Гиперкальциемия

Перевод: Елагин Р.И.

URL

• Концентрация свободного (ионизированного) Са²⁺ плазмы зависит от рН артериальной крови (увеличивается при ацидемии) и содержания альбумина в плазме.
• Ионизированный Са²⁺ = Измеренная величина концентрации Са²⁺ [40 - альбумин сыворотки (в г/л)] . 0,02 (например, если измеренная величина Са²⁺ = 2,10 ммоль, а альбумин = 30 г/л, то скорректированный Са²⁺ = 2,10 + [(40 - 30) . 0,02] = 2,30 ммоль.

Причины гиперкальциемии

• Первичный (или третичный) гиперпаратиреоз
• Злокачественные новообразования
  - гуморальная гиперкальциемия
  - локальная остеолитическая гиперкальциемия (например, миелома, метастазы)

• Гипертиреоз
• Грануломатозы (саркоидоз)
• Лекарственные
  - интоксикация витамином Д
  - молочно-щелочной синдром
  - тиазидные диуретики
  - препараты лития

• Малоподвижность (болезнь Педжета)
• Доброкачественная семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
• Инфекция вирусом HTLV-1 может проявляться выраженной гиперкальциемией
• Феохромоцитома (в составе МЭН 2-го типа)

Проявления

• При отсутствии симптомов гиперкальциемия выявляется при стандартном биохимическом обследовании
• Желудочно-кишечные проявления: боли в животе (иногда интенсивные), тошнота, рвота, запор
• Полиурия, полидипсия или дегидратация
• Слабость, повышенная утомляемость, анорексия и плохое самочувствие
• Депрессия, снижение массы тела
• Камни в почках и почечная недостаточность
• Тяжелая гиперкальциемия может вызвать дезориентацию, делирий или кому
• Внезапная остановка сердца

Инструментально-лабораторные исследования при гиперкальциемии

• Са²⁺, РО₄^3-, Mg²⁺ плазмы
• Мочевина и электролиты
• Печеночные функциональные пробы
• Рентгенологическое исследование грудной клетки
• Уровень ПТГ плазмы
• Суточная экскреция кальция мочи
• цАМФ мочи

Неотложная терапия необходима при:

• Концентрации кальция более 3,5 ммоль/л
• Нарушениях сознания или дезориентации
• Артериальной гипотензии
• Интенсивных болях в животе
• Тяжелой дегидратации, вызвавшей почечную недостаточность (преренального типа)

Лечение

• Проводите регидратацию физиологическим раствором. В зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и функции сердца в течение 24 ч необходимо ввести от 3 до 6 л.
• Если мочеотделение отсутствует в течение 4 ч, установите мочевой катетер и обеспечьте центральный венозный доступ для мониторинга ЦВД.
• После восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) продолжайте инфузию физраствора и добавьте фуросемид по 120 мг каждые 4 ч. Продолжайте тщательный мониторинг ЦВД с целью предотвращения гипер- или дегидратации.
• Следите за электролитами плазмы, особенно К⁺ и Mg²⁺, содержание которых может быстро снижаться во время регидратации при назначении фуросемида. Восстанавливайте содержание этих электролитов путем внутривенного введения препаратов К⁺ (из расчета 20-40 ммоль калия на 1 л физраствора) и Mg²⁺ (до 2 ммоль магния на 1 л физраствора).
• Если перечисленные меры не привели к адекватному снижению Са²⁺ плазмы (Са²⁺ по-прежнему более 2,8 ммоль), следует рассмотреть целесообразность назначения следующих препаратов:

- Глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг перорально 1 раз в день). Наиболее эффективны при гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломой или интоксикацией витамином Д.

- Кальцитонин лосося 400 ЕД каждые 8 ч. Его действие развивается быстро (в течение нескольких часов), но продолжается лишь 2-3 дня (тахифилаксия).

- Динатрия памидронат - бисфосфонат, который связывается с гидроксиапатитами костной ткани и угнетает активность остеокластов, тем самым вызывая снижение содержания Са²⁺ в плазме. Назначается внутривенно по 30-90 мг каждые 4-6 ч (общим правилом является назначение 30 мг каждые 4 ч при уровне Са²⁺ < 3 ммоль/л; 60 мг каждые 8 ч при уровне Са²⁺ 3-4 ммоль/л; 90 мг каждые 24 ч при уровне Са²⁺ > 4 ммоль/л). Уровень кальция начинает снижаться через 48 ч и остается на пониженном уровне до 14 дней.

• Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия: характеризуется повышенным содержанием кальция в плазме и нормальной его суточной экскрецией. Вызывает мало симптомов (небольшая слабость или сонливость). Уровень ПТГ в крови может быть повышен, однако паратиреоидэктомия не вызывает улучшения состояния.

Литература:
P. Ramrakha, K. Moore. Oxford Handbook of Acute Medicine.