Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания

В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова

Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва

URL

РЕЗЮМЕ

Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГЭРБ в настоящее время является лидирующим заболеванием в современной гастроэнтерологии. У большой группы лиц консервативное лечение носит сугубо симптоматический и временный эффект. Современные методы лапароскопической хирургии позволяют эффективно и малотравматично восстанавливать функцию пищеводно-желудочного перехода, устранять симптомы ГЭРБ и предупреждать развитие тяжелых осложнений, а также рецидивов заболевания.

SUMMARY

THE MODERN TREATMENT OF THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.

V.A. Kubishkin, B.S. Korniak, R.H. Azimov, T.G. Chernova.

The gastroesophageal reflux disease is the leader disease in the modern gastroenterology. The only symptomatic and temporary effect was demonstrated with usual treatment of such patients. The modern methods of laparoscopic surgery had demonstrated the good efficiancy and successful restoration of gastroesophageal sphincter, dissapearance of gastroesophagenal reflux desease symptoms. This surgical treatment prevents the severe complications and relapses of this disease.

Проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день в странах Северной Америки и Западной Европы посвящено большое количество публикаций, накоплен значительный опыт в лечении заболевания, и, по-прежнему, интерес к вопросам диагностики и лечения ГЭРБ растет.

В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. Так по последним данным британских и американских коллег, 41-44% взрослого населения испытывали явления диспепсии и изжогу в течении месяца, а 13% взрослого населения проводится медикаментозное антирефлюксное лечение [8, 12]. В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы.

В целом, пациентов с ГЭРБ условно можно разделить на 3 группы. Первую составляют те, кто лечится бессистемно, не прибегая к врачебной помощи (70-75%); вторую - те, кто лечится под врачебным контролем амбулаторно; и, наконец, третья группа включает пациентов, которые получают лечение в стационаре по поводу выраженной симптоматики или развившихся осложнений. Данное разделение на группы нашло отражение в схеме американского гастроэнтеролога D. Castell, которая получила название "айсберга" ("Telephoen Refluxers", "Office Refluxers", "Hospital Renuxers") [4].

ГЭРБ - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, "клапан" Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. [1, 3, 4].

Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?

Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:

• ослабление перистальтики пищевода, и как следствие снижение пищеводного клиренса;
• снижение сократительной способности стенки пищевода;
• снижение давления в области НПС;
• деструктуризация антирефлюксной функции НПС;
• замедление опорожнения желудка.

Заболевание встречается в различных проявлениях: от таких спорадических симптомов как изжога, отрыжка, до столь грозных осложнений как эрозивный эзофагит, воспалительные и рубцовые стриктуры дистального пищевода, а также вторичный эзофагит Barretta [4, 11]. Зачастую, заболевание имеет широкий спектр так называемых внепищеводных проявлений. Кардиальная - боли за грудиной, которые нередко трудно различить с истинными кардиалгиями. В литературе данный симптом встречается как "non-cardiac chest pain". При ГЭРБ боли связаны с наклоном вперед, возникают в положении лежа, купируются приемом антацидных средств. У пациентов с "проксимальным" рефлюксом имеет место легочная и ларингеальная симптоматика: бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель, аспирационная пневмония. В опубликованных зарубежных работах приводятся данные о том, что риск развития ракового поражения гортани и голосовых связок у больных с ГЭРБ крайне высок. В литературе встречаются указания на частое поражение верхних и нижних резцов у больных, страдающих ГЭРБ. По данным Dr. R.J. Loffeld у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ отмечались поражения верхних или/и нижних резцов [10]. По мнению B.F. Henning и др. имеется связь между развитием ГЭРБ и заболеваниями нервной системы, в виде нарушений сна (фрагментирование сна вследствие эпизодов рефлюкса в ночное время) [8].

Существуют несколько широко признанных классификаций рефлюкс-эзофагита, основанных на эндоскопических и морфологических изменениях слизистой дистального отдела пищевода (Savary Miller; Н. Basset; D. Armstrong или Лос-Анжелесская классификация).

Изменения слизистой пищевода у пациентов с ГЭРБ появляются в начальной стадии заболевания при отсутствии адекватного лечения и склонны к постоянному прогрессированию. Поражаются все более глубокие слои пищевода и повышается риск развития осложнений. По данным D. Levine из Вашингтонского университета, пептические язвы пищевода диагностируются у 4% больных, а их перфорации отмечается - у 2% пациентов. Грозным осложнением заболевания являются кровотечения, которые отмечены у 10%, рубцовые стриктуры пищевода - у 10%, а вторичный пищевод Barrett или фиброзный стеноз с цилиндрической метаплазией эпителия слизистой в 10% наблюдений.

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.

Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.

С 1996 по 1998 гг. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на лечении находились 62 пациента с ГЭРБ (женщин - 57, мужчин - 5, средний возраст 42,3 года).

Практически все больные предъявляли характерные для заболевания жалобы (Таблица 1). Длительность анамнеза ГЭРБ превышала 2 года и в среднем составила 4,6 лет.

Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Симптомы ГЭРБ	количество больных
	абс.	%
изжога	62	100,0
отрыжка	59	95,1
боль за грудиной	42	67,7
боль в эпигастральной области	35	56,4
чувство тяжести в эпигастрии	38	61,2
дисфагия	11	17,7
тошнота и рвота	29	46,7

Всем больным выполнено эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Рефлюкс-эзофагит I степени диагностирован у большинства пациентов (39), II степень эзофагита выявлена у 20, III степень - у 2 и IV - у 1 больного. Косвенные эндоскопические признаки различных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) отмечены практически у половины пациентов.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено всем больным. Следует отметить, что рентгенологические признаки рефлюкса выявлены у всех пациентов с ГЭРБ (у 43 из 62 больных). Вместе с тем, ГПОД диагностирована у 27 человек. Во время исследования обращали внимание не только состояние пищеводно-желудочного перехода, но и на эвакуаторную функцию желудка, пассаж контрастной взвести по тонкой кишке. У 9 больных с ГЭРБ объективно отмечены нарушения эвакуаторной функции желудка, которые проявились компенсированным гастростазом.

Помимо традиционных (рентгенологического и эндоскопического методов исследования) у всех пациентов с ГЭРБ использованы функциональные методы диагностики.

Функциональную диагностику считаем необходимым начинать с манометрического исследования, при котором оценивается локализация и компетентность НПС, а также моторная функция пищевода (Таблица 2). Зачастую полученные результаты свидетельствовали о прямой связи симптомов заболевания (например дисфагии) с результатами электромиографии. При электромиографии пищевода изменения моторики диагностированы у 11 человек с преобладаним гипокинетического типа. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов отмечено снижение давления в области НПС, его длина и преимущественно внутригрудная его локализация.

Таблица 2. Результаты манометрии пищевода у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

		Норма по DeMeester
Базальное давление НПС	9,8+/-5,7 мм рт. ст.	14,3-34,5 мм рт. ст.
Общая длина НПС	2,9+/-1,7 см	не менее 4 см
Длина абдоминальной части НПС	1,4+/-0,9 см	не менее 2 см

Всем больным с ГЭРБ выполнена 24 часовая рН-метрия пищевода. Мы считает, что именно это исследование является наиболее информативным методом в диагностике заболевания. Использовался числовой метод, предложенный DeMeester [7]. Этот метод (DeMeester Scoring method) позволяет дать интегральную количественную оценку частоты, продолжительности и отклонения показателей рН ниже 4,0. Нами объективно установлены отличия между патологическим и физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, а получаемые величины прямо коррелировали со степенью реактивных изменений слизистой пищевода (Таблица 3). У всех больных индекс DeMeester значительно превышал нормальную величину (14,72).

Таблица 3. Результаты 24 часовой рН-метрии пищевода у 62 больных до операции

		Норма по DeMeester
Фракционное время рН ниже 4	29,2+/-19,7	<4,5
Число продолжительных эпизодов рефлюкса	11,8+/-10,8	<3
Наибольшая продолжительность рефлюкса	26,2+/-14,5	<9,2
Индекс DeMeester	56,9+/-34,4	< 14,72

В настоящее время существуют два основных направления в лечении ГЭРБ - медикаментозное и хирургическое.

Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:

• Купирование симптомов заболевания.
• Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).
• Предотвращение или устранение осложнений заболевания.
• Улучшение качества жизни пациентов.

Необходимо особо подчеркнуть, что антирефлюксная терапия у больных с ГЭРБ носит симптоматический характер и направлена на улучшение качества жизни. Больные фактически обречены на пожизненный прием антирефлюксных препаратов. Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем, при прекращении приема даже самых эффективных препаратов и их комбинации не наблюдается длительная ремиссия. По данным зарубежных коллег рецидив симптомов заболевания диагностируется у 50% пациентов через 6 месяцев после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% - через 12 месяцев. [11]

В нашем опыте всем 62 пациентам с ГЭРБ проведен курс антирефлюксной терапии в амбулаторных условиях, а результаты лечения оценены через 3 месяца. Больные разделены на три группы в зависимости от приема того либо иного препарата (координакс, ранитидин и омепразол). В первую группу вошли пациенты (21 человек), принимавшие на протяжении 12 недель ранитидин в дозе 150 мг в сутки, во вторую - 21 пациент, принимавший координакс по 1 таблетке 3 раза в день и на ночь, и в третьей группе (20 больных) лечение проводилось омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Мы полностью разделяем точку зрения большинства исследователей, которые считают, что применение прокинетиков возможно лишь у пациентов с неосложненным течением ГЭРБ (например I степень эзофагита). Антирефлюксная терапия с использованием антисекреторных препаратов и ингибиторов протонной помпы применялась нами у больных с II, III и IV степенью эзофагита.

Результаты проведенного лечения оценивались на основании сохранившихся либо купировавшихся жалоб пациентов, данных эндоскопического и функциональных методов исследования.

В первой группе отмечены наилучшие результаты лечения. Терапия оказалась эффективной у 17 из 21 пациентов. Больные этой группы не предъявляли жалобы на изжогу, однако, оставалось чувство тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения и отрыжка при изменении положения тела (особенно при наклонах вперед) сохранились. При эндоскопическом исследовании лишь у трех больных отмечены воспалительные изменения в дистальном пищеводе и расценены нами как эзофагит I степени. Аналогичные результаты получены и при 24 часовой рН метрии пищевода. Лишь у 4 пациентов индекс DeMeester превышал нормальные показатели (более 14,72). На основании полученных результатов лечения мы пришли к заключению об эффективности проводимой терапии и дозы ранитидина.

Среди 21 пациента второй группы, лечение проводилось координаксом. Здесь мы не отметили столь значимого эффекта. Спустя 12 недель практически все больные предъявляли жалобы на изжогу, боль за грудиной. Вместе с тем, такие желудочные симптомы, как чувство тяжести, быстрое насыщения, рвота отмечены нами лишь у 4 пациентов. При контрольном обследовании больных особое внимание уделено нами на результаты манометрии пищевода. Каких либо значимых и достоверных изменений в увеличении давления в области НПС не отмечено. У 6 больных возникли такие побочные эффекты, как схваткообразные боли в животе (по ходу ободочной кишки), понос до 3-4 раз в сутки. Эти симптомы купированы после прекращения лечения.

Больные третьей группы, получавшие омепразол, также обследованы нами через 12 месяцев от начала лечения. Среди 20 пациентов этой группы, у 3 не отмечено положительной динамики от проводимой терапии. У этих больных сохранялись эндоскопические признаки эрозивно-язвенного эзофагита (2 человека) и рубцовой стриктуры дистального пищевода (1 пациент). В связи с этим, мы вынуждены были повысить дозу омепразола до 60 мг в сутки с добавлением антисекреторных препаратов (ранитидин - 150 мг сутки). Спустя 2 недели от начала комплексного лечения отмечена незначительная положительная динамика (заживление эрозий).

Это дает нам полное основание считаться с мнением большинства гастроэнтерологов о высокой частоте рецидива ГЭРБ после прекращения медикаментозной терапии. Так, в первой группе больных симптомы заболевания рецидивировали спустя 1,5-2 недели после прекращения лечения. Во второй группе - практически сразу же после отмены координакса. И в третьей группе - в среднем через 1 неделю с момента прекращения антирефлюксной терапии.

Показаниями к оперативным вмешательствам при ГЭРБ считаем:

• неэффективность консервативной терапии;
• сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургических вмешательств;
• наличие ГПОД, осложненное течение ГЭРБ (III и IV степень эзофагита),особенно у лиц моложе 50 лет.

В нашем опыте выполнены следующие лапароскопические антирефлюксные операции: фундопликация по Nissen - у 32 пациентов, Toupet - 4 больных и Door - у 5 человек. Считаем необходимым особо подчеркнуть, что выбор методик формирования желудочной "манжетки" непосредственно зависит от моторики пищевода по данным электромиографии. Так, у 7 пациентов с нарушенной моторикой пищевода (по гипокинетическому типу) выполнены "частичные" фундопликации, а у 2 больных на такой выбор повлияли результаты интраоперационной ревизии (выраженное ожирение и гипертрофированная левая доля печени).

У 23 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы фундопликация дополнена крурорафией, а у 32 выполнена также холецистэктомия в связи сЖКБ. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 больных - кровотечение из диафрагмально-пищеводной связки, что потребовало выполнения лапаротомии. В послеоперационном периоде у 15 пациентов после фундопликации по Nissen отмечена преходящая дисфагия, которая купирована в течении 7-9 дней и не потребовала дилятации либо повторных вмешательств. Временный гастростаз выявлен у 2 пациентов, это было связано с интраоперационной травмой блуждающего нерва.

Длительность нахождения больных в стационаре составила 4,3 дня, а спустя 7-13 дней после выписке из отделения полностью восстанавливалась трудоспособность.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки 1-24 месяца после операции. Все пациенты обследованы по стандартной схеме с обязательным эндоскопическим, рентгенологическим и функциональными исследованиями. Ни у одного пациента, оперированного по поводу ГЭРБ не диагностирован рецидив заболевания.

Литература

1. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ, 1992 г.
2. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищева рения. т.1, 1995 г., 18-37.
3. Рахимов А.Я., Каримов М.К., Этингер Л.Е. Очерки по ункциональной анатомии. 1987 г.
4. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux.// Gastroenterology International Vol.10, N 3, Semp. 1997. 100-110.
5. Barnert J., Wienbeck M. Omeprazol.// Internist. Prax., 1997, 37, 489-503.
6. Cestari R., Missale G., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory Manifestations. Clinical Experience.// Gastroenterology International. Vol. 10. Suppl.2  p. 52-55, 1997.
7. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A., et al. Technique, Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 79, 656-667.
8. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie// Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax., 1997, 37, 477-488.
9. Klingler PJ, Hinder RA, DeVault KR. Laparoscopic Antireflux Surgery - Experience and Outcomes.// Chirurgishce Gastroenterologie 13(2) 1997, 138-142.
10. Krechenbul L., Schefer M., et al. A Place for the Surgical Treatment of Gastroesophageal reflux disease.// Chirurgische Gastroenterologie 13 (2) 1997, 143-146.
11. Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2  p. 32-33, 1997.
12 Testoni PA. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopathogenesis and Clinical Manifestations.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2  p. 14-17.