Хроническая обструктивная болезнь легких

URL

Согласованное заявление Европейского Респираторного общества (ERS)
Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких

Eur. Respir. J, 1995, 8, 1398–1420    N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride, P. Paoletti,    J. Gibson, P. Howard, J.C. Yernault, M. Decramer,    T. Higenbottam, D.S. Postma, J. Rees

Содержание    Предисловие    Введение    Определение    Лечение    Алгоритмы лечения    Особые соображения    Приложение А: Патоморфология    Приложение В: Патофизиология    Приложение С: Эпидемиология

Предисловие

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является ведущей причиной заболеваемости и смертности. В Европейском Союзе ХОБЛ и астма наряду с пневмонией занимают третье место среди причин летальности. В Северной Америке ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности; уровень смертности и распространенность ХОБЛ продолжают расти.
   Главной характерной чертой ХОБЛ является хроническая бронхиальная обструкция, которая с годами медленно прогрессирует и чаще всего является необратимой. Большинство страдающих ХОБЛ курят или курили в прошлом, в связи с чем профилактика этого заболевания должна быть в первую очередь направлена на борьбу с курением. Хотя на момент развития клинических проявлений ХОБЛ морфологические изменения в большинстве случаев уже необратимы, существуют методы лечения, способные повысить качество, продолжительность жизни и, возможно, функциональную активность больных ХОБЛ.
   В последние годы были опубликованы несколько национальных и межнациональных согласованных заявлений по оптимальной оценке и лечению астмы. Эти согласованные заявления способствовали стандартизации диагностики и лечения на международном уровне, а также улучшению ухода за больными. Они также создали основу для клинических аудитов и наметили области будущих исследований. Однако в области разработки согласованных рекомендаций по лечению ХОБЛ было предпринято мало попыток.
   Разработка согласованного положения по ХОБЛ велась по инициативе Европейского респираторного общества (ERS). Для создания этого европейского соглашения была образована специальная комиссия, состоящая из ученых и клиницистов. Методические рекомендации предназначены для врачей, занимающихся лечением больных ХОБЛ; главной целью рекомендаций является информирование специалистов здравоохранения и изменение широко распространенного нигилистического подхода к лечению этих больных. Специальная комиссия считает, что лечение может значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим хроническим прогрессирующим заболеванием.
   Работа подкомитетов комиссии была сосредоточена на пяти главных разделах этого проекта: патоморфология/патофизиология, эпидемиология, оценка, лечение и ведение больных ХОБЛ. Эксперты в каждой секции составляли доклады, которые обобщались руководителями подкомитетов. На пленарном заседании, состоявшемся 11 – 13 ноября 1993 г. в Висбадене, Германия, все доклады широко обсуждались, и были организованы дополнительные встречи рабочих групп. Однако на всех стадиях члены специальной комиссии столкнулись с нерешенными вопросами и региональными различиями в ведении больных по всей Европе. Был принят практический подход, объединяющий установленные научные свидетельства и согласованный взгляд в тех случаях, когда текущая информация была неоднозначной. Такой подход позволил более четко определить те области, в которых необходимы дальнейшие исследования.
   Замечания к проекту согласованного заявления были получены от участников встречи, в том числе от коллег из Северной Америки. Изданный документ был направлен независимым экспертам для объективного рассмотрения. Все члены имели возможность прокомментировать документ на встрече ERS 2 октября 1994 г. в Ницце.
   Председатели специальной комиссии надеются, что окончательный документ будет способствовать улучшению лечения ХОБЛ в Европе. Мы хотим поблагодарить всех, кто внес свой вклад в создание этого документа. От имени ERS мы также выражаем признательность Boehringer Ingelheim за щедрый образовательный грант, а также M.T. Lopez-Vidriero за организационную помощь.   

N.M. Siafakas, P. Vermeire

Введение

   Определения

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется снижением максимального экспираторного потока и медленным форсированным опорожнением легких; эти показатели не меняются в течение нескольких месяцев. В большинстве случаев ограничение воздушного потока медленно прогрессирует и становится необратимым. Это ограничение обусловлено сочетанием различных изменений дыхательных путей и эмфиземы; соотносительный вклад этих двух процессов in vivo определить трудно. Изменения дыхательных путей заключаются главным образом в уменьшении диаметра их просвета в результате утолщения стенок бронхов, накопления секрета и изменений в выстилающей жидкости малых дыхательных путей.
   Эмфизема определяется анатомически как перманентное деструктивное увеличение альвеолярных пространств дистальнее терминальных бронхиол, без признаков явного фиброза. Потеря эластической тяги способствует бронхиальной обструкции. Патологические изменения, происходящие при ХОБЛ, более подробно обсуждаются в приложении А.
   Хронический бронхит определяется как наличие хронических или повторяющихся эпизодов увеличения бронхиальной секреции, достаточной, чтобы вызвать экспекторацию. Выделение мокроты имеет место в большую часть дней, как минимум в течение 3 мес в году, по меньшей мере в течение 2 лет подряд, и не может быть связано с какими-либо другими легочными или сердечными причинами.
   Такая гиперсекреция может и не сопровождаться ограничением воздушного потока.
   У пациентов с ХОБЛ обычно определяется минимальная обратимость бронхиальной обструкции при применении бронхолитических средств. Гиперчувствительность дыхательных путей к ряду констрикторных раздражителей наблюдается часто. Для этих пациентов характерен повторяющийся или постоянный продуктивный кашель.

Дифференциальная диагностика

   Наиболее трудной диагностической проблемой является различие ХОБЛ и персистирующей обструкции дыхательных путей при хронической астме у людей старческого возраста. Хотя различие иногда невозможно выявить, наличие или отсутствие ряда клинических особенностей может помочь дифференцировать эти два состояния. Курение в течение длительного времени, признаки эмфиземы при рентгенологическом обследовании, сниженная диффузионная способность и хроническая гипоксемия подтверждают диагноз ХОБЛ. И наоборот, атопия и заметное улучшение показателей спирометрии после пробы с бронхолитическими средствами или глюкокортикостероидами свидетельствуют в пользу диагноза астмы.
   Ряд специфических состояний, приводящих к хронической бронхиальной обструкции, были, по соглашению, исключены из понятия ХОБЛ. Сюда входят муковисцидоз, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит (связанный с трансплантацией, вдыханием токсических химических соединений, тяжелой вирусной инфекцией и другими причинами).

Патофизиология

   Аспекты патофизиологии ХОБЛ представлены в приложении В. Обсуждаются изменения, происходящие при прогрессировании болезни, при наличии или отсутствии эмфиземы, обострения и развития дыхательной недостаточности.

Эпидемиология

   Заболеваемость и смертность от ХОБЛ растут, но они сильно варьируют в разных странах. Главные факторы риска – курение и вредные производственные и атмосферные условия. Однако отмечаются широкие колебания индивидуальной чувствительности.
   Заболевание часто диагностируется в позднем периоде, поскольку у пациентов могут отсутствовать клинические симптомы даже при низком объеме форсированного выдоха за 1с (ОФВ₁). Спирометрия, выполняемая как частая рутинная процедура, позволяет раньше обнаружить ХОБЛ. Постоянное курение – основной фактор, связанный с быстрым снижением ОФВ₁ и плохим прогнозом. Прекращение курения замедляет темпы снижения ОФВ₁. Следовательно, активная помощь пациентам в прекращении курения является первоочередным средством адекватного лечения ХОБЛ. Более подробный обзор эпидемиологии ХОБЛ представлен в приложении С.   

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с хобл легкой степени тяжести стабильного течения.
Общие пояснения даны после рис.2.

Рис.2. Алгоритм лечения больных со средней и тяжелой формой ХОБЛ стабильного течения.

Примечания к рис. 1 и 2

1.Отношение ОФВ₁/ЖЕЛ на 11,7% ниже должного для мужчин и на 10,7% ниже должного для женщин, т.е. на 1,64 остаточного стандартного отклонения ниже должных.
2.Если подозревается астма (обратимость ОФВ₁>10% от должного после введения b₂-агониста и/или антихолинергического средства), то следует мониторовать пиковую скорость выдоха (ПСВ) и провести провокационный тест для определения концентрации гистамина или метахолина, способной вызвать снижение ОФВ₁ на 20 % (РС₂₀). Следуйте руководству по лечению астмы, если: а) суточные колебания ПСВ превышают 15% в течение более 2 недель (колебание ПСВ расчитывают как отношение разности самого высокого и самого низкого ПСВ к среднему арифметическому этих показателей):

ПСВ_max-ПСВ_min
----------------------
(ПСВ_max+ПСВ_min):2;
б) РС₂₀<2 мг/мл гистамина или метахолина.
3.Если подозревается эмфизема, определить уровень ?₁-антитрипсина и проанализировать данные КТ.
4.Быстрая скорость снижения ОФВ₁(>мл/год) является показанием для назначения ингаляционных кортикостероидов.
5.При повторных обследованиях контролируйте дозу и частоту применяемых лекарственных препаратов, динамику симптоматики, технику ингаляции, курение (поощрять отказ), ОФВ₁ и ЖЕЛ.
6.Определить толерантность к физической нагрузке и функцию дыхательных мышц, чтобы выявить пациентов, которые могли бы получить пользу от общих физических упражнений и тренировки дыхательных путей.
7.Некоторым пациентам может потребоваться увеличение дозы:при необходимости дозу можно удвоить.
8.Назначьте теофиллин (подобрать дозу, обеспечивающую концентрацию в сыворотке 5-15мкг/л). При непереносимости замените теофиллин пероральными ?₂-агонистами длительного действия или ингаляционными ?₂-агонистами.
9.Если длительно применяются пероральные кортикостероиды, следует проводить профилактику остепороза (кальций и витамин D, гормональная заместительная терапия, дифосфонаты).Ингаляционные кортикостероиды следует применять дополнительно с целью снижения дозы кортикостероидов, вводимых перорально.
10.Для ингаляции больших доз кортикостероидов (і1000 мкг/день) следует применять спейсеры большого объема или ингаляторы сухой пудры.
11. Объективная ответная реакция: улучшение ОФВ₁і10% от должного и/или более чем на 200 мл.

Диагностика

   Симптомы

   Два основных симптома, по поводу которых пациенты с ХОБЛ обращаются за консультацией к врачу, – это одышка и кашель, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием или продукцией мокроты. В анамнезе – повторяющиеся респираторые инфекции (особенно в зимнее время года). Большинство пациентов являются курильщиками со стажем.
   Одышка развивается постепенно, в течение многих лет и в конце концов ограничивает повседневную активность пациента. Ко времени развития одышки пациенты, как правило, становятся старше 40 лет, и у них наблюдаются функциональные признаки умеренной или сильной бронхиальной обструкции. Наличие одышки и способность к физической нагрузке следует определять с помощью вопросов, касающихся повседневной активности; для этой цели разработаны стандартные опросники.
Таблица 1. Тяжесть ХОБЛ по данным ОФВ1

Степень тяжести	ОФВ1*, % от должного
Легкая	> 70
Средняя	50 – 69
Тяжелая	< 50
*При наличии обструкции, определенной как ОФВ1/ЖЕЛ менее 88% от должного у мужчин или менее 89% от должного у женщин (т.е. более 1,64 остаточного стандартного отклонения от должных величин).

   Хронический кашель, часто усиливающийся по утрам и сопровождающийся мокротой, наблюдается у большинства пациентов и в некоторых случаях является преобладающим клиническим признаком. Однако он не коррелирует с тяжестью функционального дефекта. Количество и характер мокроты могут дать полезную информацию (увеличение ее количества и появление гнойных элементов может свидетельствовать об обострении заболевания). Постоянно большой объем мокроты (например, 30 мл/сут), особенно гнойной, заставляет предполагать наличие бронхоэктазов. В период обострения нередко наблюдается кровохарканье, так что в гнойной мокроте могут быть прожилки крови; однако присутствие крови всегда должно насторожить врача и ориентировать на поиск альтернативного диагноза.
   У некоторых людей одышку вызывает ожирение. Однако при прогрессирующем ХОБЛ часто наблюдаются анорексия и снижение массы тела. Последнее связано с более сильным ухудшением легочной функции. Нарушения сна, особенно сонливость в дневное время и тяжелый храп, должны настораживать в отношении эпизодов апноэ во сне, которые часто бывают у пациентов, страдающих ожирением.

 

Объективное обследование

   Физикальные симптомы у пациентов с ХОБЛ зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести гиперинфляции легких и строения тела. Чувствительность физикального обследования для обнаружения или исключения ХОБЛ средней тяжести очень слабая, и воспроизводимость физикальных признаков непостоянна. Свистящее дыхание во время форсированного маневра и удлинение времени форсированного выдоха (> 5 с) могут свидетельствовать об ограничении проходимости воздушного потока, однако они не имеют никакого значения при оценке тяжести заболевания и их отсутствие не исключает ХОБЛ. Могут проявиться другие признаки, такие как ослабленное дахание, снижение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы, а также коробочный перкуторный звук; но и эти признаки слабо отражают степень обструкции дыхательных путей. Участие в акте дыхания дополнительных мышц (например, грудинноключичной) или дыхание через сомкнутые губы обычно указывают на выраженное ограничение проходимости воздушного потока. Центральный цианоз наблюдается при значительной гипоксемии, но чувствительность этого признака невысока, поскольку цианоз могут вызвать другие факторы (например, снижение содержания гемоглобина).
   Периферические отеки, повышенное давление в яремных венах, увеличение печени и признаки легочной гипертензии наблюдаются при развитии cor pulmonale. Однако отеки могут быть вызваны другими причинами, такими как изменения функции почек, которые часто имеют место у пациентов с гипоксемией и гиперкапнией.
Таблица 2. Методы, используемые для диагностики и первичного обследования

Показания	Исследования
Общие	Определение ОФВ1, ЖЕЛ или ФЖЕЛ Тест с бронходилататорами Рентгенография грудной клетки Определение TLCO /КCO
Специальные показания:
умеренная или тяжелая форма ХОБЛ	Измерение объемов легкого Определение SаО2 и/или напряжения газов крови Электрокардиография Определение уровня гемоглобина
постоянная гнойная мокрота	Культуральное исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
эмфизема у молодых пациентов	Определение уровня a1-антитрипсина
оценка булл	КТ-сканирование
непропорциональная одышка	Нагрузочный тест Измерение максимальных респираторных давлений
подозрение на астму	Оценка ответа на бронхоконстрикторы Мониторирование пикфлоуметрии
подозрение на обструктивное апноэ	Изучение ночного сна

   Во время обострения клинические проявления зависят от степени дополнительного ограничения проходимости воздушного потока, тяжести ХОБЛ и наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть обострения можно приблизительно оценить по тахипноэ, тахикардии, по активности дополнительных дыхательных мышц, цианозу и наличию дисфункции или усталости дыхательных мышц (т. е. некоординированному движению грудной клетки или парадоксальному движению абдоминальной стенки во время вдоха).
   Классические признаки гиперкапнии неустойчивы и ненадежны. Низкая чувствительность симптомов и признаков свидетельствует о необходимости проведения объективных исследований. Если степень тяжести обострения неясна, необходимо провести ее оценку в больнице (см. раздел “Алгоритмы лечения”).
   К пациентам с ХОБЛ ранее принято было относить так называемых “розовых пыхтельщиков” и “синих отечников”. Многие пациенты не попадали ни в одну из этих групп. Эти описательные термины недостоверно связаны со специфическими функциональными или патологическими особенностями, и их применение не рекомендуется.   

Таблица 3. Причины тяжелого обострения ХОБЛ

Первичные    Инфекция трахеобронхиального дерева (часто вирусная)    Вторичные    Пневмония    Право- или левожелудочковая сердечная недостаточность или аритмии    Легочная эмболия    Спонтанный пневмоторакс    Неконтролируемая кислородотерапия    Лекарственные препараты (гипнотические средства, транквилизаторы, диуретики и т.д.).    Нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения и т.д.)    Пониженное питание    Другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение и т.д.)    Терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц и т.д.)

Рис. 3. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ.
* В противном случае обострение считается легким, подлежащим лечению в домашних условиях (см. рис. 4). Клиническая оценка врача имеет важное значение. Важным показателем является заторможенность Ё и сочетание состояний, обозначенных символом •.

Методы обследования

   Функциональные легочные тесты

   Функциональные легочные тесты применяются при диагностике ХОБЛ, а также при определении тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания. Ограничение воздушного потока выявляется по снижению отношения ОФВ₁ и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Отношение ОФВ₁/ЖЕЛ является относительно чувствительным показателем при легком течении ХОБЛ. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ лучшим методом оценки ограничения воздушного потока является показатель ОФВ₁.
   Предлагаемые критерии оценки тяжести ХОБЛ на основе ОФВ₁ представлены в табл. 1. Однако несомненно, что любая подобная градация произвольна.
   Большинство исследований функции легких при ХОБЛ основаны на измерении ОФВ1, так как этот тест характеризуется минимальной вариабельностью. Во время форсированного выдоха могут быть измерены несколько других показателей: максимальный среднеэкспираторный поток или максимальный экспираторный поток (V’_max) при данном объеме легких (например, максимальная скорость выдоха при 50% ЖЕЛ – V’_max 50). Однако поскольку эти показатели широко варьируют как у одного больного, так и между пациентами, такая информация в клинической практике не более полезна, чем показатели ОФВ₁ и ЖЕЛ.
   Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) больше подходит для контроля функции дыхательных путей в домашних условиях. Это измерение иногда используется для определения ответной реакции на лечение или для документации суточных изменений. Однако при прогрессирующей эмфиземе нельзя ориентироваться только на ПСВ, так как этот показатель может быть лишь умеренно снижен, в то время как изменения ОФВ₁ более выражены.

Измерение сопротивления дыхательных путей

   Сопротивление дыхательных путей можно оценить посредством общей плетизмографии, а респираторное сопротивление может быть определено с помощью техники форсированных осцилляций. Эти измерения дают информацию о калибре несдавленных дыхательных путей, так как резистентность измеряется во время спокойного дыхания или затрудненного вдоха. Техника форсированных осцилляций меньше зависит от сотрудничества пациента. В большинстве ситуаций определение резистентности не имеет клинического преимущества перед измерением ОФВ₁.

Реакция на бронхолитические средства, кортикостероиды и бронхоконстрикторы

   У большинства больных ХОБЛ наблюдается увеличение ОФВ₁ после ингаляции симпатомиметических или антихолинергических препаратов. Применялись разные критерии обратимости.
   Процент прироста от исходной величины имеет ограниченное значение, так как зависит от уровня ОФВ₁ до лечения. Оценка обратимости в виде абсолютного изменения или в виде процента от должной более воспроизводима и не зависит от исходного ОФВ₁. Однако симптоматическое улучшение может и не сопровождаться значительным увеличением ОФВ₁.
   При стабильном течении ХОБЛ увеличение ОФВ₁ после пробной терапии кортикостероидами в течение нескольких дней часто воспринимается как основание для регулярного применения этих лекарств либо перорально, либо в виде ингаляции. Увеличение предсказанной величины на 10% и более расценивается как положительная ответная реакция на кортикостероиды.
   У многих пациентов повышена чувствительность дыхательных путей к ингаляции гистамина или метахолина. Ответная реакция во многом зависит от функции внешнего дыхания до провокации. Тесты с бронхоконстрикторами имеют сомнительную клиническую ценность у больных с установленным ограничением проходимости воздушного потока.

Статические легочные объемы и растяжимость

   Для ХОБЛ характерно увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема (ОО) и отношения ОО к общей емкости легких (ОЕЛ). В частности, ОЕЛ увеличена у пациентов с тяжелой эмфиземой. Увеличение статической легочной растяжимости, снижение давления эластической тяги легкого при данном объеме легкого и изменение формы кривой “статическое давление – объем легкого” (определенной по фактору формы, к) характерны для эмфиземы легких. Такие измерения не получили широкого применения при клинической оценке заболевания.

Функция дыхательных мышц

   У многих пациентов с ХОБЛ максимальное инспираторное и экспираторное давление (PI_max и PE_max) снижены. В то время как PE_max снижено вследствие гиперинфляции и укорочения инспираторных дыхательных мышц, PE_max менее подвержено влиянию изменений механики дыхания. Снижение PE_max может быть связано со слабостью мускулатуры, что обычно имеет место при прогрессирующем ХОБЛ. Измерение максимальных респираторных давлений показано при наличии подозрений на плохое питание или стероидную миопатию, а также в тех случаях, если степень диспноэ или гиперкапнии не соответствует имеющемуся ОФВ₁.

Трансфер-фактор (диффузионная способность)

   Снижение диффузионной способности по СО, определяемой методом одиночного вдоха с окисью углерода (ТLCO), обычно наблюдается у пациентов с симптоматическими ХОБЛ. Коэффициент диффузии (КСО) является лучшим функциональным показателем наличия и тяжести эмфиземы. Будучи неспецифическим, это измерение является клинически значимым при дифференциальной диагностике эмфиземы и астмы, при которой КСО обычно не снижается.

Газовый состав артериальной крови

   Связь между ОФВ₁ и парциальным давлением газов в артериальной крови слабая. Однако измерение парциального давления газов при дыхании воздухом рекомендуется для выявления пациентов с умеренной или тяжелой стадиями ХОБЛ. Альтернативный подход у пациентов с умеренным ХОБЛ заключается в измерении насыщения aртериальной крови кислородом (S_aO₂) с помощью оксиметра. Если величина не превышает 92%, необходимо измерять парциальное давление газов в артериальной крови.
   Последовательные измерения парциального давления газов в артериальной крови необходимы для выявления ухудшения газообмена; эти измерения имеют первостепенное значение при ведении больных с дыхательной недостаточностью.

Тесты с физической нагрузкой

   Результаты тестов с физической нагрузкой особенно важны у больных с одышкой, которая не соответствует степени изменения ОФВ₁. Нагрузочные тесты помогают отобрать пациентов для проведения дыхательной реабилитации. Применение простых шаговых проб (например, тест с 6-минутной ходьбой) иногда рекомендуется для оценки ответа на лечение, но воспроизводимость таких тестов обычно невысока.

Определение прогрессирования болезни

   Серийные измерения ОФВ₁ используют для контроля за прогрессированием болезни. Продольные исследования динамики снижения ОФВ₁ дали противоречивые результаты; однако снижение более чем на 50 мл/год свидетельствует об ускоренном прогрессировании болезни. В связи с изменчивостью измерений для надежной оценки скорости снижения ОФВ₁ у отдельного пациента необходимы периодические измерения ОФВ₁ в течение по крайней мере 4 лет.

Легочное кровообращение

   При прогрессирующих ХОБЛ часто наблюдается легочная гипертензия, и ее тяжесть связана с прогнозом. За последние годы для определения наличия и степени легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ были разработаны неинвазивные методы. Наилучшие результаты были получены с помощью допплеровской эхокардиографии, но корреляция с измененным систолическим легочным артериальным давлением недостаточна для точной оценки состояния конкретного больного. Катетеризация правой области сердца остается единственным способом точного измерения давления в легочных сосудах. Однако поскольку сходная прогностическая информация может быть получена и при помощи более простых тестов, таких как измерения ОФВ₁ и анализ газового состава артериальной крови, то катетеризация не рекомендуется в качестве рутинного исследования.

Исследование во время сна

   У пациентов с ХОБЛ во время сна могут нарастать гипоксемия и гиперкапния, особенно в фазе быстрых движений глаз (REM-сон). Нарушение газового состава крови во время REM-сна сопровождается повышением давления в легочной артерии. Хотя у пациентов с ночной десатурацией кислорода давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление значительно выше, чем у тех, кто не страдает ночной десатурацией, вклад изолированной ночной гипоксемии в легочную гипертензию неясен. Вообще более тяжелая ночная десатурация кислорода связана с низким P_аО₂ в дневное время, хотя корреляция не очень тесная. Другие возможные последствия десатурации кислорода во время сна – сердечные аритмии и полицитемия.
   Вопрос о необходимости ночных исследований при обычной оценке состояния пациентов с ХОБЛ является спорным. Подробное изучение сна (полисомнография) показано, если подозревается сопутствующее апноэ во сне (так называеый перекрестный синдром – overlap syndrome). Измерение ночной оксигенации также может быть полезно при наличии других особенностей, таких как cor pulmonale или полицитемия, несмотря на относительно слабую обструкцию дыхательных путей. Необходимо дальнейшее изучение прогностической значимости измерений во время сна для определения ночной десатурации у пациентов с умеренно тяжелой гипоксемией в дневное время P_аО₂ 7,3 – 8,7 кПа (55 – 65 мм рт. ст.) Согласно современным представлениям такая гипоксемия обычно не считается показанием для длительной кислородотерапии.

Рентгенологическое обследование

   Рентгенография грудной клетки. Хотя рентгенография грудной клетки не является чувствительным методом диагностики ХОБЛ, она полезна при начальной оценке состояния больного. Низкое стояние и уплощение диафрагмы на рентгенограмме в прямой проекции и увеличение ретростернального пространства на рентгенограмме в боковой проекции – хорошо известные признаки гиперинфляции легких. Наличие булл или повышение прозрачности легочных полей для рентгеновского излучения (отсутствие легочного рисунка) может быть явным в случаях тяжелой эмфиземы, но распознавание этих признаков субъективно и зависит от качества рентгеновского снимка. Такие нарушения характерны для эмфиземы у пациентов с ХОБЛ. Однако распространенность эмфиземы по данным рентгенологического исследования плохо коррелирует с ее тяжестью при аутопсии. При первичном обследовании пациентов с ХОБЛ отчетливая ренгенограмма грудной клетки позволяет исключить другие состояния, такие как рак легкого. Рентгенографические данные могут свидетельствовать о наличии cor pulmonale или легочной гипертензии; если максимальный диаметр правой нисходящей легочной артерии превышает 16 мм, то легочная гипертензия вполне вероятна. При обострении ХОБЛ, рентгенограмма грудной клетки имеет важное значение для подтверждения или исключения таких осложнений, как пневмония или пневмоторакс.
   Компьютерная томография (КТ). КТ позволяет измерять плотность легочной ткани. При эмфиземе плотность легкого снижается, и это можно наблюдать в виде областей низкой плотности при КТ-сканировании. Количественную оценку полученных результатов можно провести посредством измерения частоты распределения величин плотности каждого элемента картинки. Согласно недавним исследованиям, КТ-сканирование с высокой разрешающей способностью достаточно чувствительно для диагностики эмфиземы у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки и низкой диффузионной способностью. КТ может быть полезна при идентификации эмфиземы, таких как центриацинарная и панацинарная эмфизема. КТ-сканирование позволяет точно оценить размер и число булл. Данные о протяженности эмфиземы в небуллезном легком могут быть использованы для прогноза исхода хирургического лечения.
   Несмотря на эти возможности КТ-сканирование не рекомендуется в качестве рутинного метода клинического обследования. Его роль у пациентов с ХОБЛ ограничивается оценкой булл и исследованием сопутствующих бронхоэктазов.

Таблица 4. Факторы риска развития ХОБЛ

Степень достоверности	Факторы экзогенные	Факторы эндогенные
Роль фактора доказана	Курение сигарет Некоторые профессиональные вредности	Недостаточность a1–антититрипсина
Высокая вероятность	Воздушные поллютанты (в частности SO2) Бедность, низкий экономический статус Алкоголь Пассивное курение в детском возрасте Другие профессиональные вредности	Низкая масса при рождении Респираторные инфекции в детстве Атопия (высокий уровень IgA) Бронхиальная гиперреактивность Семейный анамнез
Роль фактора предполагается	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С в пище	Генетическая предрасположенность О (I) группа крови Отсутствие секреции Ig A

Качество жизни

   Недавно разработаны и опробованы у пациентов с ХОБЛ опросники по оценке качества жизни. Они широко применяются при изучении эффективности лечения и могут оказаться чувствительным индикатором прогрессирования болезни. Однако ни один из опросников все еще не принят для общего применения в ежедневной клинической практике.

Общие сведения о начальной оценке и последующем наблюдении

   Исследования, рекомендуемые для диагностики и начальной оценки ХОБЛ, представлены в табл. 2. При последующем наблюдении важное значение имеет спирометрия. Если при первичном обследовании парциальное давление газов в крови не соответствует норме, его необходимо контролировать. В противном случае объем дальнейших исследований всегда будет зависеть от изменений показателей спирометрии.   

Лечение

Введение

   Цель лечения ХОБЛ – предотвращение симптомов и повторяющихся обострений, сохранение оптимальной функции легких в течение как короткого, так и длительного срока; в конечном итоге – оптимизация повседневной активности и улучшение качества жизни. Однако лишь некоторые терапевтические подходы позволяют предотвратить развитие ХОБЛ или остановить прогрессирующую потерю функции легкого. Главная превентивная мера заключается в прекращении курения.
   Несмотря на то что в большинстве случаев ХОБЛ представляет собой необратимое прогрессирующее заболевание, тактика минимального терапевтического вмешательства неоправданна. Лечение должно быть нацелено не только на изменение функции легких, но и на улучшение качества жизни.
   Некоторые фармакологические и реабилитационные методы не были изучены в контролированных клинических испытаниях. Представленные далее алгоритмы основаны на имеющейся информации.

Прекращение курения

   Основная роль в первичной профилактике ХОБЛ принадлежит антитабачной пропаганде: необходимо добиться, чтобы как можно меньше людей начинали курить. У больных ХОБЛ отказ от курения приводит к уменьшению скорости снижения функции легких. У некоторых пациентов наблюдается небольшое увеличение ОФВ₁. Приблизительно одна треть пациентов способна при поддержке бросить курить; у остальных привычка к никотину и другие факторы препятствуют уменьшению интенсивности курения или отказу от него.
   Большинство курильщиков пытались когда-либо бросить курить, и повторные попытки могут привести к успеху. Отказ от курения должен рассматриваться как постоянная цель, и пациенты нуждаются в поддержке при намерении бросить курить. Возможны разные степени поддержки: от простых рекомендаций до фармакологической и поведенческой терапии. Многие вмешательства дают хорошие кратковременные результаты, но при длительном наблюдении частота отказа от курения не превышает 30%.
   Наиболее эффективный способ прекратить курить – бросить сразу, хотя уровень рецидива высок. Постепенное прекращение курения позволяет только сократить общее количество потребляемого табака. Заядлые курильщики и те, кто делал многочисленные попытки бросить курить, имеют меньше шансов добиться успеха.
   На первом этапе больному необходимо разъяснить, как влияет курение на организм и какую пользу принесет его прекращение. Следует также поддержать решение пациента бросить курить. Меньшинство пациентов прекратят курить после простого совета, к которому прислушаются скорее, если он дается в момент возникновения респираторных и других симптомов. Следует рекомендовать четкий план прекращения курения и поощрять другие изменения образа жизни. Если рекомендации не приносят успеха, необходима более сильная поддержка: замена источника никотина, поведенческое вмешательство, индивидуальные или групповые программы. Временное использование содержащих никотин жевательной резинки или накожных пластырей и поведенческое вмешательство, как показали исследования, повышает частоту успеха.
   Поддержка прекращения курения является важным элементом всех профессиональных консультаций. Профессионалы-медики не должны курить. Наглядная агитация, запрет на курение в больницах и общественных местах, предупреждение о вреде здоровью, а также личный пример – вот эффективные пути противодействия курению.

Контроль загрязнения атмосферы на производстве

   Профессиональный контакт с ирритантами может вызвать симптомы ХОБЛ. Длительный контакт ведет к ускоренному снижению ОФВ₁ у пациентов с ХОБЛ. Использование защитных масок, а также правильная организация рабочего места имеют важное значение при работе с производственными вредностями. Специфический профессиональный риск должен тщательно регулироваться.
   Сильное загрязнение атмосферы может привести к обострению симптомов и ухудшению состояния пациентов с ХОБЛ. Качество воздуха внутри и вне помещения может быть улучшено при соблюдении требований к качеству воздуха.

Таблица 5. Факторы, связанные со снижением выживаемости при ХОБЛ (по Burrows)

Престарелый возраст    Продолжение курения    Начальный ОФВ1 < 50% от должного    Ускоренное снижение ОФВ1    Слабая реакция на бронхорасширяющие средства    Тяжелая, не поддающаяся лечению гипоксемия    Cor pulmonale и снижение общей функциональной активности