Новая стратегия ВОЗ в лечении туберкулеза - использование комбинированных препаратов

О.Хабиб

URL

ВОЗ непрестанно напоминает, что для успешной борьбы с глобальной эпидемией туберкулеза должны исполняться все элементы контроля в рамках стратегии лечения под непосредственным контролем коротким курсом или DOTS (DOTS – directly observed short treatment courses). Одним из ключевых компонентов стратегии DOTS является своевременное обеспечение качественными препаратами. Классические схемы лечения туберкулеза подразумевают одновременный прием от трех до пяти препаратов, в зависимости от категории больного. Эти препараты можно давать больному как по отдельности, так и в виде комбинированных форм, содержащих фиксированные дозы каждого из компонентов. ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями рекомендуют замену сочетанной терапии на лечение комбинированными таблетками с фиксированными дозами (КТФД), по крайней мере, на этапе интенсивной терапии. Уже достаточно широко используются 2- и 3-компонентные препараты, разработаны 4-компонентные формы и многокомпонентные комбинированные педиатрические формы.

Обоснованиями для перехода на новую схему лечения является прежде всего громоздкость и неудобство традиционных схем, например:

- рифампицин (Р), изониазид(И), пиразинамид(П), этамбутол(Э)ежедневно в течение 2 или 3 мес;

- далее Р и И еще в течение 4 мес ежедневно или 3 раза в неделю; или Э и И ежедневно в течение 6 мес.

Преимущества КТФД:

- упрощается задача соблюдения необходимого набора и дозировки препаратов, поскольку все это решено в одной комбинированной таблетке;

- подборка адекватной массой тела больного; отпадает необходимость подсчета индивидуальной дозы по каждому из 3-5 препаратов в отдельности;

- значительно снижается вероятность первичной резистентности возбудителя, являющейся бичом практики монотерапии; резистентность к комбинированным препаратам может развиться при несоблюдении режима приема и многократном прерывании лечения, поэтому лечение должно проводиться под контролем, по крайней мере на этапе интенсивной терапии;

- упрощается процедура подбора/назначения лечения и взаимодействия врач-пациент;

- снижается вероятность использования рифампицина для лечения других заболеваний.

Стоимость КТФД

Стоимость двухкомпонентного комбинированного препарата уже не превышает совокупной стоимости двух взятых по отдельности препаратов. Аналогичное выравнивание ожидается в ближайшее время и для 4-компонентных препаратов. Причиной дороговизны комбинированных препаратов являются, прежде всего, высокая стоимость регистрации и высокий уровень таможенных пошлин.

Двух- и трехкомпонентные препараты используются для лечения туберкулеза уже с конца 80-х годов; они зарегистрированы более чем в 40 странах и около 25% всех больных туберкулезом на сегодняшний день лечатся комбинированными препаратами, содержащими рифампицин. Двух- и трехкомпонентные препараты были внесены в ВОЗовский список жизненно-важных препаратов 1997 г.

Варианты КТФД

КТФД, попавшие в список жизненно-важных препа-ратов ВОЗ в 1997 г.:

Комбинированный РИП препарат (рифампицин-изониазид-пиразинамид): 150 мг + 75 мг + 400 мг для ежедневного приема; или 150 мг + 150 мг + 500 мг для приема в режиме 3 раза в неделю.

Комбинированный РИ препарат (рифампицин-изониазид): 150 мг + 75 мг для ежедневного приема; 300 мг + 150 мг для ежедневного приема; 150 мг + 150 мг для приема в режиме 3 раза в неделю.

Комбинированный ИЭ препарат (изониазид-этамбутол): 150 мг + 400 мг для ежедневного приема.

В ВОЗовский список жизненно-важных препаратов 1999 г. включены:

Комбинированный РИПЭ препарат (рифампицин-изониазид-пиразинамид-этамбутол): 150 мг + 75 мг + 400 мг + 275 мг для ежедневного приема.

Комбинированный РИП препарат (рифампицин-изониаид-пиразинамид): 60 мг + 30 мг + 150 мг – педиатрическая форма для ежедневного приема.

Комбинированный РИ препарат (рифампицин-изониазид): 60 мг + 30 мг – педиатрическая форма для ежедневного приема; 60 мг + 60 мг – педиатрическая форма для приема в режиме 3 раза в неделю.

Качество КТФД

Одна из ключевых задач – обеспечение адекватной биодоступности рифампицина, которая значительно снижается в лекарственных смесях при несоблюдении производственных технологических требований.

Нужно иметь в виду, что:

- биодоступность рифампицина определяется количеством попавшего в кровоток препарата;

- удовлетворительные результаты пробы на растворимость не гарантируют достаточной биодоступности рифампицина;

- для регистрации нового комбинированного препарата обязателен сертификат биодоступности рифампицина.

- уже действует разработанный ВОЗ протокол определения биодоступности рифампицина; в документ включен перечень международных лабораторий,сертифицирующих качество многокомпонентных противотуберкулезных препаратов;

- в настоящее время ВОЗ разрабатывет стандарты производства многокомпонентных противотуберкулезных препаратов для фарминдустрии, а также методы проверки качества противотуберкулезных препаратов;

- необходима оптимизация процедуры регистрации противотуберкулезных препаратов на национальном уровне с учетом того, что 4-компонентные препараты производятся из уже проверенных и эффективных генерических форм, т.е. этап клинических испытаний новых препаратов не обязателен.

Выбор КФТД

- Зависит от средней массы тела больного и схемы лечения (ежедневный или прерывистый прием).

- Обычно для всей программы рекомендуется только один вид КФТД, чтобы избежать проблем при работе с большим количеством лекарств и предупредить возможную путаницу.

- Если программа использует различные КФТД, разные по составу таблетки должны отличаться по цвету и форме.

Прием КФТД по ежедневной и прерывистой схемам

Таблица 1. Категории больных туберкулезом и альтернативные схемы лечения

В табл. 1 приведены категории больных с рекомендуемыми альтернативными схемами лечения.

Для успешного перехода к лечению туберкулеза новыми комбинированными препаратами необходимо:

-подготовить медицинский персонал;

-разработать медицинские руководства;

-пересмотреть национальные программы борьбы с туберкулезом;

-обеспечить достаточное количество и правильное распределение препаратов;

-подготовить справочную информацию для пациентов, особенно на тему возможных побочных реакций на комбинированные препараты;

-разработать систему учета и регистрации для лечения комбинированными препаратами;

-определить временные рамки для перехода на новый метод терапии туберкулеза.

Индекс лекарственных препаратов

Этамбутол + изониазид + рифампицин: МАЙРИН (Вает-Ледерле)

Литература:

1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных. ВОЗ, 1998 г.
2. Fixed - dose combination tablets for the treatment of tuberculosis. WHO, 1999.