Кахексия как фактор формирования сердечно-сосудистых осложнений. Данные территориальной программы в Нижегородской области (1998–2000 гг.)

И.В.Фомин, В.Ю.Мареев, Е.В.Щербинина, Т.С.Шустова

НРМА, Нижний Новгород, РКНПК, Москва

URL

Summary
Topicality and Aim: Weight loss is well-known to be a poor predictor of survival in patients with cardiovascular diseases. This fact makes it necessary to cnduct epidemiological surveys for the prevalence of cachexia and for the incidence of cardiovascular events, including heart failure, in underweight patients. Material and Methods: A representative sample, including 1597 families (3482 persons), was made in the the Nizhni Novgorod Region in 1998. A repeated similar survey using the identical questionnaire was made in 2000. Results: The prevalence of cachexia in the representative sample of the Nizhni Novgorod Region was 18.8% of cases; the maximum (75%) cases of cachexia were found in the old age group. The incidence of cardiovascular events was higher in patients with cachexia than that in underweight patients. In the dead patients with cachexia, heart failure was diagnosed in 75% of cases. Cardiac failure was the main cause of death in this group of the examinees.

   Известно, что индекс массы тела (ИМТ) (индекс Кетле) является важным прогностическим фактором выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией [1]. Во многих когортных отечественных и международных исследованиях изучали прогноз жизни больных с сердечно-сосудистой патологией, имеющих ожирение или ИМТ более 27–29 кг/м². Было установлено, что при увеличении ИМТ с 27 кг/м² риск сердечно-сосудистой смертности достоверно увеличивается и резко ухудшает прогноз больных сердечно-сосудистой патологией [2, 3]. В то же время появились работы, показывающие, что низкий ИМТ (кахексия) является еще более грозным прогностическим фактором риска в отношении сердечно-сосудистой смертности [4, 5]. Это должно изменить тактику проведения вторичной профилактики у больных с сердечно-сосудистой патологией в отношении снижения риска осложнений и смертности у пациентов данной категории с достижением ИМТ у пациентов от 20 до 25 кг/см², что соответствует "идеальной" массе тела [6, 7].
   Цель работы заключалась в выявлении частот развития сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность, на фоне кахексии и пониженной массы тела.    

Материалы и методы
   В Нижегородской области в 1998 г. была создана репрезентативная выборка, включающая в себя 1597 семей (3482 человека). Повторно аналогичное исследование проводили в 2000 г. по идентичному вопроснику. Фактический отклик семей составил 95,4%. В исследование включали лиц в возрасте от 10 до 100 лет. Репрезентативная выборка создана с учетом разного типа поселения: урбанизированные центры (Нижний Новгород и средний город (TOWN 2) – Дзержинск, города (TOWN 1) – Кстово, Бор) и малоурбанизированные центры (поселки (RURUR) – Ардатов, Навашино, Выкса, Сосновское и деревни (RURAL) – Уразовка). Методика создания репрезентативной выборки, объем исследования и вопросник для наблюдавшихся в выборке представлен в журнале "Кардиология" №8, 2000 г. [8, 9].
   Кахексию определяли по индексу массы тела (ИМТ). Все исследуемые лица в выборке были ранжированы на группы с ИМТ<18 кг/м² – лица, имеющие кахексию, 18<ИМТ<21 кг/м² – имеющие пониженное питание; 21<ИМТ<25 кг/м² – идеальная масса тела; 25<ИМТ<29 кг/м² – избыточная масса тела; 29<ИМТ<35 кг/м² – ожирение I степени; 35<ИМТ<40 кг/м² – ожирение II степени; 40<ИМТ кг/м² – ожирение III степени. Математическую обработку данных осуществляли в системе американской статистической программы SAS (Statistical Analysis System) при поддержке лаборатории биостатистики Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ.    

Результаты
   Ранжирование всей репрезентативной выборки по ИМТ представлено на рис. 1. Исследуемые, имеющие кахексию и недостаточность питания, в репрезентативной выборке встречаются в 3,9 и 14,9% случаев. Максимальное число людей (41,6%) в репрезентативной выборке имеют идеальную массу тела. С увеличением степени ожирения число исследуемых снижается и соответствует всего лишь 1,6% случаев у пациентов с ожирением II степени и 0,5% случаев у больных с ожирением III степени. Из рис. 1 видно, что лица, имеющие кахексию, встречаются в Нижегородской области достаточно часто (18,8%) и их число больше в 2,2 раза числа людей, имеющих ожирение II и III степени.
   Кахексия встречается чаще всего у лиц в возрастных группах от 10 до 20 лет и от 90 до 100 лет. В самой молодой группе кахексия и пониженная масса тела встречаются у 63,9% исследуемых, а в самой старшей группе репрезентативной выборки – в 75,0% случаев. В возрастных группах от 20 до 30 лет и от 80 до 90 лет кахексия и пониженная масса тела встречается в 25,4 и 37,3% случаев соответственно. В возрастных группах от 30 до 80 лет встречаемость таких исследуемых не превышает 20% случаев, и минимальное число исследуемых с ИМТ<18 кг/м² выявляется в возрастной группе от 50 до 60 лет (5,4% случаев). Анализируя ИМТ исследуемых репрезентативной выборки, можно утверждать, что среди молодых лиц и в самых старших возрастных группах кахексия встречается чаще, чем ожирение, а в возрастных группах от 40 до 70 лет ожирение и повышенная масса тела встречается чаще, чем кахексия. В этих возрастных группах встречаемость тучности и ожирения превышает более 50% случаев.
   Что касается сердечной недостаточности (СН), то в течение 2 лет распространенность ее в Нижегородской области не изменилась. В 1998 г. распространенность сердечной недостаточности составляла 8,6%, в 2000 г. – 8,3% (р>0,05). Распространенность СН среди лиц, имеющих различный ИМТ, представлена на рис. 1. Из рисунка видно, что среди всех пациентов, имеющих СН, в группе исследуемых с кахексией этот синдром встречается в 0,4% случаев. В группе с 18<ИМТ<21 кг/м² (пониженного питания) распространенность СН выше и достигает 2,8%. В группе пациентов с нормальной массой тела распространенность СН увеличивается до 22,4% случаев. В группах больных СН, имеющих избыточную массу тела или ожирение I степени, распространенность СН достигает максимального уровня – 34,4 и 31,6% соответственно. Среди больных, имеющих ожирение II и III степеней, распространенность СН снижается до 6,8 и 1,6% соответственно. Распределение среди пациентов распространенности СН зависит от ИМТ: высокий ИМТ (выше 25 кг/м²) определяет более высокую распространенность СН и, наоборот, с низкой ИМТ – более низкую распространенность СН.
   Вся группа больных СН была разделена на пациентов, имеющих артериальную гипертонию (АГ), и без АГ. Они были ранжированы по ИМТ (рис. 2). У 86,2% пациентов с СН отмечена АГ. Число больных СН, не имеющих АГ, снижается с увеличением уровня ИМТ, и наоборот, число пациентов с СН, имеющих АГ, увеличивается с повышением уровня ИМТ. Обращает на себя внимание группа лиц с кахексией. В этой группе СН встречается в 100% случаев у пациентов без АГ и нет кахексии ни у одного больного, имеющего СН и АГ. В группе лиц с пониженной массой тела соотношение числа больных СН без АГ к пациентам с СН и АГ составляет 42,9 и 57,1% случаев соответственно. С увеличением ИМТ у исследуемых число больных, имеющих только СН, снижается с 28,6 до 5,1% случаев; число пациентов с СН и АГ растет с 71,4 до 94,9% случаев. Все исследуемые с ожирением II и III степени имеют СН в комбинации с АГ, и нет ни одного больного пациента с изолированной СН.
   Изучалась группа больных с СН и ИМТ<18 кг/м² (кахексия). В этой группе СН I ФК не встречалась, СН II ФК отмечана в 50% случаев, СН III ФК - в 12,5% случаев, а СН IV ФК - в 37,5% случаев. Средний возраст этой группы составил 79,4+3,2 года. Различий по полу не выявлено. Лица этой группы в возрасте старше 80 лет не курят и не пьют, солью злоупотребляют всего лишь 20% исследуемых. В анамнезе ранее курили до половины исследуемых. Лица в возрасте до 70 лет имеют большое количество факторов риска: курение в 75% случаев с количеством выкуриваемых сигарет до 15,6+5,9 штук, злоупотребление алкоголем у 50% исследуемых с объемом употребления алкоголя до 125,0+50,0 спиртовых ед./сут, все злоупотребляют солью. В этой группе у 60% лиц в анамнезе ишемическая болезнь сердца и ранее перенесенные инфаркт миокарда (ОИМ) или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).
   Таким образом, высокий уровень ИМТ может быть предиктором формирования АГ и на фоне гипертензии в последствии формирующейся СН. Низкий ИМТ - симптом тяжелой СН у лиц с незначительным количеством факторов риска в возрастных группах старше 70 лет или плохого прогноза жизни у пациентов младше 70 лет, которые часто имеют большое количество факторов риска.

   Кроме СН и АГ в группах с различным ИМТ рассматривались другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): перенесенные ОИМ и ОНМК, стенокардия. Данные представлены в таблице.
   Из таблицы видно, что число больных с кахексией, имеющих любое ССЗ (АГ или СН, или стенокардию, перенесенные инциденты ОНМК), превышает число таковых в группе больных с пониженной массой тела и аналогично числу пациентов, имеющих идеальную массу тела. С увеличением ИМТ выше идеальной массы тела у пациентов число всех инцидентов ССЗ, СН достоверно выше по сравнению с числом данных состояний у пациентов, имеющих нормальную массу тела. Представленные показатели в таблице подтверждают, что низкий уровень ИМТ (кахексия) является, вероятно, фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты с кахексией, перенесшие любое из перечисленных ССЗ, имеют продолжительность болезни достоверно большую (p<0,001), чем больные всех других весовых групп. Таким образом, можно предположить, что у пациентов кахексия формируется в двух случаях: 1) у больных с низким числом факторов риска за счет длительного анамнеза своей болезни и 2) у лиц, перенесших тяжелое сердечно-сосудистое осложнение за счет срыва и истощения всех компенсаторных возможностей организма. В первом случае пациенты, имея низкий риск формирования ССЗ, в течение длительной болезни могут получить несмертельные и нетяжелые сердечно-сосудистые осложнения. Это в свою очередь влечет за собой медленное истощение большего числа систем в организме, что становится триггером кахексии у пациентов уже в пожилом возрасте. Как в первом случае, так и во втором случае кахексия становится триггером высокого риска смертельного исхода после наступающего любого нового ССЗ или осложнения.
Встречаемость (в %) сердечно-сосудистых осложнений в репрезентативной выборке Нижегородской области в зависимости от ИМТ

   В связи с этим решено было провести анализ причин смерти лиц, погибших в течение 2 лет, в период между двумя этапами исследования репрезентативной выборки. За 2 года зафиксирован 81 смертельный случай. В зависимости от ИМТ частота встречаемости случаев смерти составила при ИМТ<21 кг/м² 13,6% случаев, при нормальной массе тела – 39,5% случаев, при избыточной массе тела – 21,0% случаев, при ожирении I степени – 22,2% случаев, при ожирении II степени – 2,5%, а при ожирении III степени – 1,2% случаев. При пересчете числа произошедших смертей на число всех исследуемых в изучаемой группе с определенным ИМТ получено, что риск смертельных исходов максимален в группах больных с ожирением II и III степени – 4,9 и 5,9% случаев соответственно (рис. 3). Минимален уровень риска смерти у лиц, имеющих нормальную или избыточную массу тела, – 2,6 и 2,2% соответственно.
   Обращает на себя внимание, что лица, имеющие пониженную массу тела или кахексию, имеют риск смерти (2,8% случаев), который превышает риск смерти у лиц с нормальной и избыточной массой тела. Хотя различия оказались недостоверными между группами лиц с ИМТ<21 кг/м² и нормальной массой тела; но между группами лиц с ИМТ<21 кг/м² и избыточной массой тела установлены достоверные различия (p<0,05). Вероятно, при более длительном периоде наблюдения репрезентативной выборки и накоплении большего объема данных могут быть получены достоверные различия при сравнении групп исследуемых с нормальным и пониженным ИМТ. Тот факт, что риск смерти выше в группе исследуемых с кахексией и пониженным весом против групп с нормальной и избыточной массой тела говорит о том, что как пониженная масса тела и кахексия, так и ожирение являются факторами высокого риска смертельного исхода.
   Мы исследовали отдельно группу умерших пациентов с пониженной массой тела и кахексией. Обращает на себя внимание, что в этой группе пациенты имели средний возраст 75,7+11,3 лет, что превышает средний возраст умерших больных в репрезентативной выборке на 18,7% и в сравнении с группой больных, умерших при ИМТ>21 кг/м², на 15,2%.
   Среди умерших лиц в 2000 г., имеющих ИМТ<21 кг/м², за 2 года до смерти была диагностирована СН в 45% случаев и ИМТ этих людей составлял 15–23 кг/м². В 2000 г. в группе умерших диагностировали СН уже в 73% случаев. По функциональным классам СН у умерших исследуемых распределилась следующим образом: СН IV ФК – 36% случаев, СН II ФК – 36% случаев, несколько реже диагностирована СН III ФК – 18% случаев и СН I ФК – 10% случаев. Частая постановка диагноза СН II ФК связана с ментальностью врачебного состава, которые чаще выставляют диагноз СН II ФК, занижая число пациентов с СН III и IV ФК.
   Непосредственной причиной смерти в группе с ИМТ<18 кг/м² (кахексия) оказалась прогрессирующая СН (36,4%) и острая СН на фоне острой коронарной патологии (18,2%). Третьей причиной смерти в группе с кахексией оказалось ОНМК (27,3%), что меньше миокардиальных причин смерти в 2 раза. В остальных случаях причинами смерти были онкологические процессы, несчастные случаи и суициды, которые в общей сложности не превышали 18%. Таким образом, основная причина смерти в группе пациентов с кахексией была сердечно-сосудистая патология, которая достигла в общей массе 81,9% случаев. В группах исследуемых с другим ИМТ удельный вес умерших пациентов с СН был значительно меньшим, чем в группе с кахексией.   

Обсуждение
   В репрезентативной выборке Нижегородской области обнаружена высокая распространенность исследуемых, имеющих кахексию и пониженную массу тела, которая составила 18,8% случаев. Если в младшей возрастной группе высокая встречаемость лиц с ИМТ<21 кг/м² обусловлена причинами неудовлетворительного и несбалансированного питания детей, то у старших возрастных группах кахексия является разрешением причинно-следственной связи болезни. Обращает внимание тот факт, что основной патологией, присутствующей у пациентов с кахексией, является сердечно-сосудистая, а основным диагностируемым синдромом – СН (81,9% случаев).
   У больных с кахексией присутствует большее количество сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов с нормальной или избыточной массой тела, что сравнимо только с группами больных, имеющих ожирение. Данный факт говорит о том, что как кахексия, так и ожирение могут быть факторами риска, провоцирующими формирование сердечно-сосудистых осложнений. С другой стороны, кахексию можно рассматривать как результат произошедших ранее сердечно-сосудистых осложнений, которые формируют тяжелые метаболические нарушения и приводят к быстрому снижению массы тела. Этот процесс повышает риск формирования смертельных осложнений. Развивающаяся кахексия становится основным триггером формирования СН. Так, за 2 года в репрезентативной выборке у исследуемых, имеющих низкий ИМТ, распространенность СН увеличилась с 45 до 73% случаев. Развившаяся СН, в основном, стала причиной смерти в данной категории пациентов.
   Таким образом, у пациентов с ССЗ кахексию можно рассматривать как фактор риска смертельного исхода, в основном, от СН. Можно предполагать, что кахексия у ряда пациентов является фактором риска формирования сердечно-сосудистых осложнений.   

Выводы
   Распространенность кахексии в репрезентативной выборке Нижегородской области составила 18,8% случаев, максимальная распространенность выявлена в старшей возрастной группе – 75% случаев.
   Встречаемость сердечно-сосудистых осложнений у больных с кахексией выше, чем у пациентов с пониженной массой тела и сравнима с числом у исследуемых с "идеальной" массой тела.
   У умерших больных с кахексией СН была диагностирована в 73% случаев, которая являлась основной причиной смерти у данной категории исследуемых.
Литература
1. Abrams J. Am J Cardiol 1995; 75: 716- 7.
2. Royal College of General Practitioners, Office of Population Census and Survey, and Department of Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice: fourth national study, 1991- 1992. London: HMSO, 1995.
3. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, Svarsudd K. Z Kardiol 1991; 80 (Suppl. 8): 1- 6.
4. Erikkson H. J Intern Med 1995; 237: 135- 41.
5. Cowie MR, Wood DA, Coats A. et al. Heart 1997; 77 (Suppl.1): P7.
6. Detailed diagnoses and procedures, national hospital discharge survey 1990 National Center for Health Statistics. Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services, 1991.
7. The Study Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Failure. 1999; 1: 139–44.
8. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Сердечная недостаточность, 2000; 3.
9. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Кардиология, 2000; 8: 34- 6.