скорости потока мочи у больных ДГП. Из возможных осложнений встречаются отложения солей кальция, рост простатического эпителия через отверстия стента, недержание мочи, миграция стента, ощущения дискомфорта в уретре и появление ирритативных жалоб.
   Баллонная дилатация
   Баллонная дилатация подразумевает введение в предстательную часть уретры катетера с раздувающимся баллоном. Расширение его до определенного диаметра растягивает простатическую капсулу и шейку мочевого пузыря, а следовательно, и заднюю уретру. Однако некоторые исследования показали отсутствие длительного эффекта от данной процедуры; другие же даже не обнаруживают разницы между баллонной дилатацией и цистоскопией [17]. В настоящее время от этой методики постепенно отказываются.
   Электровапаризация
   Современная модификация инструментов для TУP позволяет проводить "выпаривание" (вапоризацию) ткани простаты с помощью шарообразного электрода, создающего в железе зоны локально повышенного давления. Эффективность данного метода лечения сравнима с ТУР простаты.
   Лазерная аблация
   Методика операции очень близка к ТУР, но вместо диатермической петли используется волокно неодимиевого лазера. Результаты этой операции сопоставимы с таковыми после ТУР. К преимуществам этой операции относится крайне надежный гемостаз, достигающийся более высокой, чем при вапаризации и ТУР, температурой воздействия. Эффективность и безопасность лазерной аблации при ДГП изучаются.
   Трансуретральная игловая аблация
   При трансуретральной игловой аблации (TUNA) используется радиочастотная энергия для воздействия высокой температуры (120⁰С) на предстательную железу при минимальном повреждении простатической уретры. Увеличение максимальной скорости потока мочи сопоставимо с результатами после ТУР. Как и при большинстве других малоинвазивных методик при TUNA необходима местная анестезия; кровопотеря при этом невелика. Отдаленные результаты пока не описаны.
   Термотерапия
   При трансуретральной термотерапии (TUMT) применяется уретральный микроволновый аппарат для нагревания простаты до 45-55⁰С. Стенка уретры предохраняется от повреждения специальной охлаждающей системой. В настоящее время наиболее широко используется аппарат "Простатрон". TUMT вызывает некроз ткани простаты и нервных рецепторов. В среднем максимальная скорость мочеиспускания увеличивается на 3 мл/с, что сопоставимо с результатами медикаментозного лечения. Отдаленная эффективность метода также пока неясна.
   Гипертермия
   При трансректальной или трансуретральной гипертермии применяется микроволновое излучение, под действием которого удается добиться повышения температуры внутри простаты до 41-45⁰С. При этом отмечается уменьшение симптомов ДГП и увеличение Qmax. В то же время многие исследования ставят под сомнение преимущества этого метода, поэтому сейчас он используется редко [17].
   Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук
   Под воздействием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) в ткани железы создается высокая температура (90-100⁰С) на некотором расстоянии от аппарата. Т.е. датчик, установленный в прямой кишке, может использоваться для нагревания простаты без воздействия на прямокишечную стенку. Процедура вызывает образование зон некроза в предстательной железе, что сопровождается улучшением клиники и увеличением скорости потока мочи [17]. Эффективность данного метода изучена плохо.
   Заключение
   Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является актуальной проблемой, затрагивающей значительную часть мужчин среднего и пожилого возраста. ДГП развивается из переходной зоны простаты и приводит к нарушению акта мочеиспускания вследствие увеличения простаты в размерах, изменения тонуса гладких мышц простаты, шейки мочевого пузыря, задней уретры и детрузора. Обструкция имеет механический и динамический компоненты, что является основой для различных направлений лечения.
   Многочисленные методы диагностики ДГП направлены в первую очередь на оценку выраженности обструктивных и ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания, увеличения простаты в размерах, скорости потока мочи и, в конечном итоге, определение наличия и степени инфравезикальной обструкции, составляющей суть данного заболевания.
   В настоящее время не существует стандартного метода лечения ДГП, подходящего для любого больного. В зависимости от ряда признаков применяются динамическое наблюдение, медикаментозная терапия, хирургическое лечение, а также различные малоинвазивные методики.
   Выбор метода лечения определяется индивидуально с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.   

Литература:
   1. Гориловский Л.М. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1997; 10-8.
   2. Степанов В.Н. Симптоматика и клиническое течение доброкачественной гиперплазии простаты. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М. 1997; 41-50.
   3. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A. Cockett et al.) - S.C.I. - Paris. 1997.
   4. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a-адреноблокаторами. М. 1998.
   5. Вишневский А.Е. Роль гипоксии детрузора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и обоснование методов их консервативного лечения. Автореферат диссерт. на соискание ученой степени кандидата мед. наук. М. 1998.
   6. Лоран О.Б., Вишневский А.Е., Дунаевский Я.Л. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении расстройств акта мочеиспускания у больных аденомой предстательной железы. Новое в урологии, гинекологии и дерматовенерологии. Наука и практика. М. 1996; 54-6.
   7. Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохотина Л.В. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простат специфического антигена (ПСА). Пособие для врачей, М., 2000.
   8. Степанов В.Н., Серегин А.В. Основные критерии отбора больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы для консервативной терапии "Проскаром". 2 съезд ассоциации урологов Дона. Ростов-на-Дону, 1996; 108.
   9. Сивков А.В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1997; 67-83.
   10. Buzelin J.M., Delauche-Cavallier M.C., Roth S. et al. Clinical uroselectivity: Evidence from patients treated with slow-release alfuzosin for symptomatic benign prostatic obstruction. Br J Urol 1997; 79: 898-906.
   11. Chapple C. Selective a1-adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur Urol 1996; 29: 129-44.
   12. Lepor H. Terazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. In Kirby R., McConnell J., Fitzpatrick J. (eds) Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: ISIS, 1996; 279-86.
   13. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. Клинический опыт лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы a1-адреноблокатором альфузозином. Урол. и нефрол. 1997; 5: 14-7.
   14. Fitzpatrick J.M., Lynch T.H., Phytotherapeutic agents in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol. Cli. North Amer 1996; 22: 407-12.
   15. Пытель Ю.А., Винаров А.З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Н.А.Лопаткина. М.1997; 19-32.
   16. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б. и соавт. Опыт применения финастерида и теразосина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол. и нефрол.1995; 4: 32-5.
   17. Roehrborn C.G. Standard surgical interventions: TUIP, TURP, OPSU. In Kirby R., McConnell J., Fitzpatrick J. (eds) Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: ISIS, 1996; 341-78.
   18. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М., Триада Х, 1997.