Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка

А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова (дир. - акад. РАМН Ю.Н. Беленков) РК НПК Минздрава РФ, Москва

URL

  В настоящее время доказано, что признаки диастолической дисфункции встречаются практически при любом заболевании сердца. Считается, что снижение систолической функции сердца всегда сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) [1,2]. Более того, существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [3] и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4,5]. В настоящее время доказано, что примерно у 30-40% больных ХСН систолическая функция ЛЖ остается нормальной или малоизмененной [6], т.е. в основе синдрома ХСН у таких больных, по-видимому, лежат диастолические расстройства. Установлено, что больные с диастолической сердечной недостаточностью (СН) имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с систолической СН (уровень годичной летальности составляет 8 и 19% соответственно [6]). А с учетом имеющихся особенностей в тактике ведения этой категории больных ХСН [8] становится понятной актуальность выявления диастолической дисфункции ЛЖ. Так, Американская ассоциация сердца рекомендует проводить оценку как систолической, так и диастолической функции ЛЖ у каждого больного с впервые возникшими симптомами ХСН [9]. Поскольку клинические признаки диастолической и систолической СН во многом схожи [6], решающую роль в оценке диастолической функции ЛЖ приобретают визуализирующие методы диагностики, и в первую очередь эхокардиография. В свое время для оценки диастолической функции ЛЖ был предложен ряд способов, основанных на М-модальном [10,11] и двумерном эхо-исследовании [12,13], не получивших, однако, большой распространенности из-за присущих им значимых погрешностей в оценке получаемых результатов. Более 15 лет прошло с того момента, как впервые было показано, что спектр трансмитрального диастолического потока, получаемый при импульсно-волновом Допплеровском исследовании весьма точно отражает динамику диастолического наполнения ЛЖ [14]. С тех пор этот метод получил всеобщее признание и в настоящее время является ведущим неинвазивным методом оценки диастолической функции ЛЖ. В данном обзоре будут освещены возможности Допплер-эхокардиографии в выявлении диастолических нарушений, перечислены присущие данной методике ограничения и описаны способы их преодоления.

Рис.1 Временная диаграмма периодов и фаз диастолы. Условные обозначения: АС - атриальная систола; БН - фаза быстрого наполнения; ИВР - изоволюметрическое расслабление; МН - фаза медленного наполнения; Ao - динамика давления в выносящей аорте; LA - динамика давления в ЛП; LV-динамика давления в ЛЖ. Взято из:[1].

Рис.2. Влияние изменений податливости ЛЖ на тип трансмитрального диастолического спектра. Вверху: уменьшение податливости ЛЖ приведет к увеличению пика Е и укорочению DT трансмитрального диастолического спектра. В основе подобных изменений может лежать один из следующих механизмов. Внизу слева:увеличение объема ЛЖ сместит петлю давление-объем вправо (пунктирная линия) вдоль неизмененной кривой давление-объем (сплошная линия). Внизу справа: при повышении жесткости самого миокарда происходит смещение петли давление-объем вверх и влево (стрелки).

Рис. 3. Трансмитральный диастолический спектр. Условные обозначения: Е - максимальная скорость пика Е; А - максимальная скорость пика А; ИВР - время изоволюметрического расслабления; DT - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ; II - второй тон сердца.

Рис. 4. Динамика давлений в ЛЖ и ЛП и тип трансмитрального диастолического спектра у здоровых лиц и у пациентов с диастолическими нарушениями разной степени тяжести. Взято из: [29].

Рис. 5. Динамика трансмитрального и легочного венозного спектров по мере прогрессирования диастолических нарушений. Обратите внимание, что антеградная диастолическая волна легочного потока повторяет характер изменений пика Е трансмитрального спектра (стрелки). Условные обозначения: ИВР - время изоволюметрического расслабления; PVS - систолический антеградный поток спектра легочных вен; PVD - диастолический антеградный поток спектра легочных вен; PVa - диастолический ретроградный поток спектра легочных вен. Взято из: [30].

Краткая физиология диастолы

   Под нормальной диастолической функцией подразумевается способность ЛЖ "принимать" в себя количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса при среднем венозном легочном давлении, не превышающем 12 мм рт. ст. [15]. Диастолу подразделяют на 4 дискретных периода (рис. 1): 1) изоволюметрического расслабления; 2) быстрого раннего заполнения; 3) медленного заполнения (или диастазиса) и 4) сокращения предсердий [15]. Диастола представляет собой чрезвычайно сложный процесс, который находится под влиянием множества взаимодействующих друг с другом факторов, определяющих в конечном счете сопротивление заполнению ЛЖ [2, 16]. Из целого ряда детерминант заполнения ЛЖ основными являются активное расслабление ЛЖ и податливость ЛЖ. Изменение любого из этих компонентов может привести к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и соответствующему повышению давления наполнения (с целью поддержания необходимого конечного диастолического объема ЛЖ), т.е. к нарушению диастолы.
Таблица. Значения показателей различных типов трансмитрального диастолического и легочного венозного спектров

Пациент (>65 лет)	Норма	Нарушение релаксации	Псевдонормализация	Рестрикция
Митральный спектр	E/A і> 0/75 DT=160-240 мс	E/A < 0/75 DT >240 мс	E/A >1 DT > 160 мс	E/A >>1 DT < 160 мс
Спектр легочных вен	S > D PV A dur < MV A dur	S >> D PV A dur < MV A dur	S < D PV A dur > MV A dur	S < D PV A dur > MV A dur
Условные обозначения: А - максимальная скорость пика А трансмитрального спектра; D - диастолический антеградный поток спектра легочных вен; DT - время замедления пика Е; Е - максимальная скорость пика Е трансмитрального спектра; MV A dur - продолжительность волны А митрального диастолического спектра; PV A dur - продолжительность диастолического ретроградного потока спектра легочных вен; S - систолический антеградный поток спектра легочных вен. Взято из: [30].

   Расслабление миокарда ЛЖ начинается во вторую половину систолы, захватывает период изоволюметрического расслабления и оканчивается в фазу раннего диастолического наполнения. Это энергетически зависимый процесс, связанный с активным поступлением ионов Ca²⁺ в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцита. Скорость миокардиальной релаксации определяется [17,18]:

• инотропным статусом ЛЖ (так, катехоламины усиливают активную релаксацию, а повышение концентрации внутриклеточного Ca²⁺ замедляет этот процесс);
• степенью нагрузки на ЛЖ во время изгнания крови (повышение постнагрузки на ЛЖ замедляет релаксацию);
• ЧСС (повышение ЧСС ускоряет релаксацию);
• синхронностью сокращения и расслабления миокарда ЛЖ.

   Скорость, с которой во время расслабления происходит снижение давления в полости ЛЖ, зависит от скорости релаксации и феномена “эластической отдачи”. Феномен “отдачи” (или “присасывания”) происходит благодаря растяжению эластических элементов, подвергшихся сжатию во время предшествующей систолы. При снижении систолической функции ЛЖ возрастает конечный систолический объем ЛЖ и соответственно уменьшается вклад эластической отдачи в заполнение ЛЖ.
   Податливость ЛЖ - пассивная функция сердца, отражающая растяжимость камеры ЛЖ во время его заполнения [19,20]. Пассивные свойства миокарда начинают определять заполнение ЛЖ уже в период ранней диастолы, но максимально влияют на процесс наполнения в фазу диастазиса и систолы предсердий. Податливость миокарда определяется прежде всего свойствами самого миокарда (миокардиальная податливость). Такие патологические процессы, как гипертрофия, фиброз, или инфильтрация миокарда снижают его растяжимость во время диастолического заполнения ЛЖ, что приводит к более крутому наклону кривой давление-объем диастолического заполнения ЛЖ (т.е. для увеличения объема ЛЖ в диастолу на единицу объема потребуется большее давление заполнения (рис. 2, левая часть). Кроме того, податливость миокарда зависит и от уровня преднагрузки ЛЖ (податливость камеры). Поскольку кривая давление-объем имеет экспоненциальный характер, при увеличении объема (преднагрузки) связь давление-объем сместится вдоль кривой вправо, т.е. к более крутой ее порции (рис. 2, правая часть). Таким образом, при увеличении растяжения ЛЖ (дилатации) он становится менее податливым (или более жестким). Другими, менее значимыми факторами, влияющими на податливость ЛЖ, являются перикардиальное ограничение [21], межжелудочковое взаимодействие [22], тургор коронарных артерий [23] и ряд других.   

Трансмитральный диастолический спектр в норме

   Для получения скоростного спектра трансмитрального потока контрольный объем импульсно-волнового Допплеровскоо режима следует размещать над местом смыкания створок митрального клапана. Именно в этой позиции контрольного объема будут регистрироваться максимальные скорости [24,25]. Следует помнить о том, что допплеровские кривые демонстрируют лишь характер заполнения ЛЖ, который может варьировать под воздействием не только изменений собственно диастолических свойств ЛЖ, но и нагрузочных условий заполнения камер сердца и, таким образом, лишь косвенно отражают особенности функционирования сердца в диастолу.
   Для оценки диастолической функции ЛЖ в свое время предлагалось множество параметров диастолического трансмитрального спектра, однако в настоящее время с этой целью в основном используются следующие (рис.3): максимальная скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, время изоволюметрического расслабления ЛЖ. Время замедления пика Е (DT, deceleration time) представляет собой временной интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем [25]. В случае, если волна А возникает прежде, чем пик Е достигнет нуля и, таким образом, наслаивается на конечную часть пика Е, необходимо экстраполировать контур нисходящего колена пика Е до нулевого уровня (см. рис.3). Время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ИВР), может быть рассчитано как интервал от клика закрытия аортального систолического потока до начала трансмитрального диастолического потока при одновременной их регистрации с помощью постоянно-волнового Допплеровского исследования [26], а также от начала II тона фонокардиограммы до клика открытия митрального клапана импульсно-волнового Допплера.
   Теперь вкратце рассмотрим гемодинамическую значимость указанных параметров.
   Время ИВР ЛЖ. Хотя продолжительность ИВР ЛЖ определяется скоростью релаксации миокарда ЛЖ, следует помнить о зависимости этого показателя от нагрузочных условий; так, при исходно одинаковой скорости релаксации время ИВР возрастет при повышении давления в аорте (за счет более раннего захлопывания створок аортального клапана) и уменьшится при возрастании давления в левом предсердии - ЛП (раньше откроется митральный клапан).
   Пик Е. Контур волны Е трансмитрального спектра отражает изменения градиента давлений между ЛП и ЛЖ в период раннего диастолического наполнения ЛЖ. На величину этого градиента оказывают влияние скорость и степень релаксации ЛЖ, и давление в ЛП в момент открытия митрального клапана. Поэтому низкие значения пика Е могут быть обусловлены как снижением давления в ЛП (например, при уменьшении венозного возврата к сердцу), так и нарушением расслабления ЛЖ, приводящего к замедлению снижения давления в ЛЖ в раннюю диастолу. Наоборот, возрастание пика Е может свидетельствовать как о повышении давления в ЛП, так и об ускорении процесса релаксации (например, под действием катехоламинов).
   DT. Наконец, давление в ЛЖ достигает своего минимума и под действием поступающей в полость ЛЖ крови начинает повышаться, что приведет к снижению градиента давлений ЛП-ЛЖ. Скорость снижения этого градиента определяется временем замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT). Так, замедление миокардиальной релаксации приведет к недозаполнению полости ЛЖ в раннюю диастолу (через снижение раннего градиента давлений между ЛП и ЛЖ), что обусловит медленное последующее возрастание давления в ЛЖ и соответственно удлинение DT. Наоборот, при увеличении жесткости миокарда давление в полости ЛЖ быстро возрастает и DT укорачивается.
   Пик А. Примерно к середине диастолы происходит выравнивание давлений в ЛП и ЛЖ (фаза диастазиса), и кровоток через митральный клапан практически отсутствует вплоть до систолы предсердий (пика А). Величина пика А зависит от преднагрузки ЛП (его наполнения к моменту предсердного сокращения) и жесткости миокарда ЛЖ.    

Типы трансмитрального спектра в зависимости от тяжести диастолических нарушений

   В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы трансмитрального диастолического спектра: 1) спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ; 2) "псевдонормальный" спектр и 3) рестриктивный спектр [27]. Интересно, что тип трансмитрального спектра отражает лишь степень тяжести имеющихся диастолических нарушений, но не является специфичным для того или иного заболевания сердца. Характер спектра может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под действием лечения. Рассмотрим коротко патофизиологическую основу каждого типа спектра.
   Спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ (рис. 4). Считается, что нарушения релаксации возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики [28]. Кроме того, данный спектр характерен для лиц пожилого возраста [31,32], у которых он является отражением всего лишь возрастных изменений миокарда, а не какого-либо патологического процесса. В норме акцент заполнения ЛЖ приходится на фазу раннего заполнения: 60-80% конечно-диастолического объема крови успевает "перетечь" в ЛЖ к моменту систолы предсердий, сокращение предсердий имеет незначительное влияние на общее заполнение ЛЖ. При замедлении расслабления ЛЖ кровь в раннюю диастолу поступает в ЛЖ в ограниченном объеме. Это приведет к скоплению избыточного количества крови в ЛП к моменту его систолы, что через механизм Франка-Старлинга увеличит силу предсердного сокращения (величины пика А). При нарушенной релаксации происходит замедление скорости раннедиастолического падения давления в ЛЖ, что отразится на удлинении времени ИВР и уменьшении пика Е. Кроме того, уменьшение наполнения ЛЖ (и соответственно опорожнения ЛП) в раннюю диастолу приведет к более позднему выравниванию давлений в ЛП и ЛЖ (увеличится DT), а акцент наполнения ЛЖ сместится на систолу предсердий (увеличение пика А) [18]. За счет более энергичного сокращения ЛП (механизм Франка-Старлинга) общее диастолическое наполнение ЛЖ поддерживается на нормальном уровне без сопутствующего повышения венозного легочного давления.
   "Псевдонормальный" спектр (см. рис. 4). При прогрессировании заболевания наблюдается не только дальнейшее ухудшение процессов расслабления, но и происходит снижение податливости стенок ЛЖ. В эту стадию механизм "предсердной подкачки" уже не в состоянии самостоятельно обеспечивать необходимое наполнение ЛЖ, и сердечный выброс может быть сохранен только путем повышения легочного венозного давления. При этом включаются компенсаторные механизмы (веноконстрикция и задержка натрия), направленные на повышение давления в легочных венах и ЛП, что приведет в свою очередь к появлению признаков венозного застоя в легких. Повышенное давление в ЛП будет "стремиться" увеличить объем раннего диастолического наполнения, что приведет к "нормализации" трансмитрального градиента давления в раннюю диастолу - уменьшится время ИВР, а величина пика Е вновь вернется к норме. За счет возросшей жесткости ЛЖ будет наблюдаться более крутое повышение давления в его полости, что повлечет за собой укорочение DT. Кроме того, заметное повышение диастолического давления в ЛЖ к моменту предсердной систолы увеличит пост-нагрузку на ЛП, что приведет к уменьшению значимости ЛП как "подкачки" - произойдет снижение пика А. Следовательно, при выраженных нарушениях диастолы и заметном увеличении давления в ЛП, несмотря на присутствие выраженных нарушений расслабления ЛЖ, трансмитральный спектр может приобретать вид нормального - происходит его "псевдонормализация".
   Рестриктивный спектр (см. рис. 4). Последующее увеличение жесткости ЛЖ будет сопровождаться дальнейшим повышением давления в ЛП. В раннюю диастолу кровь попадает в малоподатливый ЛЖ, что будет сопровождаться крутым подъемом давления в ЛЖ. Это приведет к еще большему укорочению DT. Помимо этого, резко возрастает сопротивление опорожнению ЛП в предсердную систолу со стороны ригидного ЛЖ, поэтому пик А будет значительно уменьшен или даже может не определяться.

Дифференциация истинно нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального

   В отличие от спектра с нарушенным расслаблением или рестриктивного спектра, имеющих весьма специфичные отличительные признаки (см. таблицу), существуют значительные трудности в дифференциации нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального. Вместе с тем "нормальная" форма трансмитрального спектра может указывать как на отсутствие каких-либо диастолических нарушений (в случае истинно нормального спектра), так и на значительно выраженную миокардиальную патологию (в случае "псевдонормализации") и, следовательно, на необходимость медикаментозной коррекции. Естественно, наличие клинических признаков значимой дисфункции ЛЖ с большей вероятностью будет свидетельствовать о повышении давления наполнения ЛЖ, чем об отсутствии диастолических нарушений. Однако далеко не всегда удается лишь на основании клинической картины разграничить эти два спектра друг от друга. К настоящему времени существует несколько способов, позволяющих производить подобную дифференциацию.
   Анализ венозного легочного спектра. Спектр легочного венозного потока можно получить, располагая контрольный объем на 1-2 см проксимальнее места впадения правой верхней легочной вены в ЛП. При трансторокальной эхокардиографии приемлемый для анализа спектр удается получить примерно в 90% случаев [33]. В норме легочный спектр состоит из систолического и диастолического антеградных и диастолического ретроградного скоростных потоков (рис. 5). Последний возникает при предсердном сокращении (волна А), когда кровь перемещается как в полость ЛЖ, так и забрасывается обратно в легочные вены. То, в каком направлении будет перемещаться кровь в систолу предсердий, зависит от уровня постнагрузки ЛП (степени податливости ЛЖ). При существенном возрастании давления в ЛЖ к моменту систолы предсердий, что наблюдается при "псевдонормализации", начинает преобладать ретроградный ток крови в систему легочных вен, что приведет к укорочению волны А трансмитрального спектра и увеличению скорости и продолжительности волны А венозного легочного спектра (см. рис. 5). Так, выявление максимальной скорости легочной волны А > 35 см/с [34,35] и превышение продолжительности волны А митрального спектра [36] укажет на существенное повышение жесткости ЛЖ и, таким образом, позволит распознать "псевдонормализацию". Установлено, что если разница по продолжительности превышает 30 мс, конечное диастолическое давление окажется более 15 мм рт. ст. с чувствительностью 85% и специфичностью 79% [36]. Кроме того, анализ антеградных компонентов легочного венозного спектра также позволяет судить о наличии или отсутствии "псевдонормализации". Систолический поток отражает наполнение ЛП во время систолы желудочков, а диастолический антеградный поток совпадает по времени с ранним диастолическим наполнением ЛЖ и соответствует пику Е трансмитрального спектра. При повышении жесткости миокарда ЛЖ (и сопутствующем повышении давления в полости ЛП) акцент заполнения ЛП сместится на период ранней диастолы, что на кривой легочного потока отразится в виде снижения скорости систолической волны и повышения скорости антеградной диастолической волны. Критериями "псевдонормализации" будут являться: 1) максимальная скорость антеградной диастолической волны > 60 см/с; 2) соотношение пиков систолического и диастолического антеградного потоков < 75%. Однако следует заметить, что при наличии сохраненной систолической функции ЛЖ не всегда будет наблюдаться снижение систолической антеградной волны. Это обстоятельство снижает чувствительность данных критериев до 60% [37].
   Маневр Вальсальвы. В норме снижение венозного возврата к сердцу (что наблюдается во время фазы напряжения маневра Вальсальвы) приведет к уменьшению амплитуды как волны Е, так и волны А трансмитрального спектра и, таким образом, соотношение E/A останется практически неизменным. Однако диастолическая дисфункция на стадии "псевдонормализации" трансмитрального спектра проявляется помимо повышения жесткости миокарда ЛЖ и выраженными нарушениями релаксации ЛЖ. Поэтому снижение повышенного давления в ЛП на фоне уменьшения возврата к сердцу приведет к снижению раннедиастолического градиента давлений между ЛП и ЛЖ, что создаст предпосылки для демаскировки имеющихся нарушений релаксации: будет наблюдаться выраженное снижение пика Е при отсутствии уменьшения амплитуды волны А c соответствующим уменьшением соотношения Е/А [38].
   Динамика внутрижелудочкового диастолического потока. Установлено, что у здоровых лиц смещение контрольного объема на 2-3 см от края створок митрального клапана внутрь полости ЛЖ по направлению к верхушке не вызовет значимых изменений амплитуды пика Е. При выраженной диастолической дисфункции ЛЖ, однако, наблюдается немедленное снижение пика Е [39]. Имеются сообщения об использовании М-модального цветного Допплеровского исследования, с помощью которого также можно оценить динамику внутрижелудочкового диастолического потока. Так, у пациентов с нарушенной релаксацией ЛЖ наклон раннего диастолического потока будет более пологим по сравнению с нормой [40]. Кроме того, в случае нарушенного расслабления временной интервал между достижением максимума волны Е у края створок митрального клапана и на верхушке сердца окажется увеличенным [41]. Эти признаки сохраняются и при "псевдонормализации" трансмитрального спектра [42].   

Заключение

   Допплер-эхокардиография позволяет осуществлять не только качественную диагностику диастолических нарушений, но и определять степень их тяжести. При прогрессировании сердечного заболевания характер трансмитрального Допплеровского спектра претерпевает сложные изменения, связанные как с усугублением диастолических нарушений, так и с развитием гемодинамических приспособительных реакций, действующих через повышение давления в ЛП и/или конечного диастолического давления ЛЖ и приводящих к формированию псевдонормального и рестриктивного трансмитрального спектра. Выявление этих типов спектров имеет важное клиническое значение, поскольку указывает на выраженные диастолические расстройства и, следовательно, на необходимость их медикаментозной коррекции. Существуют определенные сложности в разграничении истинно нормального трансмитрального спектра от псевдонормального, однако существует ряд способов решения этой проблемы.   

Литература:
   1. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta Stone. J Am Coll Cardiol 1997;30:8-18.
   2. Ohno M., Cheng C.P., Little W.C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure. Circulation 1994;89:2241-50.
   3. Labovitz A.J., Pearson A.C. Evaluation of left ventricular diastolic function: clinical relevance and recent Doppler echocardiographic insights. Am Heart J 1987;114:836-51.
   4. Brutsaert D.L., Sys S.U., Gillebert T.C. Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications. heart function. J Am Coll Cardiol 1993;22:318-25.
   5. Soufer R., Wonlgelernter D., Vita N.A. et al. Intact systolic left ventricular function in clinical congestive heart failure. Am J Cardiol 1985;55:1032-36.
   6. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-74.
   7. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003.
   8. Ishikura F., Redfield M.M. Doppler echocardiography assessment of diastolic function in congestive heart failure: emphasis on clinical utility. Heart failure 1998;14:78-96.
   9. ACC/AHA Task Force Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on evaluation and management of heart failure). Guidelines for evaluation and management of heart failure. Circulation 1995;92:2764-84.
   10. Rhako P.S. Evaluation of left ventricular filling in dilated cardiomyopathy using digitized M-mode echocardiograms. Echocardiography 1991;8:163.
   11. Bahler R.C. et al. The relation of heart rate and shortening fraction to echocardiographic indexes of left ventricular relaxation in normal subjects. J Am Coll Cardiol 1983;2:926.
   12. Alam M., Hoglund C. Assessment by echocardiogram of left ventricular diastolic function in healthy subjects using the atrioventricular plane displacement. Am J Cardiol 1992;69:565.
   13. Perez J.E., Waggoner A.D., Barzilai B. et al. On-line assessment of left ventricular function by automatic boundary detection and ultrasonic backscatter imaging. J Am Coll Cardiol 1992;19:313.
   14. Kitabatake A., Inoure M., Asao M. et al. Transmitral blood flow reflecting diastolic behavior of the left ventricular in health and disease. A study by pulsed Doppler technique. Jpn Circ J 1982;46:92-102.
   15. Little W.C., Downes T.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance. Prog Cardiovasc Dis 1990;32:273-90.
   16. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Ann Intern Med 1992;117:502-10.
   17. Brutsaert D.L., Sys S.U. Systolic and diastolic heart function. J Cardiovasc Pharm 1996;28 (suppl 2):S1-S8.
   18. Brutsaert D.L., Rademakers F.E., Sys S.U. Triple control of relaxation: Implications in cardiac disease. Circulation 1984;69:190-6.
   19. Gilbert J.C., Glantz S.A. Determinants of left ventricular filling and of the diastolic presse-volume relation. Circ Res 1989;64:827-52.   
   20. Glantz S.A., Parmley W.W. Factors which affect the diastolic presse-volume relation . Circ Res 1978;42 171.
   21. Shabetai R. Progress in cardiac tamponade and constrictive pericarditis, in P.N. Yu, J.F. Goodwin (eds): Progress in Cardiology. Philadelphia, p.a., Lea and Febieer, 1986, pp 87-98.
   22. Little W.C., Badke F.R., O'Rourke R.A. Effect of right ventricular pressure on the end-diastolic left ventricular presse-volume relationship before and after chronic right ventricular overload. Circ Res 1984;54:719-30.
   23. Gaasch W.H., Bing O.H., Franklin A. et al. The influence of ocute alterations in coronary blood on left ventricular diastolic compliance and wall thickness. Eur J Cardiol 1978;7:147.
   24. Gardin J.M., Dabestini A., Takenaka K. et al. Effect of imaging view and sample volume location on evaluation of mitral flow velocity by pulsed Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1986;57:1335-9.
   25. Yamamoto K., Redfield M.M., Nishimura R.A.. Analysis of left ventricular diastolic function. Heart 1996;75(suppl 2):27-35.
   26. Nishimura R.A., Abel M.D., Hatle L.K., Tajik A.J. Assessment of diastolic function of the heart; background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc 1989;64:181-204.
   27. Appleton Ch.P., Hatle L.K., Popp R.L. Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988;12:426-40.
   28. Thomas J.D., Weyman A.E. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function: Physics and physiology. Circulation 1991;84:977-90.
   29. Masuyama T., Popp R.L. Doppler evaluation of left ventricular filling in congestive heart failure. Eur Heart J 1997;18:1548-56.
   30. Ishikura F., Redfield M.M. Doppler echocardiography assessment of diastolic function in congestive heart failure: emphasis on clinical utility. Heart failure 1998;14:78-96.
   31. Miyatake K., Okamoto M., Kinoshita N. et al. Augmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry. Am J Cardiol 1984;53:586-9.
   32. Benjamin E.J., Levy D., Anderson K.M. et al. Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992;70:508-15.
   33. Jensen J.L., Williams F.E., Beildy B.J. et al. Feasibility of obtaining pulmonary venous flow velocity in cardiac patients using transthoracic pulsed wave Doppler technique. J Am Soc Echocardigr 1997;10:60-66.
   34. Klein A.L., Tajik A.J. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Soc Echocardigr 1991;4:379-92.
   35. Appleton C. Doppler assessment of left ventricular diastolic function: the refinements continue. J Am Coll Cardiol 1993;21:1697-700.
   36. Rossvoll O., Hatle L.H. Pulmonary venous flow velocity recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol 1993;21:1687-96.
   37. Nagano R., Masuyama T., Lee J.M. et al. Transthoracic Doppler assessment of pattern of left ventricular dysfunction in hypertensive heart disease: Combined analysis of mitral and pulmonary venous flow velocity patterns. J Am Soc Echocardigr 1994;7:493-505.
   38. Dumesnil J.G., Gaudreault G., Honos G.N. et al. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J Cardiol 1991;68:515-19.
   39. Yamamoto K., Masuyama T., Tanouchi J. et al. Intraventricular dispersion of early diastolic filling: a new marker of left ventricular diastolic dysfunction. Am Heart J 1995;129:291-9.
   40. Brun P., Tribouilloy C., Duval A.M. et al. Left ventricular flow propogation during early filling is related to wall relaxation. A color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992;20:420-32.
   41. Stuggard M., Risoe C., Ihlen H., Smiseth O.A. Intracavitary filling pattern in the failing left ventricle assessed by color M-mode Doppler chocardiography. J Am Coll Cardiol 1994;24:663-70.
   42. Yamamoto K., Masuyama T., Tanouchi J. et al. Importance of left ventricular minimal pressure as a determinant of transmitral flow velocity patt erns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988;12:426-40.
   28. Thomas J.D., Weyman A.E. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function: Physics and physiology. Circulation 1991;84:977-90.
   29. Masuyama T., Popp R.L. Doppler evaluation of left ventricular filling in congestive heart failure. Eur Heart J 1997;18:1548-56.
   30. Ishikura F., Redfield M.M. Doppler echocardiography assessment of diastolic function in congestive heart failure: emphasis on clinical utility. Heart failure 1998;14:78-96.
   31. Miyatake K., Okamoto M., Kinoshita N. et al. Augmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry. Am J Cardiol 1984;53:586-9.
   32. Benjamin E.J., Levy D., Anderson K.M. et al. Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992;70:508-15.
   33. Jensen J.L., Williams F.E., Beildy B.J. et al. Feasibility of obtaining pulmonary venous flow velocity in cardiac patients using transthoracic pulsed wave Doppler technique. J Am Soc Echocardigr 1997;10:60-66.
   34. Klein A.L., Tajik A.J. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Soc Echocardigr 1991;4:379-92.
   35. Appleton C. Doppler assessment of left ventricular diastolic function: the refinements continue. J Am Coll Cardiol 1993;21:1697-700.
   36. Rossvoll O., Hatle L.H. Pulmonary venous flow velocity recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol 1993;21:1687-96.
   37. Nagano R., Masuyama T., Lee J.M. et al. Transthoracic Doppler assessment of pattern of left ventricular dysfunction in hypertensive heart disease: Combined analysis of mitral and pulmonary venous flow velocity patterns. J Am Soc Echocardigr 1994;7:493-505.
   38. Dumesnil J.G., Gaudreault G., Honos G.N. et al. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J Cardiol 1991;68:515-19.
   39. Yamamoto K., Masuyama T., Tanouchi J. et al. Intraventricular dispersion of early diastolic filling: a new marker of left ventricular diastolic dysfunction. Am Heart J 1995;129:291-9.
   40. Brun P., Tribouilloy C., Duval A.M. et al. Left ventricular flow propogation during early filling is related to wall relaxation. A color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992;20:420-32.
   41. Stuggard M., Risoe C., Ihlen H., Smiseth O.A. Intracavitary filling pattern in the failing left ventricle assessed by color M-mode Doppler chocardiography. J Am Coll Cardiol 1994;24:663-70.
   42. Yamamoto K., Masuyama T., Tanouchi J. et al. Importance of left ventricular minimal pressure as a determinant of transmitral flow velocity pattern in the presence of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1993;21:662-72.