Принципы лечения железодефицитных состояний у детей раннего возраста

Н.А.Коровина, И.Н. Захарова, А.Л.Заплатников, Н.Е.Малова

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва

URL

 Анемии широко распространены в детской популяции, наиболее часто – железодефицитная форма. По данным ВОЗ (1971), дефицит железа в той или иной степени выраженности имеется у 20% населения планеты. В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников до 30–60% у детей раннего возраста. С наибольшей частотой анемии у детей отмечаются в период интенсивных процессов окончательной дифференцировки тканей и созревания различных органов и систем, а также формирования центральной нервной системы. Уменьшение количества железа в организме (в тканевых депо, сыворотке крови) может приводить к нарушению образования гемоглобина и снижению темпов его синтеза, накоплению свободных протопорфиринов в эритроцитах, развитию гипохромной анемии и трофических расстройств в различных органах и тканях. Клинически дефицит железа сопровождается задержкой умственного и моторного развития, снижением активности иммунной системы за счет нарушения синтеза ИЛ-2, Т-киллеров и др. [1].
   Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе железодефицитной анемии (ЖДА), и одновременном возмещении дефицита железа в организме.
   Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л.И.Идельсоном (1981) и не потеряли своей актуальности до настоящего времени.
   Принципы лечения ЖДА у детей (Л.И.Идельсон, 1981)
   - возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно;
   - терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа;
   -терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина;
   - гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.

Диетотерапия при железодефицитных состояниях у детей
   Ранее существовало мнение, что в легких случаях дефицит железа можно устранить диетотерапией. Однако в настоящее время существуют многочисленные убедительные данные, свидетельствующие о том, что устранение дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно. Оказалось, что из пищевых продуктов всасывание железа ограничено. Так, даже при сбалансированном рационе питания, обогащенного продуктами с высоким содержанием железа, всосаться может не более 2,5 мг железа в сутки. В то же время из современных лекарственных препаратов, содержащих двухвалентные соли железа – Fe (II), оно усваивается в 20 раз больше.
   При выборе пищевого рациона как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстратов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность всасывания и усвоения железа. Объясняется это значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа по сравнению с другими пищевыми ферросоединениями. Железо в составе гема активно захватывается и всасывается клетками слизистой кишечника в неизмененном виде. Процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. В то же время всасываниe железа из злаков, фруктов и овощей значительно ниже из-за присутствия в них оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферроабсорбции [2]. Благодаря перечисленным факторам усвоение железа, входящего в состав гема, значительно выше, чем из других соединений. Так, коэффициент абсорбции железа из мяса говядины (гемовое железо) составляет 17–22%, а для железа из фруктов - не более 2–3%.
   Установлено, что гемовое железо также значительно интенсивнее усваивается, чем железо из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин). Эффективность усвоения железа из пищевых продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений. Так, коэффициент абсорбции железа из ферритина и гемосидерина значительно ниже, чем из гема. Именно этим объясняется тот факт, что из печени, где ферросоединения представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов, хотя суммарное содержание железа в печени почти в 3 раза больше, чем в мясе!
   Таким образом, наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, где оно содержится в виде гема(табл. 1). Однако даже при полноценном, с достаточным содержанием мясных продуктов рационе быстро восполнить дефицит железа в организме только диетотерапией невозможно.
   Необходимо отметить также, что мясо, печень и рыба увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их потреблении.
   В продуктах растительного происхождения железо находится в негемовой форме. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений, и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих либо потенцирующих кишечную ферроабсорцию [3]. Усиливают всасывание негемового железа аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества, понижающие рН пищи (например, молочная кислота). Cнижают усвоение негемового железа соевый протеин, фитаты, а также полифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бобовых [3]. Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения, они не в состоянии обеспечить высокие потребности в железе растущего детского организма. Это обусловлено тем, что из растительных продуктов железо всасывается значительно хуже, чем из продуктов животного происхождения. Так, из вегетарианского рациона усваивается не более чем 1–7% железа, имеющегося в этих пищевых продуктах. Не могут считаться оправданными рекомендации употреблять в повышенных количествах фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие растительные продукты для восполнения дефицита железа при сидеропенических состояниях [3]. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь “покрыть” физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит, и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии. Однако полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета – одно из реальных средств профилактики латентного дефицита железа.   

Медикаментозная терапия при ЖДА
   Основной задачей терапии ЖДА является устранение дефицита железа в организме. В последние годы на фармацевтическом рынке России появилось большое количество новых железосодержащих препаратов. Это расширяет возможности лечащего врача в выборе препаратов в конкретной клинической ситуации и позволяет учитывать индивидуальные особенности пациентов при назначении им железосодержащих лекарственных средств. “Усвояемость” железа из лекарственного препарата зависит от процента “активного” железа, входящего в препарат (табл. 2).   

Выбор медикаментозной терапии при ЖДА
   Терапия железодефицитных состояний направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами.
   Терапия железодефицитных состояний у детей должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема [3, 4], так как пероральный прием препаратов железа:
   - повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении;
   - в отличие от парентерального крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам;
   - даже при неправильно установленном диагнозе (ошибочной трактовке анемии как железодефицитной) не приводит к развитию гемосидероза;
   - показано лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника).
   Как правило, ферротерапия проводится длительно. Курс лечения может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Поэтому выбор препарата для коррекции сидеропении требует особого внимания.
   Главными требованиями, предъявляемыми к препаратам железа, являются достаточное содержание в них элементарного железа и отсутствие побочных эффектов и осложнений, что особенно важно в педиатрической практике.   

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
   I – ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа);
   II – неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум лек, мальтофер, мальтофер фол).
   Современная классификация основана на различии механизмов всасывания железа из ионных и неионных соединений. Всасывание железа из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме, так как активность утилизации железа из препаратов, содержащих соли Fe (III), жестко лимитируется определенным уровнем рН желудочного сока (при высокой кислотности желудочного сока образуются труднорастворимые гидроксиды железа). Вследствие этого наиболее часто используются двухвалентные солевые препараты железа, обладающие хорошей растворимостью, высокой диссоциационной способностью. Попадая в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), соединения двухвалентного железа проникают в мукозные клетки слизистой кишечника (проходят “слизистый барьер”), а затем в кровяное русло посредством механизма пассивной диффузии. В кровяном русле происходит процесс восстановления Fe (II) в Fe (III), связывающуюся с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа, которое при необходимости используется в синтезе гемоглобина, миоглобина, других железосодержащих соединений.
   Хорошо известно, что солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию железа. В связи с этим солевые препараты железа рекомендуют назначать за 1 ч до приема пищи. Однако это может усиливать повреждающее действие соединений Fe (II) на слизистую кишечника (возможно развитие некроза слизистой).
   Неионные соединения железа представлены гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III). Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окруженных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Комплекс имеет большую молекулярную массу, что затрудняет его диффузию через мембрану слизистой кишечника. Химическая структура комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином [5, 6].
   Описанные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых, как уже рассматривалось раньше, происходит по градиенту концентрации.
   В настоящее время для перорального приема используются препараты железа в основном в виде двухвалентных солей (сульфат, фумарат или глюконат железа) и в виде Fe (III) – гидроксид-полимальтозного комплекса (табл. 3). Нередко в состав препаратов входит аскорбиновая кислота для улучшения всасывания железа. Однако наряду с усилением абсорбции медикаментозного железа аскорбиновая кислота может способствовать развитию побочных эффектов.
   В последние годы сняты с производства препараты восстановленного железа, так как при их применении отмечались частые желудочно-кишечные расстройства. На фармацевтическом рынке значительно сузился также спектр препаратов, содержащих соли Fe (III). Последнее связано с тем, что активность утилизации Fe из препаратов, содержащих соли Fe (III), лимитируется определенным уровнем рH желудочного сока. Не оправдал ожиданий и фитоферролактол, содержащий фитин. Оказалось, что фитин, добавленный в препарат для стимуляции обменных процессов, ухудшает всасывание железа в кишечнике. Применение сиропа алоэ с железом также оказалось терапевтически малоэффективным, поскольку в 5 мл препарата содержалось очень малое количество активного железа (всего 2,5 мг), а диспептические явления при приеме встречались довольно часто.
   Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы феррум лек, мальтофер, гемофер, актиферрин и др. Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, так как при этом возможна активация грамотрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры и развитие диспептических нарушений. Среди детей этой группы, в определенных ситуациях, может быть оправдано одновременное применение препаратов железа c пробиотиками.
   Для детей подросткового возраста лучше всего назначать феррум лек в таблетках и препараты железа типа гемофера пролонгатума, тардиферона и ферроградумета, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.
   Солевые препараты железа целесообразно назначать за 1–2 ч до или после еды. Однако при плохой переносимости можно принимать их и во время еды, хотя всасывание медикаментозного железа при этом будет ухудшаться. Установлено, что препараты железа нельзя запивать чаем, молоком, так как это снижает эффективность усвоения железа из ЖКТ. Также нецелесообразно сочетать пероральный прием препаратов железа с некоторыми медикаментами, нарушающими их всасывание из кишечника (тетрациклины, препараты кальция, левомицетин, пеницилламин, антациды).
   По результатам проведенных исследований при использовании препаратов неионного железа [Fe (III) – гидрооксид-полимальтозный комплекс], взаимодействия с компонентами пищи и лекарственными препаратами отмечено не было, что позволяет использовать препараты данной группы, не нарушая режим питания и терапии сопутствующей патологии, если таковая имеется.   

Выбор терапевтических доз пероральных препаратов железа при лечении ЖДА
   После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу лекарственного средства и кратность приема. В связи с тем что в разных препаратах содержится неодинаковое количество Fe, расчет лечебной дозы следует проводить только по элементарному (активному) железу (см. табл. 3). Зная концентрацию элементарного железа в лекарственном средстве и вычислив его суточную терапевтическую дозу, легко определить суточное количество препарата (количество капель, миллилитров, таблеток, капсул, драже), необходимого для приема.
   Для достижения терапевтического эффекта следует придерживаться рекомендуемых дозировок:   
   Суточные терапевтические дозы пероральных солевых препаратов железа при лечении ЖДА у детей
   - до 3 лет – 3 мг/кг/сут элементарного железа
   - от 3 до 7 лет – 50-80 мг/сут элементарного железа
   - старше 7 лет – до 100 мг/сут элементарного железа
   Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о целесообразности назначения начальной дозы препаратов, равной 1/2–1/3 от терапевтической (1–1,5 мг/кг/сут элементарного железа для детей раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7–14 дней. Темп “наращивания” дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа в организме, так и от индивидуальной переносимости ребенком препарата. Стартовое лечение ЖДА с 1/2–1/3 терапевтической дозы с последующим ее увеличением уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии, а в случае их развития позволяет своевременно принять адекватные корригируюшие меры. Назначение препаратов гидроксид-полимальтозного комплекса неионного Fe (III) не требует постепенного увеличения дозы до терапевтической, лечение начинается с полной лечебной дозы.
   При необходимости может быть использована так называемая трапециевидная методика расчета лечебной дозы препарата железа, разработанная нами, которая применяется при проведении ферротерапии только солевыми препаратами железа (см. рисунок).
   Пример подбора дозы хлорида железа (гемофера в каплях) по “трапециевидной” методике.
   Если суточная доза составляет 3 мг/кг/сут, то лечение следует начинать с 1/4 рассчитанной терапевтической дозы с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7 дней. “Трапециевидная” методика подбора дозы “солевого” препарата железа позволяет подобрать индивидуальную дозу препарата для того, чтобы избежать побочных явлений, которые нередко встречаются при использовании препаратов данной группы.    

Курсовая и суточная дозы препаратов железа для парентерального применения
   Применение парентеральных препаратов железа должно ограничиваться только специальными показаниями. До начала терапии обязательным является определение транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающие способности сыворотки, степень насыщения трансферрина) и сывороточный ферритин.
   Показания к парентеральному введению препаратов железа
   1. Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника
   2. Синдром нарушенного всасывания
   3. Неспецифический язвенный колит
   4. Хронический энтероколит
   5. Социальные причины
   Суточные дозы элементарного железа при парентеральном введении препаратов железа представлены в табл. 4.
   Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1–2 дня. При этом в первые 1–3 введения можно уменьшить суточную терапевтическую дозу элементарного железа наполовину. У подростков терапевтические дозы железосодержащих препаратов для парентерального введения можно рассчитывать согласно инструкциям фирм-изготовителей.   

Побочные и нежелательные реакции при приеме препаратов железа
   Побочные и нежелательные явления при пероральной ферротерапии ЖДА (табл. 5) в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются нетяжелыми диспепсическими нарушениями.
   Наиболее часто побочные явления встречаются при лечении солевыми ферропрепаратами: быстро появляется металлический привкус, потемнение зубной эмали, диспепсические нарушения (тошнота, диарея, чувство переполнения желудка, рвота, запор), в редких случаях возможно развитие некроза слизистой оболочки кишечника.
   Поскольку железо в соединениях комплекса гидроксида Fe (III) с полимальтозой содержится в неионизированном виде, данная группа препаратов не оказывает описанных выше побочных эффектов, в некоторых случаях отмечается чувство переполнения желудка.
   Высокий риск развития серьезных местных и системных побочных реакций наблюдается при использовании парентеральной ферротерапии, что заставляет еще раз подчеркнуть - парентеральные препараты железа следует применять только по специальным показаниям.