ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Гончарик Сергей Борисович

Острая пневмония - это острое заболевание, объединяющее группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике воспалительных, чаще инфекционных, процессов в легких с преимущественным поражением их респираторных отделов.

В структуре заболеваемости она занимает значительное место - 16 заболевших на населения 100000 в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ (О.В.Коровина, 1978 год).
· По этиологии:
· бактериальная (с указанием возбудителя)
· вирусная (с указанием возбудителя)
· микоплазменная и риккетсиозная (с указанием возбудителя)
· аллергическая
· обусловленная физическими и химическими факторами
· смешанная
· неуточненной этиологии
· По патогенезу:
· Первичная
· вторичная.
· По клинико-морфологическим признакам
· Крупозная
· очаговая
· интерстициальная
· По протяженности:
· Односторонние
· Двухсторонние (с указанием сегментов)
· По степени тяжести: Крайне тяжелые, Тяжелые, Средней тяжести, Легкие
· По течению: Остротекущая, затяжная.

ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее часто возбудителем острой пневмонии является пневмококк.
Другими микроорганизмами, вызывающими пневмонию, могут быть стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, диплобактерия Фридлендера, энтерококк, протей, синегнойная палочка, респираторные вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы.

Предрасполагающими факторами являются воздействие различных химических и физических раздражителей (попадание в дыхательные пути токсических веществ, курение, переохлаждение, травмы).
Для вторичной пневмонии:
· заболевания ССС с НК по МКК
· хронические болезни почек
· заболевания крови и лимфатических узлов, иммунодефициты
· заболевания органов дыхания: опухоль, бронхоэктазы и др.

ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель попадает в легкие тремя путями: гематогенным, лимфогенным и бронхогенным.
· Гематогенный путь проникновения инфекции обычно наблюдается при сепсисе и при инфекционных заболеваниях.
· Лимфогенно инфекция распространяется при ранениях в грудную клетку.
· Чаще всего микрофлора проникает в респираторные отделы через бронхи.

Возникновение острой пневмонии, особенности ее течения и исход в значительной степени зависят от состояния механизмов неспецифической защиты бронхов и легких, которые препятствуют попаданию в дыхательные пути и легкие микробов. К ним относятся:
· нарушение мукоцилиарного клиренса
· дефекты сурфактантной системы легких
· недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов
· изменения местного и общего иммунитета
· нарушение бронхиальной проходимости
· нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы
· снижение кашлевого рефлекса.

Патогенез крупозной и очаговой пневмонии различен.
· Очаговая является выражением нормо- и гипоэргической реакции организма на инфекционный агент, тогда как крупозная рассматривается как проявление гиперергической реакции
· Сенсибилизация к различным микроорганизмам имеется как при крупозной, так и при очаговой пневмонии, однако уровень специфического иммунитета у больных крупозной пневмонией выше, что связано с более значительным антигенным раздражением и иммунной защитой.
· При анализе состояния Т- и В-систем иммунитета выявлены определенные изменения, связанные с особенностями течения заболевания. Наименьшие их изменения отмечаются у больных с благоприятным течением очаговой пневмонии. В случаях затяжного течения снижается содержание Т-клеток, их функциональная активность и количество иммуноглобулинов в сыворотке крови. У больных крупозной пневмонией наблюдается уменьшение числа Т-клеток, увеличение В-клеток, повышение содержания иммуноглобулинов.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
· Очаговая пневмония локализуется чаще в задненижних отделах легких и обычно сочетается с поражением бронхиального дерева (бронхопневмония). Воспалительный процесс охватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов.
· В зависимости от величины очагов различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. При сливных процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю.
· Макроскопически при этом наблюдается пестрая картина: отдельные пневмонические фокусы чередуются с участками нормальной легочной ткани, ателектаза.
· При гистологическом исследовании в центральной, плотной части очага альвеолы и бронхиолы выполнены экссудатом, содержащим лейкоциты и примесь фибрина. По периферии очаг окружен зоной микробного отека с размножающимися микроорганизмами.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
· Крупозная пневмония захватывает всю долю или сегмент легкого.
· Патологоанатомическая картина отличается стадийностью:
· Стадия прилива длится от 12 часов до 3 суток и характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов.
· В следующей стадии красного опеченения, длящейся от 1 до 3 суток, вследствие диапедеза форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и выпота белков плазмы (прежде всего фибрина) в альвеолы и мелкие бронхи, пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета.
· В стадии серого опеченения продолжительностью от 2 до 6 суток легкое на разрезе имеет серовато-желтый цвет, альвеолы заполняются большим количеством нейтрофилов, в которых при микроскопии обнаруживаются фагоцитированные микробы.
· Последняя стадия разрешения проявляется постепенным растворением фибрина. Происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие микробы. Продолжительность стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, реактивности организма, вирулентности возбудителя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
ЖАЛОБЫ:
· на кашель: сухой или с мокротой (слизистой, слизисто-гнойной, гнойной), количество ее вариабельно,
· Проявления общей интоксикации: общую слабость, головную боль, лихорадку, озноб.
· При крупноочаговых сливных пневмониях возможна одышка

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
· Начало очаговой пневмонии:
· острое - с повышения температуры тела
· постепенное на фоне острого респираторного заболевания или бронхита.
· Провоцирующие факторы:
· Переохлаждение
· Острые респираторные заболевания, бронхиты
· Ингалации токсических веществ

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
· ОБЩИЙ ОСМОТР:
· Одышка при поражении нескольких сегментов
· цианоз губ
· ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА - клинические данные соответствуют картине синдрома очагового уплотнения легких:
· притупление перкуторного звука при размере пневмонического очага не менее 4 см в диаметре и расположении его близко к поверхности грудной клетки
· ослабленное везикулярное или жесткое дыхание
· звучные влажные мелкопузырчатые хрипы

· при обследовании других систем патологии не выявляется

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ)
начинается, как правило, остро, внезапно, с потрясающего озноба.

ЖАЛОБЫ:
· на боль в боку, усиливающуюся при глубоком дыхании, вследствие вовлечения в процесс плевры
· постепенно (по мере выключения из дыхания доли) нарастающую одышку
· головную боль, выраженное недомогание. Симптомы общей интоксикации могут быть столь значительно выражены, что у больного наблюдается возбуждение, иногда бред.
· Со 2-3 дня начинает отделяться мокрота, сначала скудная, вязкая, затем количество ее возрастает и она приобретает коричнево-красный оттенок ("ржавая" мокрота).

ОБЩИЙ ОСМОТР:
· В первые дни заболевания при осмотре наблюдаются гиперемия щек
· часто преимущественно на стороне поражения, раздувание крыльев носа при дыхании
· герпетические высыпания на губах

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: нередко отмечается -
· Акроцианоз
· Тахикардия
· правая граница относительной сердечной тупости может смещаться кнаружи (за счет увеличения правого желудочка)
· появляется акцент II тона на легочной артерии (вследствие повышения давления в малом круге кровообращения).
· Гипотония

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
· Отмечается учащенное (иногда до 3О-4О в минуту) поверхностное дыхание.
· симптомы долевого уплотнения легочной ткани, соответствующие стадии патологического процесса.
· В стадии прилива
· притупленно-тимпанический перкуторный звук
· ослабленное везикулярное дыхание
· крепитация.
· В стадии разгара, которая объединяет патологоанатомические стадии красного и серого опеченения
· усиление голосового дрожания
· тупой перкуторный звук
· уменьшение подвижности нижнего легочного края
· бронхиальное дыхание
· положительная бронхофония.
· В стадии разрешения
· притупленно-тимпанический перкуторный звук, переходящий в ясный легочный
· ослабленное везикулярное дыхание
· влажные мелкопузырчатые звучные хрипы
· крепитация.

Исследование пищеварительной системы не выявляет специфических для пневмонии симптомов.

Продолжительность лихорадочного периода, длительность и выраженность субъективных и объективных проявлений острой пневмонии очень вариабельны и зависят от вида возбудителя, реактивности организма больного, адекватности лечения.

Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, может оставаться на этом уровне несколько дней, после чего снижается критически (за 12-24 часа) или литически (за 2-3 суток).

ОСЛОЖНЕНИЯ
· Легочные
· абсцедирование (появление синдрома полости в легком)
· пара- и метапневмонический плеврит (проявляющегося сначала шумом трения плевры, а по мере накопления экссудата - синдромом скопления жидкости в плевральной полости)
· острая дыхательная недостаточность
· присоединение астматического компонента
· Внелегочные
· инфекционно-токсический шок
· инфекционно-аллергический миокардит, перикардит, эндокардит
· менингит и менингоэнцефалит
· нефрит
· гепатит
· интоксикационные психозы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
· В периферической крови отмечается:
· нейтрофильный лейкоцитоз
· при крупозной пневмонии возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и миелоцитов, при очаговой - обычно только палочкоядерный сдвиг.
· наблюдается ускорение СОЭ
· в начале крупозной пневмонии нередко выявляется анэозинофилия.
· Биохимическое исследование крови обнаруживает положительные "острофазовые" реакции, значительно выраженнее бывают при крупозной пневмонии: повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, глобулинов (количество альбуминов при этом снижается, реакция на С-реактивный белок становится резко положительной
· В анализах мочи во время лихорадочного периода можно обнаружить (что является следствием воздействия инфекционных токсинов на почечную паренхиму): небольшое количество белка, цилиндры, единичные эритроциты,
· Мокрота больных очаговой пневмонией содержит:
· большое количество лейкоцитов
· слущенного эпителия дыхательных путей
· бактерии
· при крупозной часто обнаруживаются эритроциты
· Бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам.
· Рентгенологически:
· при очаговой пневмонии выявляются участки затемнения средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами
· При крупозной пневмонии:
· в стадии прилива наблюдается усиление легочного рисунка пораженного участка, расширение корня легкого
· Позднее - гомогенное затемнение целой доли или сегмента
· В стадии разрешения затемнение приобретает пятнистый характер.
· При обширной сливной очаговой или крупозной пневмонии развиваются нарушения функции внешнего дыхания рестриктивного типа:
· снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ)
· максимальной вентиляции легких (МВЛ)
· повышение минутного объема дыхания (МОД).

ДИАГНОСТИКА
Диагностическими критериями пневмонии являются:
· обнаружение признаков уплотнения легочной ткани в сочетании с острым началом заболевания
· важнейшим признаком является рентгенологическая картина инфильтративных изменений в легких
· Для очаговой пневмонии единственным физикальным признаком может быть наличие звучных влажных мелкопузырчатых хрипов на небольшом участке грудной клетки.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
Пример 1. Первичная бактериальная (стафилококковая) очаговая пневмония в нижней доле левого легкого, затяжное течение, абсцесс легкого.

Пример 2. Первичная бактериальная (пневмококковая) крупозная нижнедолевая правосторонняя пневмония, остротекущая. Острая дыхательная недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с повышением температуры тела, кашлем и выделением мокроты. Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком острой пневмонии является рентгенологическая картина.
· Крупозная пневмония дифференцируется прежде всего с очаговой, от которой ее отличает:
· стадийность течения
· признаки долевого уплотнения легкого
· рентгенологическая картина однородной долевой или сегментарной инфильтрации.
· От обострения хронического бронхита пневмония отличается:
· более тяжелым течением
· большей выраженностью симптомов общей интоксикации
· звучностью выслушиваемых хрипов.
· Крупозная пневмония с вовлечением в процесс диафрагмальной плевры может сопровождаться болями в животе и симулировать заболевание органов брюшной полости. Отличие составляют обязательные для пневмонии признаки синдрома уплотнения легочной ткани и отсутствие симптомов, присущих заболеваниям пищеварительной системы.
· Наличие сильных болей в грудной клетке при пневмонии, снижение АД вызывает необходимость дифференцировать ее с инфарктом миокарда. Имеет значение:
· иной характер болевого синдрома
· другая локализация - как правило, боль в боку, а не за грудиной;
· связь боли с глубоким дыханием;
· обычно колющий, а не сжимающий или давящий характер
· Важное значение имеет отсутствие при пневмонии признаков инфаркта на электрокардиограмме

ЛЕЧЕНИЕ
· Лечение острой пневмонии должно осуществляться в стационаре.
· Назначается легкоусвояемая, высококалорийная диета с большим содержанием витаминов.
· Этиопатогенетическая терапия предусматривает:
· воздействие на возбудителя (антибиотики, сульфаниламидные препараты),
· устранение интоксикации (гемодез, реополиглюкин)
· иммунокоррекцию (пирогенал, интерферон, левамизол)
· отхаркивающие средства (термопсис, 3% раствор йодистого калия, мукалтин),
· бронхолитики (эуфиллин)
· витамины.
· При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, а при наличии сосудистой недостаточности - камфору, сульфокамфокаин.
· Для ускорения рассасывания воспалительной инфильтрации назначается физиотерапевтическое лечение (электрофорез хлорида кальция, УВЧ, микроволновая терапия, лечебная физкультура).

Критерием излечения острой пневмонии является ликвидация клинических, лабораторных, рентгенологических признаков заболевания.