Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать?

Г.П.Арутюнов

Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ

URL

Резюме
   В статье дано понятие термина “кахексия”. Прослежена динамика исследований и трактовки состояния “кахексия” со времен Гиппократа до наших дней. Проводится современная трактовка синдрома как результата токсического повреждающего действия избыточного количества нейрогормонов и цитокинов. Большое внимание уделено анализу взаимосвязи массы тела и смертности. Клиническая трактовка J- образной связи индекса массы тела (ИМТ) и смертности требует комплексного подхода с учетом расы, возраста, пола пациента. В материалах приведены параметры физиологического уменьшения мышечной массы в зависимости от возраста, которое не превышает 0,2 кг/год. Подчеркивается, что большие значения требуют медицинской трактовки.
   Важным пунктом является понятие о кахексии как о динамическом процессе, что требует изменения стандарта физикального осмотра пациента (обязательное сопоставление антропометрических характеристик с предшествующими значениями). Диагноз кахексия может быть поставлен только при как минимум 6-месячном наблюдении, за время которого масса тела уменьшится на 6,5% и более. Подчеркивается, что эти цифровые параметры могут быть подвергнуты пересмотру после публикаций подисследований в протоколах ELITE-2 и COPERNICUS.
   Важность рассмотрения проблемы кахексии становится очевидной при анализе эпидемиологического процесса – встречаемость 10% у лиц старше 70 лет и 30% у лиц старше 80 лет. Эпидемиологический анализ показал, что смертность у больных с кахексией составляет 39% за 12 мес и 50% за 18 мес, что существенно выше, чем в других клинических группах. Особо выделяется системный характер синдрома кахексии, проявляющийся в параллельном снижении мышечной, жировой и костной ткани.
   Среди причин, вызывающих кахексию, проанализированы факторы гормональной гемодинамики, влияние цитокинов и эндотоксикоза. Результат анализа причин, вызывающих кахексию, позволил прийти к выводу, что это многофакторное нейроэндокринное и метаболическое расстройство, проявляющееся полиорганной патологией, приводящей к потере массы тела.
   В статье дан анализ схем лечения пациентов. Обсуждаются вопросы энтерального питания, терапии с использованием гормона роста, анаболических стероидов, растворимых рецепторов к ФНО-a.   

Summary
   The paper deals with the term “cachexia”. It traces the history of studies and changes in the interpretation of the condition “cachexia” since the Hippocratus to the present day. The recent interpretation of the syndrome is given as a result of the toxic damaging action of excessive neurohormones and cytokines. Great emphasis is laid on the analysis of the association of body weight to mortality. The clinical interpretation of the J-shaped body-mass index (BMI)-mortality curve requires a comprehensive approach with regard to race, age, and sex. The paper gives the values of a physiological muscle mass reduction with age, which are no greater than 0.2 kg/year. It is stressed that high values require a medical interpretation.
   Of importance is the concept of cachexia as a dynamic process, which requires that the standard for physical study (obligatory comparison of anthropometric characteristics with the earlier ones) should be changed. The diagnosis of cachexia may be made on the basis of at least 6-month follow-up during which body weight can reduce by 6.5% or more. It is emphasized that these figures may be modified after the protocols ELIE-2 and COPERNICUS substudies are published.
   It becomes evident that to consider the problem of catechia is important in analyzing an epidemiological process – its incidence is 10 and 30% in patients aged over 70 and 80 years, respectively. An epidemiological analysis has shown that death rates are 39 and 50% among patients with cachexia during 12 and 18 months, respectively; which are much higher than those in other clinical groups. The systemic pattern of cachexia, as appeared as a concurrent reduction in muscular, fatty, and bony tissue, is particularly prominent.
   Among the causes of cachexia, there are the factors of hormonal hemodynamics, the effects of cytokines, and endotoxicosis, which are under consideration. Analyzing the causes of cachexia has led to the conclusion that its is a multifactorial neuroendocrine and metabolic disorders manifested itself by multiorgan pathology that causes weight loss.
   The paper analyzes treatment regimens, outlines enteral feeding, therapy with growth hormone, anabolic steroids, soluble receptors to TNF-a.
   Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) воспринимается нами как системная болезнь, вовлекающая в патологический процесс многие органы и системы: эндотелий сосудов, миокард, почки, кишечник, поперечно-полосатую мускулатуру. Как и всем болезням, ХСН присущи общие патофизиологические синдромы, среди которых воспаление и потеря массы тела занимают важное место. Значительную потерю массы тела (более 6,5% от исходной массы тела за 180 дней) принято называть кахексией. Этот термин вошел в медицинскую практику во времена Гиппократа и являлся синонимом быстрого летального исхода. Сохранилось описание синдрома кахексии, составленное Гиппократом: "Плоть исчезает, на ее место выступает влага … плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это состояние – лицо смерти" [1]. Термин происходит от слов kakos (плохой) и hexis (состояние). Столь раннее (460–370 гг. до Рождества Христова) появление этого синдрома в перечне значимых синдромов, которыми оперирует врач, не удивительно, так как кахексия – один из самых "видимых" симптомов, определяемых при физикальном обследовании пациента. Кахексия характерна для терминальных периодов многих хронических заболеваний: онкологических, СПИДа, тиреотоксикоза, ревматоидного артрита, ХСН, хронического активного гепатита, цирроза печени и др. Во всех случаях развитие кахексии расценивается, как и 2700 лет тому назад, как признак крайне тяжелого прогноза относительно жизни.
   Кахексии, как правило, предшествуют или развиваются с ней параллельно анорексия, анемия и комплекс метаболических нарушений.
   В данном случае мы не рассматриваем потерю массы тела в результате военно-политических и религиозных причин, приводящих к развитию malnutrition. В настоящем материале пойдет речь о кахексии как проявление системной болезни.
   С точки зрения современной медицины первопричиной развивающихся изменений является токсическое, повреждающее действие избыточного количества нейрогормонов и цитокинов.
   Термин "сердечная кахексия" принадлежит Withering, который в 1785 г. описывал пациента с сердечной недостаточностью: "Его лицо было осунувшимся и бледным, пульс быстрым и слабым, тело значительно истощено, мышцы тонки, живот вздут и увеличен" [2]. Поскольку истощение развилось у больного с водянкой, Withering предложил называть это состояние "сердечной кахексией". Как видно из сравнения поэтического описания синдрома, сделанного Гиппократом, и более строгого описания Withering, их объединяет одно – исчезновение массы тела. Этот процесс затрагивает как поперечно-полосатую мускулатуру и жировую ткань, так и мышцу сердца и костную ткань. Итогом истощения является рост функционального класса (ФК) ХСН, прогрессирующая неадекватность функции внешнего дыхания, снижение иммунитета и летальный исход.
   В этой статье мы осветим как проблемы гомеостаза массы тела, так и клиническое значение потери массы и роль нейрогормональных и иммунологических изменений, приводящих к формированию кахексии.   

Гомеостаз массы тела
   Эпидемиологические исследования последнего десятилетия установили, что масса тела и смертность – взаимосвязанные параметры. Кривая смертность – масса тела носит J-образный характер [3]. Смертность резко возрастает при ИМТ менее 19 и более 27. Причем, если увеличение смертности, связанной с избытком массы тела (ИМТ более 27), имеет некоторые расовые различия, то увеличение смертности, связанной с недостатком массы тела (ИМТ менее 19), идентично для всех рас, полов и возрастных групп (старше 20 лет). Легко рассчитать, что резкое нарастание смертности происходит при величине массы тела равной или меньшей 70% от идеальной. Эти расчеты полностью согласуются с данными, полученными в блокадном Ленинграде [4, 5].
   Прогностическая роль колебания массы тела изучалась путем сопоставления массы тела в 16-летнем возрасте с ее изменениями спустя 10 лет с заболеваемостью и смертностью за этот же период времени. Оказалось, что колебания массы тела ±10 кг не были связаны ни с заболеваемостью, ни со смертностью. Однако прибавка массы более 10 кг оказалась достоверно связанной с ростом смертности как у мужчин, так и у женщин [6]. Снижение же массы тела более чем на 10 кг сопровождалось у женщин снижением смертности. Интересно отметить, что частые колебания массы тела сопровождались ростом сердечно-сосудистой заболеваемости.
   Таким образом, в молодом возрасте (до 30 лет) даже значимые колебания массы тела трудны для интерпретации и не могут быть однозначно трактованы.
   Вообще в процессе физиологичекого старения происходит, начиная с 30-летнего возраста, во-первых, уменьшение мышечной массы (средняя скорость 0,3 кг/год), во-вторых, прибавка жировой ткани. Этот процесс длится до 60–70-летнего возраста, после чего начинается потеря массы тела (примерно 0,2 кг/год). Масса тела достигает максимального значения в возрасте 40–45 лет [8, 9]. В старших возрастных группах бывает очень трудно определить, связана ли потеря массы тела со старением или она является проявлением болезни. Мы можем доверять только отдельным исследованиям, в которых статус пациента определялся не реже чем на каждый 60-й день исследования [10, 11]. По данным этих исследований, оказалось, что потеря массы тела, связанная с физиологическим старением, не может превышать 0,2 кг/год. Интересно отметить, что с возрастом утрачивается способность увеличить массу тела после его снижения, индуцированного диетой.
   Итак, у здоровых людей, находящихся на сбалансированной диете, масса тела стабильна. Не индуцированная диетой (возрастная) потеря массы тела ничтожна – 0,2 кг/год. Все случаи превышения этого уровня требуют медицинского объяснения.   

Сердечная кахексия. Проблема дефиниции
   Для того, чтобы идентифицировать пациента с кахексией, нужна точная дефиниция. С этой целью применяли различные подходы: антропологический подход (измеряются толщина кожной складки на уровне бицепса, окружность бицепса) [12], анализ количества общего жира и мышечной ткани [13], уровень сывороточного альбумина, ИМТ, динамика абсолютных значений массы тела за 6 мес [14], достижение уровня массы тела менее 90% от идеальной [15].
   Наиболее обоснованным явился подход, основанный на комплексной оценке общего жира (уменьшение на 29%) или массы тела (снижение более чем на 85% от идеальной) [16–18]. Однако сложность повседневного применения предложенных подходов вынудила исследователей искать интегральный показатель.
   По мнению L.Freeman [19], таковым является снижение массы мышц на 10%. Отсутствие простого подхода к измерению массы мышц делает и этот метод неприемлемым для практического применения.
   При идентификации кахексии методологической ошибкой следует считать вывод о наличии или отсутствии кахексии на основе разовых измерений различных показателей. В 1996 г. в кардиологии устанавливается понятие о кахексии как о процессе, т.е. для установления диагноза кахексии необходимо наблюдение за пациентом с обязательным контролем массы тела (при отсутствии отеков).
   В настоящее время кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при документированном снижении массы тела (при доказанном отсутствии онкологического заболевания, тиреотоксикоза и других причин, ведущих к потере массы тела) более чем на 7,5% от первоначального значения. Это определение справедливо для пациентов с ИМТ равным или превышающим 19.
   Таким образом, это определение, во-первых, изменяет стандартную процедуру осмотра пациента с ХСН (обязательное взвешивание пациента и сопоставление результатов с полученными ранее), во-вторых, позволяет выделить из всей популяции пациентов больных с ХСН, наиболее угрожаемых в плане развития кахексии (на начальных этапах развития кахексии, задолго до формирования внешнего облика, свойственного терминальной фазе).
   По-видимому, эта формулировка будет единственной до публикации результатов субисследований в протоколах ELITE-II и COPERNICUS, в которых изучались пациенты с ХСН с потерей массы тела более 7,5% и менее 15% за 6 мес и пациенты с массой тела (независимо от предыдущей динамики) менее 85% от идеальной.   

Эпидемиология сердечной кахексии
   Изучение распространенности ХСН показало, что ее симптомы наблюдаются у 10% лиц старше 70 лет и 30% лиц старше 80 лет [20]. Следовательно, можно предположить, что именно в старшей возрастной группе следует ожидать наибольшее число пациентов с синдромом кахексии. Однако следует признать, что эти данные справедливы для Западной Европы и США и недостоверны для России, где средняя продолжительность жизни не достигает 60 лет. В этой связи для нас более интересно и важно другое наблюдение [21], в котором установлено, что по мере роста ФК ХСН (от II до IV) число пациентов с malnutricion достигает 50%. Основными причинами этого являются снижение аппетита, употребление невкусной (не содержащей жира и поваренной соли) пищи, депрессия. Поразительно, что на фоне значительного количества работ, посвященных malnutricion, нам удалось найти только одну, выполненную в 1983 г. в России и посвященную malabsorbtion при ХСН [22]. Оказалось, что с прогрессией ХСН происходит прогрессивное снижение всасывающей способности кишечника.
   Таким образом, сочетание двух процессов, malnutricion и malabsorbtion, которое наиболее часто наблюдается у больных с ХСН III и IV ФК, позволяет считать, что именно в этой популяции следует ожидать наибольшее число пациентов с синдромом кахексии. Эти данные приобретают особое значение, если учесть, что заболеваемость и смертность в популяции больных с malnutricion достоверно выше, чем в популяции больных без этого синдрома [23].
   До настоящего времени выполнено только одно проспективное исследование по оценке частоты развития и прогностического значения синдрома кахексии у больных с ХСН (критерий синдрома – потеря массы тела более 7,5% за 180 дней) [24]. В исследование включен 171 пациент (среди них 17 женщин) в возрасте 60±11 лет с установленным диагнозом ХСН. Пиковое потребление О₂ -составило 17,5±6,8 мл/кг/мин. В зависимости от ФК ХСН пациенты распределились следующим образом: I ФК – 22 человека, II ФК – 63, III ФК – 68, IV ФК – 19 человек. Период наблюдения составил 24 мес. Синдром кахексии развился у 28 (10%) пациентов. Прослеженная потеря массы тела составила от 6 до 36 кг за период от 0,5 до 13 лет (средняя скорость – 6,0±3,7 кг/год). Сравнение 2 групп, с синдромом кахексии и без него, показало, что пациенты с синдромом кахексии были несколько старше и имели достоверно более низкую толерантность к физической нагрузке и достоверно более низкий уровень калия в крови. Фракция выброса была идентичной в двух группах. У всех пациентов в период наблюдения состояние было стабильным, у них не было отеков, а клиническое обследование позволило исключить такие причины похудания, как СПИД, рак, тиреотоксикоз, хронический активный гепатит и цирроз печени. За период наблюдения умерли 49 пациентов. Смерть была расценена как сердечно-сосудистая или внезапная. Анализ показал, что синдром кахексии был независимым предиктором смертельного исхода. Так, за первые 3 мес умерло 18%, за 6 мес –29%, за 12 мес – 39% и за 18 мес – 50% пациентов. Этот темп развития летальных исходов практически соответствует темпу летальных исходов у пациентов с ХСН IVФК [25] и у пациентов с уровнем пикового потребления О2 менее 14 мл/кг/мин.
   Наши данные, полученные в ходе ретроспективного анализа реестра больных с ХСН, показали, что синдром кахексии развился у 43 (13,3%) из 321 пациента. Обращает на себя внимание то, что процент пациентов с синдромом кахексии у больных с выраженной легочной гипертензией был выше описанного ранее и составил 21%.
   Таким образом, кахексия развивается чаще у пациентов с синдромами malnutrition и malabsorbtion, т.е. при высоком ФК ХСН. Встречаемость синдрома кахексии колеблется от 13,3 до 16%. Смертность среди пациентов с синдромом кахексии за 18 мес наблюдения составляет 50%.   

Изменения тканей организма при синдроме кахексии
   Атрофия мышечной ткани развивается в той или иной степени у всех больных, страдающих ХСН [26, 27]. По данным D.Mancini [28], нарушение функции поперечно-полосатой мускулатуры встречается у 68% пациентов с кахексией. Мышечная слабость, усталость и снижение толерантности к физической нагрузке – это симптомы, описываемые большинством пациентов с ХСН. Естественно, что частота подобных жалоб нарастает с ростом ФК ХСН и достигает своего пика у пациентов с ХСН IV ФК [29]. Сопоставление выраженности этих симптомов у больных с кахексией и без нее показало достоверно большую их частоту у пациентов даже с начальными проявлениями кахексии [30].
   Потеря мышечной массы у пациентов с тяжелой патологией варьирует в широких пределах. Так, у больного с сепсисом она может достигать 500 г за 24 ч [31]. Потеря более 40% от первоначальной мышечной массы не совместима с жизнью [32]. Темпы и прогностическое значение потери мышечной ткани хорошо изучены у онкологических больных и пациентов со СПИДом [33]. Однако нам удалось встретить единичные работы, посвященные больше оценке функционального состояния мышц при ХСН, чем изменений массы. И все же, очевидность потери мышечной массы у больных с кахексией не вызывает сомнения (достаточно вспомнить описание внешнего вида пациента с кахексией). Наши данные показывают, что средняя скорость потери массы у больных с кахексией составляет 2,1±0,9 кг/год, а средняя скорость более 0,2 кг/мес повышает риск летального исхода на 42%.
   Параллельно с потерей мышечной ткани зафиксирована потеря жировой ткани до 21% за 6 мес [34] и костной ткани до 35% [35].
   Таким образом, для больных с ХСН с развивающимся синдромом кахексии характерны значимые потери мышечной, жировой и костной ткани, развивающиеся параллельно. Потеря мышечной ткани приводит к быстрой истощаемости и функциональной неполноценности оставшейся части мышц, что проявляется утомлением, неполноценностью внешнего дыхания, снижением толерантности к физическим нагрузкам [36–38].   

Причины развития сердечной кахексии
   Исторически обсуждались три причины развития сердечной кахексии. Одна из них - malnutrition. С 1964 г. широко обсуждается идея J.Pittman [39], впервые высказавшегося о ведущей роли клеточной гипоксии в потере белка, т.е. рост катаболизма и снижение процессов анаболизма. В этой теории малоизученным звеном оставался момент перехода от стабильной ХСН к сердечной кахексии. По мнению автора, ведущей в этот период является анорексия (в ее основе лежит отек слизистой желудочно-кишечного тракта), приводящая к энергетическому голоду. N.Buchman [40], проанализировав в 1977 г. 11 пациентов с ХСН, пришел к выводу, что ведущим в развитии синдрома кахексии явилась анорексия, так как им не были выявлены другие изменения (например, malabsorbtion). Теория анорексии как ведущей причины развития сердечной кахексии была забыта после серии работ D.King [41, 42], показавшего значимую роль потери жира в желудочно-кишечном тракте, но не нашедшего различий в потере белка (анализ содержания меченых аминокислот в стуле, собранном за 5 сут) между группой больных с сердечной кахексией и группой больных с ХСН без кахексии.
   Другую наиболее обсуждаемую причину развития сердечной кахексии можно условно назвать "гемодинамической причиной". E.Braunwald [43] считал, что правожелудочковая недостаточность через механизм подъема давления в правом предсердии приводит к венозному застою, отеку слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развитию malabsorbtion. Однако в последующих работах было показано, что давление в легочных капиллярах было идентичным у больных с и без malabsorbtion [15, 44].
   Следующая обсуждаемая причина возникновения сердечной кахексии – гиподинамия (причинно-следственные отношения? – ремарка наша). В основе этого предположения лежит мышечная атрофия, наблюдаемая у больных с ХСН. Однако, как было показано [45, 46], атрофия при гиподинамии не соответствует гистологической картине при ХСН.
   В 1990 г. B.Lovine [17] сообщил, что у всех больных с сердечной кахексией отмечается повышение уровня TNF-a. Этот факт был многократно подтвержден в последующих работах [47]. Таким образом, повышенный уровень TNF-a является маркером потери массы [48]. Рост уровня TNF-a, как правило, сопровождается ростом активности цитокинов IL-6, IL-1, интерферона-g и трансформирующего фактора роста b. Эти цитокины продуцируются моноцитами/макрофагами [49] и эндотелиальными клетками.
   Таким образом, рост уровня цитокинов у больных с синдромом сердечной кахексии – неоспоримый факт.
   Патофизиологическое действие TNF-a изучено в эксперименте. Введение животным культуры клеток, продуцирующих TNF-a, приводило к исчезновению мышечной массы. Параллельно со снижением массы тела значительно активизировался апоптоз в эндотелии сосудов, в миокарде и скелетной мускулатуре; повышалась проницаемость эндотелия для воды и форменных элементов, снижался синтез NO и повышался прокоагуляционный потенциал [50–53].
   Введение культуры клеток, продуцирующих TNF-a, в мозг экспериментальных животных приводило к стойкой анорексии [50].
   Нам представляется оправданным рассмотреть многофакторную причину сердечной кахексии.
   Не следует забывать об ишемических изменениях слизистой желудочно-кишечного тракта, приводящих к транслокации флоры и запуску воспаления, которое из локального становится системным.
   Подтверждением этого явились данные об уровне эндотоксикоза у больных с ХСН, полученные в нашей клинике. Уровень эндотоксикоза, оцениваемый по величине эффективной концентрации альбумина у больных с ХСН с сердечной кахексией был достоверно выше, чем у больных без синдрома сердечной кахексии.
   Говоря о развитии синдрома сердечной кахексии, необходимо учитывать изменения нейрогормональной системы как ведущего патофизиологического механизма развития ХСН. Действительно, повышение активности симпато-адреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является ведущим звеном современной нейрогормональной теории развития ХСН. Поразительно, но сравнению уровней ангиотензина II, норадреналина, альдостерона, кортизола у больных ХСН с сердечной кахексией и без нее посвящена только одна работа [48]. В этом исследовании установлено, что уровни норадреналина, альдостерона и кортизола выше у больных с сердечной кахексией по сравнению с больными без кахексии, в 1,7; 2 и 2,5 раза соответственно. Высокий уровень адреналина при сердечной кахексии был отмечен также L.Landsberg и B.Gang [54]. Таким образом, высокий уровень кортизола и норадреналина ожидаем нами и объясняет сдвиг соотношения катаболизм/анаболизм в сторону катаболизма.
   Однако нам представляется, что доказанное достоверное повышение уровня альдостерона у больных с ХСН требует особой трактовки. Так, установлено, что альдостерон через свои специфические рецепторы на фибробластах приводит к значимому увеличению количества коллагена, что во многом обусловливает полиорганную функциональную недостаточность. Речь идет в первую очередь о развитии мальабсорбции в тонкой кишке, дисфункции клубочков почек, дисфункции миокарда и поперечно-полосатых мышц.
   Таким образом, даже беглый анализ теорий, объясняющих развитие сердечной кахексии, позволяет придти к выводу, что сердечная кахексия – это многофакторное нейроэндокринное и метаболическое расстройство, проявляющееся полиорганной патологией, приводящей к потере массы тела.
   Остановимся еще раз на проблеме потери массы тела. Одновременно повышенная активность цитокинов и нейрогормонов является предиктором выживания при ХСН. Появление на фоне значимого повышения уровня нейрогормонов нового синдрома – потери массы тела – свидетельствует о том, что патологический процесс перешел в новое состояние – неконтролируемый саморегенерируемый процесс разрушения органов и систем. Именно поэтому сердечная кахексия так тесно коррелирует с частотой летальных исходов.   

Попытки лечения сердечной кахексии
   Отметим, что специфического лечения сердечной кахексии не существует. Наиболее перспективными представляются следующие подходы к лечению кахексии.

Вспомогательное питание
   Показано, что назначение дополнительного энтерального питания пациентам без сердечной кахексии не влияет на исход заболевания [55], в то время как парентеральное дополнительное питание (до 1200 ккал/сут) в течение 5 нед приводит к достоверному снижению смертности у хирургических больных (17% против 57%, р<0,005) [18].
   Следовательно, дополнительное питание должно расцениваться как эффективное симптоматическое лечение пациентов с сердечной кахексией.
   Однако не ясно, может ли эта терапия приостановить снижение количества мышечной массы и жировой ткани. Наш опыт показывает, что энтеральное питание у пациентов, госпитализированных по поводу прогрессии ХСН, приводит к достоверно более быстрой стабилизации состояния. Однако надо признать, что не существует четких рекомендаций в отношении того, как проводить энтеральную поддержку пациентов с сердечной кахексией.   

Медикаментозное лечение сердечной кахексии
   Мы уже отмечали, что разработанных подходов к лечению сердечной кахексии нет. Поэтому нам представляется важным перечислить те попытки, которые предпринимались для решения этой проблемы.
   1. Гормон роста в дозе 2 IU/день – при этой терапии с плацебо-контролем эффекта у пациентов с сердечной кахексией не получено [56]. С другой стороны, в неконтролируемом исследовании введение высоких доз гормона роста, до 70–98 IU/нед (10–13 IU/день), повышало толерантность к нагрузке и приостанавливало изменения мышечной массы [57]. Других подтверждений эффективности применения гормона роста при сердечной кахексии мы не встретили.
   2. Анаболические гормоны. В основу положен допинговый эффект, получаемый у спортсменов (рост мышечной массы). Неконтролируемые исследования сообщают о росте мышечной массы, проведение же контролируемых исследований сдерживается этическими комитетами, так как анаболические стероиды значимо снижают функцию почечных клубочков и вызывают гиперплазию предстательной железы.
   3. Перспективные направления. Известно, что моноклональные антитела, растворимые TNF-a-рецепторы и антагонисты рецепторов IL-1 снижали цитокиновую активность у больных ревматоидным артритом и сепсисом. Однако применение этих препаратов при ХСН практически не изучено [58].
   Таким образом, несмотря на распространенность (16% от 5х10 пациентов с ХСН в России составляет примерно 800 000 человек) и многовековую известность врачам, сердечная кахексия остается малоизученным синдромом. До сегодняшнего дня нет единой теории, объясняющей развитие сердечной кахексии, и нет эффективного общепринятого способа ее лечения. Следует признать, что наиболее действенным в арсенале врача остается дополнительное питание. Однако методология его назначения пациентам с сердечной кахексией не разработана.

Литература
1. Katz AM, Katz PB. Br Heart J 1962; 24: 257- 64.
2. Aronson JK. An account of foxglove and its medical uses. London. Oxford University Press. 1985; 11- 100.
3. Kushner RF. Nut Rev 1993; 51: 127- 36.
4. Brosek J, Wells S, Keys A. Am Rev Sov Med 1946; 4: 70- 86.
5. Cahill CF. N Eng J Med 1979; 282: 668- 75.
6. Kuczmazski KJ. Am J Clin Nutr 1989; 50: 1150- 7.
7. Iribarren C, Sharp DS, Burchfiel CM. N Eng J Med 1995; 333: 686- 92.
8. Borkan CA., Hults DE, Gerzof SC. J Gerontol 1983; 38: 673- 7.
9. Wallase JI, Schwartz RS. Clin Geriatr Med 1997; 13: 717- 35.
10. Friedlander JS, Costa PT, Bosse R. Hum Biol 1977; 49: 541- 58.
11. Chumlea WC, Carry PJ, Hunt WC. Hum Biol 1988; 60: 917- 25.
12. New weight standards for man and women. Stat Bull Metrop Life Insur. Co. 1959; 40: 1.
13. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Director of America. Build Study 1979. Philadelphia, PA: Recording and Statistical Corporation 1980.
14. Anker SD, Coats AJS. The syndrome of cardiac cachexia in CHF. In Poole-Wilson P.A. Heart failure. N.Y. Livingstone 1996; 261- 7.
15. Carr JG, Stevenson LW. Clin J Card 1989; 63: 709- 13.
16. Me Murrey J. Br Heart J 1991; 66: 356- 8.
17. Levine B. N Engl J Med 1990; 323: 236- 41.
18. Otaki M. Chest 1994; 105: 1347- 51.
19. Freerman LM. Nutr Rev 1994; 52: 340- 7.
20. Kannel WB, Belanger AJ. Am Heart J 1991; 121: 951- 7.
21. Carr JG, Stevenson LW, Walden JA. Am S Card 1989; 63: 709- 13.
22. Абазова Ф.И. Белково-выделительная функция у больных СН. Автореф. дис. …канд. мед. наук, 1983.
23. Abel RM, Fischer J, Buckley M. Arch Surg 1976; 111: 45- 50.
24. Anker SD, Pomkowski P, Varney S. Lancet 1997; 349: 1050- 3.
25. Anker SD, Codts AJS. Eur Heart J 1998; 19: 191- 3.
26. Lipkin DP, Jones DA, Poole-Wilson PA. Int J Card 1988; 18: 187- 95.
27. Drexler H, Riede U, Munrel T. Circulation 1992; 85: 1751- 9.
28. Mancini DM, Walter G, Reichek N. Circulation 1992; 85: 1364- 73.
29. Harrington D, Anker SD. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1758- 64.
30. Anker SD, Swan JW, Valterrani M. Eur Heart J 1997; 18: 259- 69.
31. Руководство по сепсису.
32. Roubenoff R, Kehayias JJ. Nutr Rev 1991; 49: 163- 75.
33. Kotler DP, Tiermey AK, Wang J. Am J Clin Nutr 1989; 50: 444- 7.
34. Thomas RD, Silverton NP. Lancet 1979; 310: 9- 11.
35. Lee AH, Rebekan LM, Keeman GF. Am J Med 1994; 96: 35- 41.
36. Anker SD, Ponikowski PP, Clark AL. Eur Heart J 1999; 20: 211- 7.
37. Anker SD, Clark AL, Teixeira MM. Am J Card 1998; 83: 612- .5
38. Volterrani M, Clark AL, Ludman PF. Eur Heart J 1994; 15: 801- 9.
39. Pittman JC, Cochen P. N E J M 1964; 271: 403- 9.
40. Buchman N, Keen RD, Kigsley R. Inten Care Med 1977; 3: 89- 91.
41. King D, Smith ML, Lye M. Age Ageing 1996; 25: 221- 3.
42. King D, Simith ML, Champan TJ. Tbit 144- 9.
43. Braunwald E. Clinical manifestation of heart failure in heart disease. A textbook of cardiovascular medicine (vol 1). Philadelphia P.A. WB Saunders 1984: 499.
44. Mac’Cowan GA, Mann DL, Kormos RL. Am J Card 1997; 79: 1128- 31.
45. Vescovo G, Serafini F, Facchin L. Heart 1996; 76: 337- 43.
46. Simioni H, Long GS, Yue P. Circulation 1995; 92 (Suppl I), I-259.
47. Dutka DP, Elbern JS, Delamere F. Br Heart J 1993; 70: 141- 3.
48. Anker SD, Chua TP, Swan JW. Circulation 1997; 96: 526- 34.
49. Hasi ED, Remick DC. Interferon-Cytokine Res 1995; 15: 89- 94.
50. Tracey KJ, Morgello S, Koplin B. J Clin Invest 1990; 86: 2014- 24.
51. Krown KA, Page MT, Nguyen C. J Clin Invest 1996; 98: 2854- 65.
52. Tracey KJ, Cerami A. Fnnu Rev Cell Biol 1994; 10: 317- 43.
53. Yoshizumi M, Perella MA, Burnett JC. Circ Res 1993; 733: 205- 9.
54. Landsberg L, Joeng JB. Catecholamines and the adrenal medulla. In Wilson J.D. textbook of endocrinology. Phyladelphia P.A. W.Saunders 1992; 621- 705.
55. Brogvist M, Arngvist H. Eur heart J 1994; 15: 1641- 50.
56. Osterriel KJ, Storhm O, Schuler J. Lancet 1998; 351: 1233- 7.
57. O’Driscoll JC, Green DJ, Ireland H. Lancet 1997; 349: 1068- 79.
58. Deswal A, Seta Y, Blosch CH. Circulation 1997; 96 (Supl I) I-323.