Антибактериальная терапия острого цистита

И.И. Деревянко

НИИ урологии Минздрава РФ, Москва

URL

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) относят к наиболее частым заболеваниям в урологии. При неосложненных циститах поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой.
   Встречаемость острого цистита у женщин составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26-36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститом у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 1000 мужчин в возрасте 21-50 лет.
   По формам клинических проявлений необходимо различать первичные неосложненные и рецидивирующие циститы.
   У пациентов с рецидивирующими формами циститов часто встречаются такие факторы, как повышенная адгезивная способность уропатогенных штаммов Escherichia coli к эпителиальным клеткам за счет различных типов фимбрий гемолизинов и др. У таких пациентов встречается также более выраженная вагинальная колонизация. У части женщин выявляется корреляция между сексуальной активностью и появлением симптомов острого цистита в течение 24-48 ч после полового контакта.
   Приблизительно 80-90% рецидивирующих циститов скорее является реинфекцией микрофлорой перинеальной области, чем рецидивом. Острый цистит обычно представляет собой серьезные неудобства для пациента в связи с неожиданным началом, быстрым течением заболевания и социальной дезадаптацией из-за дизурических явлений. Функции почек при этом заболевании, даже в случае длительного течения и многократных обострениях в течение года, остаются неизмененными. Тем не менее при рецидивирующем цистите необходима терапия для быстрого купирования симптомов острого цистита, снижения заболеваемости и профилактики обострений.
   Этиологическими факторами возникновения острого цистита являются E.coli (от 70 до 95% наблюдений), Staphylococcus saprophyticus (от 5 до 20% наблюдений), Proteus mirabilis., Klebsiella spp.

Терапия острого неосложненного цистита

   Многочисленные исследования показали, что терапия одной дозой или короткими курсами до 3 дней является достаточной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. При коротких курсах терапии определяется: 1) высокая клиническая и микробиологическая эффективность; 2) снижение селекции резистентных штаммов; 3) низкая частота нежелательных реакций; 4) хорошая переносимость лечения; 5) низкая стоимость.
   Однако существуют противопоказания к проведению лечения острого цистита короткими курсами, к которым относятся: беременность, возраст женщин более 65 лет, острый цистит у мужчин, рецидив инфекции, сахарный диабет, длительность сохранения симптомов цистита более 7 дней.
   Необходимо отметить, что после однодневного курса лечения, несмотря на элиминацию возбудителя, симптомы, как правило, обычно сохраняются еще 1-2 дня, что вызывает у пациентов неуверенность в эффекте лечения. Только у одной трети пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся - в течение 2 дней. У некоторых пациентов клиника острого цистита может персистировать до 3-5 дней от начала лечения, в связи с чем пациент должен быть проинформирован об этом. В большинстве исследований частота неудач при терапии короткими курсами составляла не более 10-20%. Можно также представить использование коротких курсов терапии острого цистита в качестве дополнительного диагностического теста - при неудаче короткого курса терапии пациенты должны быть подвергнуты более тщательному урологическому обследованию.
   Для лечения острого цистита одной дозой или коротким курсом необходимо выбрать препарат, имеющий пероральную лекарственную форму с высокой эффективностью при данном режиме терапии, доказанной клиническими исследованиями.
   При выборе подходящего для лечения цистита препарата необходимо учитывать чувствительность к нему возбудителей заболевания - желательно использовать региональные данные по чувствительности уропатогенов.
   Так, в 1998 г. Л.С. Страчунский и соавт. провели многоцентровое проспективное исследование с целью изучения чувствительности к наиболее часто используемым антибиотикам возбудителей острого цистита у амбулаторных пациенток в разных регионах России. В работу было включено 299 штаммов грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из мочи женщин с острым и рецидивирующим циститом.
   Исследование показало, что по чувствительности к антибиотикам E.coli как основного возбудителя острого цистита можно разделить на три группы: с высоким, средним и низким уровнем резистентности. Высокий уровень резистентности выявлен к ампициллину (33,3%), триметоприму (20,3%) и ко-тримоксазолу - 18,4%. Средний уровень резистентности отмечен к гентамицину - 5,9%, налидиксовой кислоте - 5,5% и пипемидиновой кислоте - 4,4%. Наибольшей антибактериальной активностью обладают фторхинолоны, которые входят в группу антибиотиков с низким уровнем резистентности - норфлоксацин - 2,6% и ципрофлоксацин - 2,6%. Низкий уровень резистентности (2,9%) также отмечен к нитрофурантоину.
   Таким образом, с микробиологической точки зрения, для терапии острых циститов наиболее целесообразно применять фторхинолоны.
   Эффективность при лечении острого цистита 3-дневными курсами доказана для таких антибиотиков, как норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин. В настоящее время в связи с высоким уровнем резистентности к ко-тримоксазолу и ампициллину значение фторхинолонов значительно возросло и они стали антибиотиками выбора при остром цистите. Кроме того, современные фторхинолоны эффективны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к нефторированным хинолонам - налидиксовой и пипемидиевой кислотам.
   Доступные для клинического использования фторхинолоны практически равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким как биодоступность, период полувыведения, экскреция почками и метаболизм. Другими словами, каждый препарат должен рассматриваться индивидуально. Норфлоксацин с его наиболее низкой биодоступностью и относительно коротким периодом полувыведения (3-4 ч) для лечения острого цистита рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами (100 мг 2 раза в день) рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацин и ломефлоксацин с более длительным периодом полувыведения применяются однократно в сутки в дозе 800 и 400 мг соответственно.
   Фосфомицин трометамол - антибиотик широкого спектра действия, активен против основных возбудителей острого цистита, особенно кишечной палочки. Данный препарат имеет период полувыведения 4 ч.
   Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола также может быть использован в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита. Сравнение применения фосфомицина трометамола в лечении острого цистита короткими курсами с другими препаратами показало, что он более эффективен, чем амоксициллин и ко-тримоксазол.
   Другой альтернативой для коротких курсов лечения острого цистита являются пенициллинзащищенные b-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат) и оральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
   Нитрофураны применяются в клинической практике в течение нескольких десятилетий, и большинство исследователей указывают на низкий уровень резистентности уропатогенов к данным препаратам. Нитрофурантоин имеет короткий период полувыведения (30-60 мин), что обусловливает необходимость его приема 4 раза в сутки. При применении нитрофурантоина значительно чаще, чем при применении фторхинолонов и b-лактамов, отмечаются нежелательные реакции, включая тошноту, рвоту, головную боль, аллергические реакции, эозинофилию. Известно, что использование нитрофурантоина в течение 7 дней у больных с острым циститом сопровождается более высокой клинической и антибактериальной эффективностью, чем применение ко-тримоксазола. Однако нет данных о сравнительной эффективности нитрофуранов и фторхинолонов при применении короткими курсами. Все изложенное позволяет отнести нитрофураны к препаратам второй очереди при лечении острого цистита.
   Сульфаниламиды, в частности ко-тримоксазол (комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом), являются одними из самых популярных препаратов для лечения острого неосложненного цистита. Доказана эффективность ко-тримоксазола как при терапии короткими курсами, так и одной дозой. Широкое использование препарата было обусловлено его высокой активностью в отношении основных возбудителей острого цистита, высокими концентрациями препарата в моче, длительным периодом полувыведения. Факторами, которые в настоящее время ограничивают применение ко-тримоксазола, являются нарастание частоты выделения резистентных штаммов E.coli и его токсичность. Ко-тримоксазол относится к антибактериальным препаратам, наиболее часто вызывающим развитие аллергических реакций (крапивница, макулопапулезная сыпь), тяжелых кожных синдромов (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла), риск развития которых во много раз выше, чем при применении фторхинолонов.
   Триметоприм обладает сопоставимой с ко-тримоксазолом клинической эффективностью, но реже вызывает развитие нежелательных реакций и рядом авторов предлагается в качестве терапии первой линии, однако уровень резистентности к нему не отличается от устойчивости к ко-тримоксазолу.
   Таким образом, у наиболее частых возбудителей острого цистита во многих регионах России отмечается высокий уровень устойчивости к триметоприму, его комбинации с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазолу) и ампициллину, поэтому их применение короткими курсами при цистите нецелесообразно.
   Выбор антибиотиков для лечения цистита у беременных зависит не только от активности препаратов, но и их безопасности. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины, цефалоспорины и фосфомицин трометамол, которые могут с безопасностью назначаться в течение всего срока беременности. Возможно так-же назначение нитрофурантоинов. Необходимо помнить, что срок лечения острого цистита у беременных составляет 7 дней.

   Терапия рецидивирующего цистита

   Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена превентивная терапия. Существуют три положения для проведения профилактической антибактериальной терапии острого цистита:
   1. Продолжительный профилактический прием низких доз таких препаратов, как нитрофурантоин (50 мг), триметоприм (50 мг), ко-тримоксазол (40 мг/200 мг), фторхинолон; у подростков, беременных и кормящих - орально цефалоспорин (например цефалексин - 250 мг).
   2. У пациентов с рецидивирующими эпизодами инфекций мочевыводящих путей, связанными с сексуальными отношениями, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При сравнении однократного приема 125 мг ципрофлоксацина после полового акта и приема в течение дня показана равнозначная клиническая эффективность обоих режимов терапии, но при посткоитальном приеме снижается количество принимаемого препарата и число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.
   3. Для некоторых пациентов с редкими обострениями инфекций мочевыводящих путей предпочтение следует отдать самостоятельному приему препарата при проявлении клинической симптоматики. При этом для подтверждения элиминации возбудителя необходимо бактериологическое исследование мочи через 1-2 нед после приема препарата.
   У женщин в постменопаузальном периоде периуретральное и интравагинальное применение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) гормональных кремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений инфекций мочевыводящих путей и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.   

Заключение

   Острый цистит у женщин относится к наиболее распространенным заболеваниям. Основные возбудители острого цистита - это грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli (от 70 до 95% наблюдений).
   Наименьшая резистентность (около 3%) возбудителей острого цистита отмечается к фторхинолонам. Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии при остром цистите считается наличие или отсутствие факторов риска. При отсутствии факторов риска рационально использовать 3-дневный курс лечения, а при их наличии - 7-дневный. Препаратами первого ряда при лечении циститов являются фторхинолоны, ингибиторзащищенные пенициллины, оральные цефалоспорины II-III поколения. К альтернативным средствам можно отнести нитрофураны, нефторированные хинолоны. Пациентам с рецидивирующим циститом необходимо проводить превентивную терапию. Женщинам в постменопаузальном периоде для снижения частоты обострений цистита целесообразно применение кремов, содержащих эстрогены.
  Литература:
   1. Материалы симпозиума: Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных, М., 1999; 32.
   2. Stamm W.E., Hooton T.H. - Management of urinary tract infections in adults. N.Eng.J.Med. 1993; 329: 1328-34.
   3. Cox C.E. - Urinary tract infection: the role of antimicrobial therapy. Inf.Dis.Clin.Pract. 1998; 7(3 Suppl.): 3126-32.
   4. Sobel J.D., Kaye D. - Urinary tract infections: In: Mandell G.L.e.a. eds. Principle and practice of infections diseases. 4th ed. N.Y. 1995; 662-90.
   5. Matthew E., Jorbach S.Z. - Practice guidelines: urinary tract infections. - IDCP. - 1995; Vol. 4: 241-54.
   6. Hooton T.M., Stamm W.E. - Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. - Infections Disease Clinics of North America 1997; 11(3): 551-81.
   7. Naber K.G. - Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv.Clin.Exp.Med. 1998; 7: 41-6.