Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность

Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев

НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ, Москва

URL

   В последние годы диалектика наших представлений о приоритетных патогенетических механизмах, ответственных за развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), завершила классическую эволюционную спираль (рис. 1): сегодня вновь, как и 50 лет назад, внимание физиологов и клиницистов сфокусировано на расстройствах центральной гемодинамики.
   Однако если "на заре" патогенетических исследований главной причиной возникновения и развития ХСН считалось снижение сократительной (систолической) способности миокарда, то в последние годы принято говорить о различном "вкладе" систолической и диастолической дисфункции в патогенез заболевания, а также о систоло-диастолических взаимоотношениях при сердечной недостаточности. При этом нарушению диастолического наполнения сердца отводится не меньшая, а может быть, даже большая роль, чем систолическим расстройствам.   

Что послужило причиной повышения внимания к диастолической дисфункции? Роль оценки систолической и диастолической функции для больных ХСН
    Еще в середине века в экспериментальных работах E.Sonnenblick, E.Braunwаld, Ф.З.Меерсона был обоснован постулат единства систолических и диастолических расстройств, лежащих в основе развития сердечной недостаточности (1,2). К началу 80-х годов накопилось множество клинических подтверждений, ставящих под сомнение "монопольную" роль систолической дисфункции как главной и единственной гемодинамической причины, ответственной за возникновение, клинические проявления и прогноз больных с сердечной недостаточностью. Суть этих фактов сводится к тому, что плохая сократимость и низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не всегда однозначно предопределяют тяжесть декомпенсации, толерантность к нагрузкам и даже прогноз больных ХСН (табл. 1.)
Таблица 1. Исследования, свидетельствующие о слабой связи систолической дисфункции с клиническими проявлениями и прогнозом больных ХСН [1]

   Одновременно с этим были получены серьезные доказательства того, что показатели диастолической дисфункции в большей степени, чем сократимость миокарда, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации и даже с качеством жизни больных ХСН. Так, в исследовании, проведенном в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [3], было показано, что уровень качества жизни, измеренный у 92 больных ХСН, практически не связан с сократительной способностью сердца и ФВЛЖ (r=0,03; p>0,1), но имеет достоверную (хотя и слабую) связь с диастолическим индексом Ve/Va (r=0,26; p=0,05).
Таблица 2.Что представляют собой больные ХСН с диастолической дисфункцией? (данные исследования MISCHF) [11]

Рис. 1. Смена патогенетических моделей развития ХСН.
   50-е: кардиальная модель. Главная причина ХСН - гемодинамические расстройства, связанные со снижением сократительной способности сердца (лечение - сердечные гликозиды)
   60-е: кардиоренальная модель. Причина ХСН - нарушение функции сердца и почек (гликозиды + диуретики)
   70-е : циркуляторная модель. Причина ХСН - нарушение функции сердца и периферических сосудов (гликозиды + периферические вазодилататоры)
   80-е: нейрогуморальная модель. Причина ХСН - гиперактивация нейрогормонов (ингибиторы АПФ, b-блокаторы)
   90-е: миокардиальная модель. Причина ХСН - гемодинамические расстройства, связанные с изменениями миокарда, происходящими под влиянием нейрогормонов, и проявляющиеся ухудшением диастолических и систолических свойств (лечение - ингибиторы АПФ, антагонисты Ca²⁺(?), b-блокаторы)   

   В те же годы появились доказательства прямой связи диастолических расстройств также и с прогнозом больных ХСН [4].
   Все это заставило переоценить значение систолической дисфункции ЛЖ, как единственной и незаменимой гемодинамической константы, и по-новому взглянуть на роль диастолических нарушений в патогенезе ХСН.
   В настоящее время систолической функции, которую оценивают главным образом по фракции выброса ЛЖ, по-прежнему отводится роль независимого предиктора прогноза больных ХСН (рис. 2). Кроме того, низкая ФВЛЖ остается надежным маркером повреждения миокарда; оценка сократимости обязательна для определения риска оперативного вмешательства на сердце и может быть использована при определении эффективности лечения.
 

  Оценка диастолической функции еще не стала обязательной процедурой, что во многом обусловлено отсутствием проверенных и точных методов ее оценки. Тем не менее уже сейчас не вызывает сомнения, что именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженность клинических проявлений ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв (способность к выполнению нагрузки), а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы для оценки качества жизни и эффективности лечебных мероприятий. Кроме того, существуют все предпосылки к использованию диастолических индексов в качестве предикторов прогноза при сердечной недостаточности. 

   Что мы понимаем под терминами "диастолическая дисфункция" и "диастолическая сердечная недостаточность"?

   Классическое определение диастолической дисфункции подразумевает чисто патофизиологический аспект - неспособность ЛЖ принимать в себя (заполняться) объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах (< 12 мм рт.ст.) [5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункция является следствием такого повреждения сердца, при котором для адекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давление в легочных венах и левом предсердии. Что может препятствовать заполнению ЛЖ? Основных причин ухудшения заполнения ЛЖ при диастолической дисфункции - всего две: 1) нарушение активного расслабления миокарда ЛЖ и 2) ухудшение податливости стенок ЛЖ (рис. 3). Следует помнить, что под определение диастолической дисфункции не попадают пациенты с митральным стенозом, у которых также имеет место повышение давления в левом предсердии и нарушено заполнение камеры ЛЖ, но не вследствие повреждения миокарда, а из-за механического препятствия току крови на уровне A-V отверстия.
   Диастолическая дисфункция может сочетаться с сохраненной или незначительно сниженной систолической функцией. В таких случаях принято говорить о "первичной" диастолической дисфункции, которую очень часто в нашей стране ассоциируют исключительно с гипертрофической кардиомиопатией, констриктивным перикардитом или экзотическими рестриктивными заболеваниями миокарда. Хотя в подавляющем большинстве случаев диастолическая дисфункция с сохраненной систолической функцией свойственна самым распространенным заболеваниям - артериальной гипертонии и ИБС. Как уже говорилось, примерно у 1/3 больных с клинически выраженной ХСН развитие декомпенсации не связано с явным нарушением сократительной способности миокарда и возникает, вероятно, вследствие диастолических расстройств. Для обозначения таких пациентов в англоязычной литературе используются термины: "сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией" или "синдром жесткого сердца".
   Однако наиболее распространенной группой пациентов является та, у которой диастолическая дисфункция сочетается с систолическими расстройствами. Собственно говоря, снижение систолической функции само по себе является самым частым маркером диастолических расстройств, а сниженная сократимость всегда сопровождается нарушениями диастолического наполнения сердца. Иными словами, если диастолическая дисфункция может существовать без видимых систолических расстройств, то систолическая дисфункция всегда возникает на фоне нарушенной диастолической функции. Более подробно патофизиология этого явления изложена далее в статье, а также в лекции и обзоре, представленных в настоящем номере журнала. С клинической же точки зрения, при лечении сердечной недостаточности такая закономерность диктует в наше время необходимость оценки не только и не столько известных систолических, сколько диастолических эффектов используемых медикаментозных средств, что выполняется крайне редко и, как правило, только у больных с так называемой диастолической сердечной недостаточностью.
   Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов [6], диагноз первичной (изолированной) диастолической сердечной недостаточности правомочен при обязательном наличии всех трех следующих критериев:
   1. клинические признаки собственно ХСН;
   2. нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВЛЖ>45% и индекс КДРЛЖ < 3,2 см.м^-2);
   3. данные о нарушенном расслаблении или заполнении ЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры ЛЖ.
   Следует учитывать различие терминов "диастолическая дисфункция" и "диастолическая сердечная недостаточность": диастолическая сердечная недостаточность всегда включает в себя диастолическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствует о наличии сердечной недостаточности.

   Особенности эпидемиологии диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности

   Диастолическая дисфункция является, вероятно, чрезвычайно распространенным явлением. По данным Фремингемского исследования, такой косвенный маркер диастолической дисфункции, как гипертрофия ЛЖ, встречается у 16-19% населения и не менее чем у 60% больных артериальной гипертонией [7]. Чаще диастолическая дисфункция обнаруживается у пожилых пациентов, которые более чувствительны к факторам, обусловливающим диастолические расстройства, такие как тахикардия, гипертония, ишемия. Кроме того, с возрастом увеличивается масса миокарда и ухудшаются его эластические свойства. Таким образом, в перспективе в связи с общим "постарением" населения следует ожидать увеличения роли диастолической дисфункции среди патогенетических причин ХСН. Так, по данным McDermott, в период с 1987 по 1993 г. число пациентов с ХСН, развившейся на фоне диастолической дисфункции, увеличилось с 36 до 44%, т.е прирост составляет 1,0-1,5% ежегодно [8].
   Диастолическая сердечная недостаточность встречается значительно реже, чем диастолическая дисфункция, и наблюдается в среднем у 30% больных ХСН [3], хотя отдельные специализированные эхокардиографические исследования показывают еще меньшую цифру - 12% [9]. Это дает основание считать, что изолированная диастолическая сердечная недостаточность встречается все же не так часто, как полагают.
   Другой особенностью диастолической сердечной недостаточности является относительно лучший прогноз, чем у больных с "классической" систолической ХСН: уровень годичной летальности составляет 5-12% против 15-30% соответственно [10]. Однако такое "благополучие" обманчиво, поскольку смертность больных с "классической" систолической ХСН постоянно снижается, а у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью - из года в год остается на одном уровне [9]. Причина этому явлению ясна - отсутствие эффективных средств лечения диастолической ХСН; последствия для таких больных - печальны: при сохранении этой тенденции в новом столетии мы будем лечить в основном только диастолическую ХСН. 

   Что представляет собой "стандартный" больной с диастолической сердечной недостаточностью?

   Что представляет собой и как выглядит "стандартный" больной с диастолической сердечной недостаточностью? Как видно из табл. 2, обычно это женщина преклонных лет с артериальной гипертонией, нередко страдающая диабетом и мерцательной аритмией. По тяжести декомпенсации она мало отличается от "классических" больных с систолической дисфункцией, но размеры сердца у нее заметно меньше, а фракция выброса - больше.
   Но самое главное, ни она сама, ни ее врачи (!) толком не представляют, как надо себя вести и чем лечиться.
   Чтобы разобраться в этом вопросе, следует обратиться к патофизиологии процесса.   

От диастолических нарушений к сердечной недостаточности: три ступени вниз

   Подробно вопросы патофизиологии развития диастолической сердечной недостаточности освещены в обзоре, опубликованном в настоящем номере журнала. Схематично патофизиология процесса представлена на рис. 3. На 1-й ступени под влиянием различных повреждающих агентов (перегрузок, ишемии, инфаркта, гипертрофии ЛЖ и т.д.) нарушается процесс активного расслабления миокарда и раннего наполнения ЛЖ, что на этом этапе полностью компенсировано активностью левого предсердия и поэтому никак не проявляется даже при нагрузках. Прогрессирование заболевания и повышение жесткости камеры ЛЖ сопровождается вынужденным ростом давления заполнения ЛЖ (предсердие уже не справляется!), особенно заметным при нагрузках. Отмечаются еще большее затруднение притока крови к ЛЖ и патологический рост давления в легочной артерии, что снижает толерантность к нагрузкам (2-я ступень). Дальнейший рост давления заполнения ЛЖ (3-я ступень) полностью "выводит из строя" предсердие; приток крови к желудочку (отток крови из легких) снижен критически, что сопровождается падением сердечного выброса, резким снижением толерантности и застоем в легких (развернутая картина ХСН).
   Таким образом, механизм процесса представляет собой классический вариант развития застоя, вызванного ухудшением оттока крови из легких (backward failure), обусловленным ухудшением активного расслабления миокарда и повышением жесткости камеры ЛЖ.
   Ключом к решению проблемы является улучшение активного расслабления и увеличение податливости камеры ЛЖ. 

Лечение диастолической сердечной недостаточности: трудности и перспективы

   Очевидно, что диагностику и лечение диастолических расстройств следует начинать как можно раньше, до появления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции. Однако ни одно из существующих лекарственных средств не оказывает "чистого" диастолического действия: селективно улучшая расслабление миокарда, препараты, как правило, угнетают сократимость и насосную функцию сердца. Поэтому "идеальной" стратегии лечения таких больных не существует, препараты подбираются эмпирически, без четкой патофизиологической концепции.
   Используя положительные свойства существующих классов лекарственных средств, можно попытаться обосновать 4 основные направления терапии таких больных:
   1. Уменьшение застоя в легких за счет уменьшения ОЦК (диуретики);
   2. Улучшение активного расслабления ЛЖ (антагонисты Са²⁺ или ингибиторы АПФ);
   3. Регресс гипертрофии ЛЖ и улучшение податливости стенок (уменьшение толщины миокарда и избытка коллагена в нем - ингибиторы АПФ, блокаторы AII-рецепторов или спиронолактон);
   4. Поддержка компенсаторной (сократительной) функции предсердий и контроль сердечного ритма (b-блокаторы, антиаритмики).
   Некоторые детали использования различных препаратов изложены в обзоре, опубликованном в настоящем номере журнала. К этому необходимо добавить, что к настоящему моменту еще не завершено ни одно проспективное, многоцентровое исследование с оценкой влияния какой-либо терапии на выживаемость больных с диастолической ХСН, да и число таких исследований непропорционально меньше, чем при систолической ХСН.
   В работах, в которых все же участвовали больные с диастолической дисфункцией, наиболее изученными оказались препараты из группы антагонистов Са²⁺ (верапамил и дилтиазем), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периондоприл) и b-блокаторы (метопролол). К сожалению, полученные данные не внушают особого оптимизма и свидетельствуют, скорее, об отсутствии "идеального" препарата в лечении диастолической сердечной недостаточности.
   Так, например, антагонисты Са²⁺, улучшая активное расслабление миокарда и повышая податливость стенок ЛЖ, являются средством выбора в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженной гипертрофией ЛЖ. Однако присоединение к гипертрофии ЛЖ тяжелых систолических расстройств и застойной сердечной недостаточности делает применение антагонистов Са²⁺ опасным из-за повышения риска смерти, особенно внезапной.
   Даже ингибиторы АПФ - самые эффективные средства лечения ХСН - при применении у больных с первично диастолическими расстройствами частично "теряют" свою эффективность в сравнении с больными с "классической" систолической дисфункцией. Так, по данным широкомасштабного исследования MISCHF, снижение смертности при применении ингибиторов АПФ у больных с "классической" систолической ХСН было ожидаемо и составило в среднем 11% (p=0,04); в то же время у больных с сохраненной систолической функцией снижение смертности было уже недостоверным (p=0,08) и не превышало 7% [11].
   Возможно, селективные блокаторы рецепторов к AII (лосартан, ирбесартан, кандесартан и др.) благодаря более мощному тормозящему влиянию на пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов будут более эффективны в лечении таких пациентов, чем ингибиторы АПФ. Ответ на этот вопрос мы надеемся получить после завершения в 2001 г. многоцентрового исследования CHARM, в котором оценивается эффективность терапии кандесартаном больных с ХСН и высокой ФВ ЛЖ.
   Интересным видится и применение у таких больных антагонистов альдостерона (альдактона), которые могут быть полезны благодаря способности замедлять экспансию коллагена и уменьшать гипертрофию ЛЖ, а также оказывать нормализующее влияние на фибриноген и электролиты.
   Среди новых классов лекарственных средств наиболее перспективными представляются "двойные" нейрогуморальные модуляторы - ингибиторы нейтральной эндопептидазы (омопатрилат). Оказывая те же эффекты, что и ингибиторы АПФ, омопатрилат дополнительно препятствует разрушению натрийуретических пептидов - вазодилатирующих гормонов, оказывающих диуретическое и антипролиферативное действие, крайне полезное при диастолических расстройствах.   

Заключение

    Диастолическая сердечная недостаточность не является каким-то новым заболеванием или новой формой ХСН: еще в начале века E. Starling (1918) указывал на фундаментальную важность диастолического наполнения для работы всего сердца, а в 50-70-е годы школой Sarnoff и Braunwald была доказана принципиальная роль диастолических свойств желудочков для нормальной работы сердца. Однако ключевая роль диастолической дисфункции в патогенезе и лечении ХСН стала осознаваться лишь в последние годы, главным образом в связи с широким распространением артериальной гипертонии и ИБС - основных субстратов диастолических расстройств.
   В чем же сегодня заключаются главные трудности, связанные с решением вопроса о диастолической ХСН ?
   Во-первых, "ахиллесовой пятой" диастологии по-прежнему остается отсутствие точной и безопасной методики для оценки диастолической функции сердца. Частично этот вопрос освещен в лекции, опубликованной в настоящем номере журнала.
   Другая проблема - это лечение диастолической ХСН: несмотря на широкий спектр препаратов, потенциально эффективных для терапии таких больных, ни один из них не может быть признан идеальным, даже ингибиторы АПФ.
   Наконец, последней и, вероятно, самой главной проблемой является недостаток внимания исследователей и врачей к этому вопросу. Простая логика подсказывает, что по распространенности явления больным с диастолической ХСН должно быть посвящено не менее 1/3 всех крупных многоцентровых исследований по оценке выживаемости больных с сердечной недостаточностью. На самом деле такие исследования единичны и их можно перечислить "по пальцам": PEP-CHF (с периндоприлом) и CHARM (с кандесартаном).
   Мы стоим на пороге XXI века, и лишь от объединения наших усилий и внимания зависит, станет ли этот век веком "диастолической сердечной недостаточности".   

   Литература:
   1. Меерсон Ф.З. Гиперфункция. Гипертрофия. Недостаточность сердца. М.: Медицина, 1968; 388 с.
   2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Afterload as a primary determinant of ventricular performance. Am J Physiol 1963; 204: 604-10.
   3. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Дисс. …д-ра мед.наук. 1997; 241.
   4. Shen W., Tribouilloy C., Rey J-L. et al. Prognostic significance of doppler-derived left ventricular diastolic filling variables in dilated cardiomyopathy. Am Heart J 1992; 124: 1524-32.
   5. Little W.C., Downes T.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance. Prog in Cardiovas Diseases 1990; 32: 273-90.
   6. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998; 19: 990-1003.
   7. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 7-13.
   8. McDermott M.M. et al. Heart failure between 1986 and 1994: temporal trend in drug-prescribing practices, hospital readmissions, and survival at an academic medical center. Am Heart J 1997; 134: 901-9.
   9. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J 1999; 20: 421-28.
   10. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. JACC 1999; 33: 1948-55.
   11. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function. -Am Heart J 1997; 134: 188-95.