Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект)* ( Проект составлен по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 г. в г. Волгограде.)

В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич

В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. - академик РАН и РАМН В.С.Савельев) РГМУ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

URL

Введение
   Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20/6 наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреопекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом.
   Цель документа - создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения деструктивного панкреатита. Вместе с тем этот проект не может охватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документа составляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации, так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивного панкреатита.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита
   Предложенная классификация соответствует современному уровню комплексной клинической, лабораторной и топической инструментальной диагностики острого панкреатита и его разнообразных осложнений. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы (ПЖ) и за-брюшиппой клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования.
   Формы острого панкреатита
I. Панкреатит отечный (интерстициалъный).
П. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; - по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; - по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ.
Ш. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.
Осложнения острого панкреатита /. Парапанкреатический инфильтрат.
П. Панкреатогенный абсцесс.
III. Перитонит: ферментативный (абактериаль-ный), бактериальный.
IV. Септическая флеглюиа забрюишнной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранеф-ралы loii, тазовой.
V. Аррозивное кровотечение.
VII. Механическая желтуха.
VIII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
IX. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
   Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% - на 2-й и у 70% - па 3-й неделе заболевания. В сроки более 3 мед заболевания, как правило, развиваются панкреатогенпые абсцессы.

Диагностика острого панкреатита
   Для повышения качества диагностики и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перито!шальном экссудате, динамики гомеостатичес-ких показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубип, мочевина, креатипин, общий белок, альбумин, Ал Т, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1, ра07 крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшишю-го пространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию (КТ). Диагноз острого панкреатита должен быть верифицирован в течение первых 2 сут госпитализации больного в хирургический стационар.
   Рентгенография грудной клетки и брюшной полости позволяет провести дифференциальный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие острого повреждения легких (ателектаз, пневмония, РДСВ, содружественный плеврит).
   УЗИ является обязательным скрининговым методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-85% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшишюй клетчатки. Привлечение методики измерения параметров гемодипамики в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшишюй клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при папкреонекрозе.
   Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, оценить масштаб и характер поражения ПЖ, брюшины и клетчатки за-брюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопапкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.
   Показания к лечебно-диагностической лапаро-скопии:
   1. Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии.
   2. Клинически диагностированный папкреонекроз для верификаиии его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните.
   3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в бьшиарном тракте.
   КТ является "золотым стандартом" и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

Показания к КТ при остром панкреатите:
  - Верификация клинической формы острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапаро-скопия) данным.
   - Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшшшой клетчатки при папкреопекрозе в течение 3- Ю сут от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).
   - Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
   - Наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
   -Для планирования и проведения трапскутаппых диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
   - Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.
   Данные КТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оцепить его распространенность и локализацию, выявить разнообразные ангиогенпые осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреа-тических сосудов, образование псевдоапевризм, окклюзию ветвей воротной вены).
   Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при остром панкреатите:
   A) Нормальная ПЖ (О байтов).
   B) Локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивпыми включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 бапл).
   C) Изменения ткани /7Ж аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапапкреатической клетчатке (2 балла).
   D) Изменения С + единичные жидкостные образования вне ПЖ (3 балла).
   Е) Изменения D + два или более жидкостных образований вне ПЖ или наличие абсцесса - газообразование (4 балла).
   КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка биосубстрата по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.
   Эндоскопическая визуализация Фатерова сосочка и ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), а при необходимости эндоскопическая па-пиллотомия показаны при билиарпом панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ, и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 ч.

Оценка степени тяжести
   Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации.
   Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболевания и пан-креонекроз на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, кишечная, церебральная, метаболическая недостаточность). Точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.
   На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клипико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постпекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
   - При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер.
   - Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале APACHE II составляет основу объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонскрозе.
   - Использование интегральных шкал позволяет дать объективную оценю,' результатам различных методов лечения, что имеет особую значимость для проведения сравнительных исследований в Российской Федерации.
   - На современном уровне для точного прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение активности трапс-аминидазы крови, уровня содержания С-реактивного белка, при возможности прокальцитонина, в крови больного панкреатитом в динамике заболевания.
   На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинпого пространства и брюшной полости при диагностике папкреонекроза па основании результатов УЗИ, лапароскопии и КТ.

Лечебная тактика при остром панкреатите
Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются фазой патологического процесса и тяжестью состояния больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии.
   Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита.
   1. Интенсивная терапия направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода.
   2. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно использование октреотида в дозе 100 мкг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней или антиметаболитов (5-фтору-рацил) в дозе 10 мг/кг однократно, реже двукратно.
   Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.
   3. Экстракорпоральная детоксикация.
   4. Антибактериальная профилактика и терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположи-тельные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рациональный эмпирический режим антимикробной профилактики и терапии при панкреонекрозе.
   Второй детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер.
   В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить три группы антибактериальных препаратов.
   Группа I. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.
   Группа II представлена антибактериальными препаратами, тканевая концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК в отношении многих микроорганизмов, встречающихся при панкреатической инфекции - защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарцил-лин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефо-перазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).
   III группу составляют фторхинолоны (ципрофлок-сацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (ими-пенем/циластатин, меропенем), которые создают концентрации в панкреатических тканях, значительно превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин III-IV поколения + метронида-зол).
   Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите - При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.
   - Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения.
   - Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и трудности его определения клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.
   - Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе требует немедленного назначения антибактериальных препаратов с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.
   - Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.
   Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе являются: - карбапенемы, - фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метро-нидазол, - цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол, - защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
   Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
   Принимая во внимание важную роль интестиноген-ной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника, в частности пероральное введение аминогликозидов (гентамицин/тобрамицин 320 мг/сут + полимиксин М 400 мг/сут) или фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут).
   Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуко-назол) в программу лечения больных панкреонекро-зом. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть смену ее режимов по клинико-лабораторным, а не временным признакам.
   5. Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного с острым панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II >9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза. При выявлении отечной формы панкреатита и наличии положительного ответа на его комплексное лечение в течение 48-72 ч, через 5-7 дней показан переход на естественное питание в соответствии с диетой 1 и 5.
   При панкреонекрозе показан отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Эффективность длительного (2-3 нед) полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, имунносупрессия и высокая стоимость этого метода питания.
   В этой связи более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают переход на энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания. Нутритивную поддержку осуществляют через назоею-нальный зонд установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим способом или во время операции. Питательные смеси - стандартные: берламин, нутри-зон, нутрилан и др. Режим энтерального питания -стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов и химусоподобных смесей к олигомерным питательным смесям в возрастающих концентрациях 5-10-20%. В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация) у больных панкреонекрозом показан переход на полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питанию по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
   Хирургическое лечение панкреонекроза В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.
   Показанием к операции при панкреонекрозе является.
   - Инфицированный панкреонекроз и/или панкреато-генный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.
   Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
   - Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатоген-ной инфекции.
   Для объективизации показаний к операции необходимо использовать интегральные шкалы оценки тяжести состояния больного (Ranson/Glasgow, APACHE II), распространенности и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки (шкала КТ).
   - Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.
   Панкреатогенный (ферментативный, абактериаль-ный) перитонит является показанием к лапароскопиче-ской санации и дренированию брюшной полости.
   Хирургические доступы: срединная или 2-подреберная лапаротомия. Методы хирургического лечения варьируют, что определяется динамикой патоморфологи-ческого процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некр-секвестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в зависимости от распространенности поражения ПЖ и различных отделов забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирующих операций существенно определяет выбор режима оперативной тактики.
   В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности) и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости.
   Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: - программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе"); - неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.
   Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
- "Закрытый"
- "Открытый"
- "Полуоткрытый"
   "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или ка-пельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фис-тулографии.
   Целесообразно применение методов лапароскопиче-ской "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому. Начиная с 3—5-го дня после операции, с интервалом 1—3 сут выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
   Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапан-креатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, ма-лотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
   "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом (распространенностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает: - панкреатооментобурсостомию + люмботомию; - панкреатооментобурсостомию + лапаростомию. Основными показаниями к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются: - крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки; - инфицированный панкреонекроз и панкреатоген-ный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; - релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.
   Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмбо-томии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют • путем подшивания (или без подшивания) фрагментов желу-дочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети срединной лапаротомной раны или левого фланга бисубкостального доступа по типу (псев-до)марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с мно-гопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "рези-ново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левоме-коль"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 ч. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицировани-ем. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.
   При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, тяжесть состояния по шкалам APACHE II > 13 баллов, Ran-son >5 баллов) показана лапаростомия (ретроперито-неостомия), проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости через 12-48ч.
   "Полуоткрытый"метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых много-просветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в по-яснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 сут. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 ч пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Использование режима "по требованию" при "полуоткрытом" методе дренирования фактически трансформирует его в "закрытый". В этой ситуации такую тактику следует признать не эффективной, не имеющей ни теоретического, ни практического обоснования.
   Следует отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.
   Вопросы, требующие дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях
   1. Внутриартериальное и эндолимфатическое введение современных антибактериальных, цитостатичес-ких и антиферментных препаратов.
   2. Эффективность различных методов и средств иммунокоррекции.
   3. Эффективность различных методов экстракорпо-ральной детоксикации.
   4. Эффективность препаратов соматостатина/октре-отида.
   5. Выбор оптимального состава и режима нутритив-ной поддержки.
   6. Показания, сроки и выбор метода дренирующих операций (в том числе малоипвазивпых технологий) и режима хирургического лечения при панкреонекрозе.
   7. Целесообразность создания специализированных подразделений - городских/региональных панкреато-логических центров по лечению тяжелых форм хирургической инфекции и абдоминального (панкреатоген-ного) сепсиса.
   Авторы проекта просят присылать замечания и предложения по опубликованному документу проф. МИ.Филимонову по адресу: 117049, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус I. Клиника факультетской хирургии Российского Государственного медицинского университета.