Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

А.А. Шептулин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (дир. - акад. РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им. И.М. Сеченова

URL

Результаты эпидемиологических исследований, характеризующие динамику заболеваемости различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Очевидная констатация снижения частоты язвенной болезни, наоборот, увеличение числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, дали основание провозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) лозунг "ХХ век - век язвенной болезни, ХХI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни".
   Важность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, в частности возможностью существования так называемых внепищеводных проявлений заболевания, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Все это объединяет пристальное внимание ученых-гастроэнтерологов многих стран к изучению патофизиологических и клинических проблем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.   

Определение

   В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)”, во втором - об "эндоскопически негативной ГЭРБ".    

Эпидемиология

   Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога - ведущий симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. Что же касается РЭ, то это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.   

Этиология и патогенез

   По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в ее патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС (например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы). Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления.
   Определенную этиологическую роль играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).
   В последние годы оживленно дискутируется вопрос о возможной роли микроорганизмов Helicobacter pylori (НР) в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация НР у больных язвенной болезнью приводит к существенному возрастанию у таких пациентов частоты сопутствующей ГЭРБ. Другие авторы, анализируя эти публикации, пришли к выводу, что указанные заключения объясняются недооценкой сопутствующих изменений пищевода, имевшихся к моменту эрадикации. Во всяком случае, в настоящее время нет данных, которые позволяли бы однозначно утверждать о защитной роли НР в развитии ГЭРБ.   

Классификация

   Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ используется также оценка степени тяжести имеющегося РЭ по Savari-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести РЭ. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. При РЭ III степени отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Наконец, IV степень тяжести РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета). В некоторых классификациях последнее осложнение рассматривается как V степень тяжести РЭ.   

Клиническая картина

    Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами служат отрыжка и срыгивание. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией, наблюдается примерно у 20% больных ГЭРБ. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление более стойкой дисфагии, сопровождающееся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
   Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.
   К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, ларингит, фарингит, разрушения зубов.   

Осложнения

   К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры, кровотечения и развитие синдрома Баррета. Последнее осложнение развивается у 10-15% больных эрозивным РЭ. Синдром Баррета относится к предраковым заболеваниям, поскольку риск развития аденокарциномы у таких пациентов возрастает в 30-125 раз.    

Диагностика

   "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном РЭ), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном РЭ). При эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки РЭ отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.
   При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отделов желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода существенно не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, то риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода заметно возрастает.
   Манометрия позволяет изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
   Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе. Как показали наши собственные исследования, определение различных показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН [общего числа рефлюксов (в норме не больше 50 в течение суток), числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей продолжительности рефлюкса, общего времени снижения рН в пищеводе менее 4 (в норме не более 1 ч в течение суток), итогового параметра De Meester] позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. При этом, как выяснилось, выраженность основных клинических симптомов ГЭРБ может не соответствовать степени тяжести эзофагита по данным эндоскопического исследования, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике болей в грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний, протекающих с упорным кашлем. Кроме того, суточное мониторирование внутрипищеводного рН помогает в индивидуальном подборе дозы лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ.
   Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. В специализированных учреждениях в диагностике ГЭРБ могут, кроме того, применяться такие методы, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия, дающая возможность уточнить нарушения двигательной функции пищевода. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.   

Дифференциальная диагностика

   ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ишемической болезнью сердца и ГЭРБ следует иметь в виду, что в отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении, особенно в ночное время, а также при наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов.    

Лечение

   Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.
   Изменение образа жизни (lifestyle modification) полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за несколько часов до сна. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
   Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати (на 15-20 см) с помощью подставок. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.
   Медикаментозное лечение может включать в себя применение различных групп препаратов.
   Антациды и алгинаты по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов.
   С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Вместо широко применявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов метоклопрамида, обладающего серьезными центральными побочными эффектами, в настоящее время используют домперидон (в дозе 10 мг 4 раза в сутки), который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов, лишенным центральных побочных эффектов, и цизаприд (в дозе 40 мг 4 раза в сутки), который стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов.
   Метаанализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН > 4 на протяжении не менее 20-22 ч. Это оправдывает применение в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов.
   Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин) назначают в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место блокаторам протонного насоса, являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам.
   Вместе с тем последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных ГЭРБ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных ГЭРБ для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки). С указанными обстоятельствами связан непрекращающийся поиск новых поколений блокаторов протонного насоса, которые были бы более эффективными. В последние годы в клинической практике стали широко использовать новый блокатор протонного насоса рабепразол, антисекреторное действие которого наступает быстрее и является более выраженным, чем у омепразола. Клинические исследования подтвердили высокий эффект рабепразола (в дозе 20 мг в сутки) в лечении больных с эрозивными формами ГЭРБ.
   В настоящее время предложены различные схемы назначения лекарственных препаратов для лечения ГЭРБ. Так, схема лечения единственным препаратом (singl-agent therapy) предусматривает применение во всех случаях одного и того же препарата. Данная схема сейчас уже не считается идеальной, поскольку не учитывает выраженности клинических симптомов, степени изменений слизистой оболочки, наличия или отсутствия осложнений.
   Значительно более привлекательной представляется схема "поэтапно усиливающейся" терапии ("step-up treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) основное место в лечении отводится изменению образа жизни и приему антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначают прокинетики или комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-м этапе применяются блокаторы протонного насоса или (в особенно тяжелых случаях) комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
   Схема "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down"treatment) предполагает с самого начала назначение блокаторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на прием прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода.
   Основной курс лечения обострений ГЭРБ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 8-12 нед. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным ГЭРБ показан поддерживающий прием блокаторов протонного насоса или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.
   Особого диспансерного наблюдения требуют больные с синдромом Баррета: им проводится динамический эндоскопический контроль с обязательной биопсией и последующей гистологической оценкой степени дисплазии. При выявлении низкой степени дисплазии эпителия больным назначают длительный прием блокаторов протонного насоса с гистологическим исследованием через 3 и 6 мес, а затем (при отсутствии отрицательной динамики) ежегодно. При обнаружении дисплазии эпителия высокой степени ставится вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении.
   При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, формирование пептических стриктур пищевода, синдром Баррета, сочетающийся с дисплазией эпителия высокой степени), а также неэффективности правильно проводившейся консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Значительное распространение в последние годы получила операция лапароскопической фундопликации по Ниссену, которая при существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных дает высокий процент отличных и хороших результатов.
   Таким образом, последние достижения в изучении патогенеза ГЭРБ, совершенствование ее диагностики, разработка новых методов терапии позволили достичь существенных успехов в лечении данного заболевания и профилактике его осложнений.   

Литература:
   1. Заин Ул Абидин, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин. мед. 1999; 7: 39-42.
   2. Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. 1992; 51(Suppl.1): 59-67.
    3. Castell D.O., Johnston B.T. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management // Arch Fam Med 1996; 5: 221-7.
   4. Freston J.W., J.R.Malagelada, H.Petersen, R.F.McCloy Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease// Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 577-86.
   5. Howden C.W., Freston J.W. Setting the "gold standards"in the management of gastroesophageal reflux disease// Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.
   6. Leite L.P., Johnston B .T., Just R.J., Castell D.O. Persistent acid secretion during omeprazole therapy: a study of gastric acid profiles in patients demonstrating failure of omeprazole therapy // Am J Gastroenterol 1996; 91: 1527-31.
   7. Peters F.T.M., Kleibeuker J.H. Barrett's oesophagus and carcinoma. Recent insights into its development and possible prevention// Scand J Gastroenterol 1993; 28(Suppl. 200): 59-64.
   8. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy// Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 603-11.