Современные подходы к лечению ХСН

Ю.Н.Беленков

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

URL

В последние годы существенно изменились наши представления о патогенетических механизмах ХСН, разрабатываются новые подходы к ее терапии.
   Как же мы должны лечить больных с ХСН?
   Несомненно, что первоочередной задачей является правильная диагностика ХСН. Врач прежде всего должен установить, действительно ли у больного имеется сердечная недостаточность. Обусловлена ли одышка декомпенсацией или связана с легочной патологией, а отеки не развились на фоне патологии щитовидной железы и т.д. Крайне важно установить этиологию ХСН, идентифицировать сопутствующие заболевания, определить методы их лечения.
   С чего следует начинать? Важным компонентом программы лечения больного с ХСН является самоконтроль: мониторинг массы тела и основных симптомов заболевания. Важны диетические рекомендации, профилактика воспалительных заболеваний как одной из причин срыва компенсации. К сожалению, растет число молодых женщин, страдающих кардиомиопатиями и сердечной недостаточностью, поэтому все более актуальным становится вопрос эффективной контрацепции.
   Краеугольными камнями, на которые должен опираться врач при лечении ХСН, являются профилактика заболеваний сердца, предупреждение и профилактика прогрессирования декомпенсации, поддержание и улучшение качества жизни.
   Используемые в настоящее время алгоритмы медикаментозной терапии ХСН определяются типом и тяжестью сердечной недостаточности. Так, больным с синусовым ритмом и начальными проявлениями декомпенсации на первом уровне назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (рис.1). И только при их непереносимости можно переходить на антагонисты AII-рецепторов. Вторым уровнем, бесспорно, являются диуретики при наличии застоя и бета-адреноблокаторы при тахикардии, т.е. назначают в основном двухкомпонентное лечение. На третьем уровне находятся сердечные гликозиды, если имеются гипотония или низкий сердечный выброс, альдактон, если есть жажда, отеки, гипокалиемия и антиаритмические препараты при желудочковых нарушениях ритма.
   Больным с ранними стадиями декомпенсации, но с мерцательной аритмией на первом этапе лечения к ИАПФ добавляют гликозиды. При застое назначают диуретики, жажде и отеках – альдактон, тахикардии – бета-адреноблокаторы, желудочковых нарушениях ритма – антиаритмические препараты, при тромбах в левом желудочке или ТЭЛА в анамнезе – антикоагулянты (рис.2).
   Пациентам с тяжелой ХСН и синусовым ритмом назначают ИАПФ и диуретики, при жажде, отеках, гипокалиемии – альдактон, при тахикардии – бета-адреноблокаторы, при гипотонии и низкой фракции выброса (ФВ) – сердечные гликозиды (рис. 3). При рефрактерных к терапии отеках применяют комбинации мочегонных препаратов. К классической мочегонной терапии добавляют диакарб или инфузии альбумина. При их неэффективности проводят парацентез и перикардиоцентез. При нарушениях ритма сердца также применяют антиаритмические препараты, больным старше 65 лет, больным с ТЭЛА в анамнезе и тромбозами– антикоагулянты.
   Особого внимания требуют крайне тяжелые пациенты, нуждающиеся в назначении нитратов. Это больные ИБС с приступами стенокардии и мерцательной аритмией, с низкой ФВ, в финальной стадии декомпенсации (рис. 4). Таким пациентам назначают трехкомпонентную терапию: ИАПФ, сердечные гликозиды, диуретики. Показаны альдактон и бета-адреноблокаторы, антикоагулянты. Массивные рефрактерные отеки требуют назначения мощных диуретиков.

   Чего мы можем добиться применяя те или иные схемы терапии ХСН? Прежде всего мы улучшаем прогноз.
   Необходимо отметить, что одним из основных принципов терапии ХСН является регулярность. Сравнение двух групп больных с низкой ФВ, одни из которых регулярно принимали препараты, а другие лечились нерегулярно, показало лучшую выживаемость пациентов в группе регулярной терапии. Частота побочных эффектов при нерегулярном лечении оказалась существенно большей, чем при регулярном.
   При лечении больных с ХСН необходимо учитывать все плюсы и минусы применяемой дополнительной терапии. Так, при ИБС многим больным назначают аспирин, но надо помнить, что он снижает эффективность ИАПФ. При наличии тромбов в левом желудочке назначают антикоагулянты, что снижает частоту тромбоэмболий и инсультов, но может привести к кровотечениям. Нитраты, с одной стороны, улучшают клиническое течение ИБС, с другой – могут привести к гипотонии и оказать негативное влияние на прогноз (особенно у больных с тяжелой ХСН). Назначение стероидов при гипотонии улучшает состояние больного, но опасно развитием кровотечений из желудочно-кишечного тракта. При сопутствующей артериальной гипертензии применяют антагонисты кальция, что снижает постнагрузку, но может привести к появлению отеков. Назначение инотропной стимуляция при хроническом лечении существенно ухудшает прогноз.
   Включение в программу лечения физической реабилитации улучшает качество жизни пациентов с ХСН. Еще в 1975 г. В.А.Крол показал хорошую эффективность госпитального этапа физической реабилитации в 48–49%, удовлетворительную в 33% и неудовлетворительную только в 18% случаев.
   Физическая реабилитация показана всем больных с ХСН I–III функционального класса (ФК) при стабильном течении болезни. Это пациенты, которые получают стабильную дозу ИАПФ, фиксированные дозы диуретиков и бета-адреноблокаторов. Они не имеют симптомов декомпенсации и воспалительных заболеваний. Что является противопоказанием для физической реабилитации? Это активный миокардит (перикардит), стенозы клапанных отверстий, врожденные пороки, нарушения ритма сердца высоких градаций, приступы стенокардии при низкой ФВ. Таким пациентам показаны либо хирургическая коррекция порока, либо пересадка сердца или симптоматическое аортокоронарное шунтирование, которое, к сожалению, улучшает клинику, не улучшая прогноз.
   Что еще можно посоветовать больному с ХСН? Прежде всего обратить внимание на свою массу тела. Повышение ее на 2 кг и более в течение 1–3 дней свидетельствует о начале декомпенсации. Пациентам с ХСН не показаны длительные и частые перелеты из-за риска развития застоя и тромбоза.
   Женщинам с ХСН III–IV ФК противопоказана беременность. Необходимо сказать, что лучшие методы контрацепции – гормональные. Это низкие дозы эстрогенов или производные прогестерона с низким риском тромбообразования. Большинство обычных контрацептивов стимулирует тромбообразование и риск ТЭЛА у пациенток. Следует сказать, что женщинам, особенно с пороками сердца, противопоказаны внутриматочные спирали как источник воспаления и инфицирования.
   Следует ограничить количество потребляемой жидкости и поваренной соли. При дислипидемии показана гиполипидемическая диета. Рекомендуется прекращение приема алкоголя. Верхняя граница дозы алкоголя, допустимой для больных с ХСН, кроме пациентов с алкогольной кардиопатией, – не более 40 мл в день водочного эквивалента для мужчин и 30 мл для женщин.
   Пациенты должны проходить не только физическую, но и психологическую социальную реабилитацию, что во многом зависит от контакта врача с пациентом и его родственниками.
   В тактике рациональной терапии ХСН определенное место занимают ультрафильтрация и плазмаферез. Удаление антител к кардиомиоцитам существенно улучшает прогноз у больных с ДКМП. По данным отечественных и немецких специалистов, удаление антител к кардиомиоцитам снимает с листа ожидания до 40% пациентов, нуждающихся в пересадке сердца.