Лечение неязвенной диспепсии

Перевод: Елагин Р.И.

URL

Термином “диспепсия”, происходящим от греческих слов dys (плохой) и pepsis (пищеварение), обозначают симптомы, связанные с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: боли и дискомфорт в верхних отделах живота, тяжесть и вздутие живота после еды, тошнота, рвота. Диспепсия может быть эпизодической или постоянной и, как правило, усиливается после еды. Диспепсические симптомы встречаются у 26% населения в США и у 41% - в Великобритании; при этом за медицинской помощью обращаются лишь 20-25% больных.   
   Дифференциальная диагностика диспепсии
   Среди органических причин диспепсических симптомов (40% случаев) чаще всего встречаются язвы желудка и 12-перстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс и рак желудка. У 50% пациентов причина диспепсии остается невыясненной - это и есть неязвенная (она же функциональная, эссенциальная) диспепсия. К сожалению, анамнез и физикальное обследование не позволяют надежно отличить органическую диспепсию от неязвенной.
   Диагностика неязвенной диспепсии
   Предложены следующие критерии диагностики неязвенной диспепсии (Рим, 1991): 1. хронические или рецидивирующие боли (или дискомфорт) в верхних отделах живота на протяжении не менее одного месяца, при условии, что данные симптомы проявляют себя более 25% времени; и 2. отсутствие клинических, биохимических, эндоскопических и ультразвуковых признаков органических заболеваний, которыми можно было бы объяснить возникновение подобных симптомов. К сожалению, исходя из представленных критериев не всегда возможно отдифференцировать неязвенную диспепсию от синдрома раздраженной толстой кишки.
   Предложено было также деление неязвенной диспепсии на подтипы: язвенно-подобную, рефлюкс-подобную, дисмоторную и неспецифическую диспепсию. Рефлюкс-подобная диспепсия характеризуется наряду с диспепсическими симптомами изжогой, отрыжкой и срыгиванием при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита. Для язвенно-подобной диспепсии ведущим симптомом являются боли в эпигастрии. Тошнота, рвота, тяжесть и вздутие в животе после еды характерны для дисмоторной диспепсии. Полезность такой классификации, однако, ставится под сомнение.   
   Патогенез
   Для объяснения патогенеза неязвенной диспепсии был предложен целый ряд гипотез. Согласно “кислотной” гипотезе, симптомы диспепсии обусловлены гиперсекрецией желудочной соляной кислоты или повышенной к ней чувствительностью. “Дискинетическая” гипотеза предполагает, что причиной симптомов являются нарушения перистальтики верхнего отдела ЖКТ. По психиатрической гипотезе, симптомы диспепсии являются следствием соматизации тревожно-депрессивных расстройств. Гипотеза “усиленной висцеральной перцепции” указывает, что диспепсические жалобы являются следствием чрезмерной реакции ЖКТ на физические стимулы, такие как давление, растяжение и температура. Наконец, гипотеза “непереносимости пищи” предполагает, что некоторые виды продуктов приводят к диспепсии, вызывая секреторную, моторную или аллергическую реакции.
   Хотя термин “неязвенная диспепсия” предполагает идиопатический функциональный характер расстройств, идентифицирован ряд заболеваний ЖКТ, являющихся ее возможными причинами (таблица).   

Возможные причины неязвенной диспепсии
   Расстройства, не связанные с перистальтикой
   Гастрит
    Гиперсекреция соляной кислоты
    Инфекция Helicobacter pylori
    Желчный (кишечно-желудочный) рефлюкс
    Вирусная инфекция
   Дуоденит
   Нарушения переваривания и абсорбции углеводов
    Лактозы
    Сорбитола
    Фруктозы
    Маннитола
   Паразитозы тонкого кишечника
    Giardia lamblia
    Strongyloides stercoralis
   Хронический панкреатит
   Психиатрические заболевания
   Повышенная перцепция висцеральной боли
   
   Расстройства перистальтики
   Неэрозивный эзофагеальный рефлюкс
   Идиопатический гастропарез
   Дискинезия тонкой кишки
   Дискинезия желчного пузыря и желчных путей
   
   Лечение
   По лечению неязвенной диспепсии существуют обширные и часто противоречивые данные. Наиболее широко изучалась эффективность антисекреторных агентов, прокинетиков и эрадикации H. pylory. Несколько проведенных мета-анализов позволили сформулировать общие положения, касающиеся лечения неязвенной диспепсии.
   Препараты, снижающие кислотность желудочного сока
   Широкие исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении неязвенной диспепсии выявили невысокую эффективность антацидов и антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов. В 14 из 24 исследований, например, было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35-80% пациентов по сравнению с 30-60% лиц, получающих плацебо. Согласно результатам двух исследований эффективности омепразола (ингибитора протоновой помпы) при лечении пациентов с неязвенной диспепсией, только у 50% из них отмечался благоприятный эффект, при приеме плацебо положительный результат наблюдался в 25% случаев. В целом уменьшение диспепсических симптомов при лечении вышеназванными препаратами оказалось в сравнении с плацебо довольно умеренным.   
   Прокинетики
   Прокинетики оказались более эффективны, чем плацебо, в 16 из 21 исследований (метоклопрамид - в 2 из 2 исследований, цизаприд - в 7 из 12 и домперидон - в 7 из 7 исследований). В целом в снижении диспепсии прокинетики оказались на 40-45% эффективнее по сравнению с плацебо. Сравнение препаратов, снижающих кислотность, и прокинетиков выявило несколько большую эффективность последних в лечении неязвенной диспепсии.   
   Лечение инфекции H. pylory
   Эрадикация H. pylori, согласно результатам 8 из 16 исследований, оказывала благоприятное влияние на симптомы пациентов с неязвенной диспепсией. Согласно заключению Национального института здравоохранения США (1994), лечение хеликобактерной инфекции у пациентов с неязвенной диспепсией не требуется. Однако многие исследователи настаивают на пересмотре этой директивы по нескольким причинам. Во-первых, в ряде работ показано, что частота хеликобактерной инфекции выше среди пациентов с неязвенной диспепсией, чем у здоровых лиц. Во-вторых, инфицирование H. pylory может вызвать диспепсические симптомы. В-третьих, многие пациенты с диспепсическими симптомами имеют антральный гастрит, который может прогрессировать в язвенную болезнь, и прогрессирование это можно предотвратить эрадикацией H. pylory. В-четвертых, хеликобактерная инфекция может быть связана с развитием рака желудка. В целом эрадикация H. pylory вполне оправдана, даже если и неэффективна при диспепсии, вызванной язвенной болезнью.   
   Психотропные средства
   Психотропные средства, применяемые для лечения неязвенной диспепсии, включают антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики. В настоящее время нет результатов контролируемых исследований, посвященных применению этих препаратов при неязвенной диспепсии. Следует ожидать, что эффект таких средств будет близок к благоприятному влиянию их на пациентов, страдающих некардиальными торакалгиями или синдромом раздраженной толстой кишки. Использования анксиолитиков, таких как бензодиазепины, следует избегать ввиду возможности развития привыкания.   
   Антиноцицептивные средства
   Для подавления боли или ее восприятия используются низкие дозы трициклических антидепрессантов, агонисты k-опиоидных рецепторов (например, федотозин), блокаторы серотониновых рецепторов (например, ондансетрон и гранисетрон) и аналоги соматостатина (например, октреотид). В последнее время висцеральной ноцицепции придается большое значение, поскольку недавно проведенные исследования обнаружили повышение висцеральной чувствительности при неязвенной диспепсии.    
   Оценка пациентов. Эволюция заболевания
   Роль эндоскопии
   Проводить, и если проводить, то когда, эндоскопию у пациентов с диспепсическими симптомами - спорные вопросы. Поскольку в 40% случаев диспепсия имеет органическое происхождение, многие исследователи рекомендуют подвергать эндоскопическому и ультразвуковому обследованию всех пациентов, имеющих диспепсию. Однако так как диспепсические симптомы очень распространены среди населения (у 25% и более), а эндоскопия - довольно дорогое исследование, целесообразно проводить его не во всех случаях. Например, показана ЭГДС при веском подозрении на язвенную болезнь или рак желудка у мнительных больных. (Многие пациенты страдают канцерофобией. Эндоскопия позволяет исключить рак желудка, что само по себе может оказать терапевтический эффект). Эпидемиологические исследования пациентов с хронической диспепсией показали, что в первую очередь эндоскопию следует проводить пожилым пациентам (старше 55 лет), особенно тем, у которых симптомы возникли недавно или изменили характер. Лицам моложе 55 лет эндоскопия не обязательна, так как вероятность рака желудка у них низка.
   Эмпирическая терапия
   Если отсутствуют признаки серьезных органических заболеваний или их не было обнаружено при стандартном диагностическом обследовании, оправдано назначение эмпирической терапии. Важно подчеркнуть, что наличие у больного хеликобактерной инфекции оказывает влияние на выбор лечения.
   У молодых пациентов без признаков органических заболеваний желудка для выявления хеликобактерной инфекции используют либо серологический тест на IgG антитела к H. pylori, либо дыхательный уреазный тест. Пациенты с отрицательными результатами таких исследований вряд ли имеют серьезные органические гастродуоденальные заболевания. Пациентам с положительными результатами тестов следует назначить противохеликобактерные средства. Если при этом диспепсические симптомы проходят, дальнейших исследований не требуется. К сожалению, эмпирическая терапия хеликобактерной инфекции не всегда дает результаты и к тому же способствует развитию у H. pylori антибиотикорезистентности.
   У пациентов, не имеющих хеликобактерной инфекции или имеющих ее, но не отреагировавших на лечение противохелико-бактерными средствами, следует начать лечение антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов и прокинетиками. Если эффекта нет, показаны эндоскопия и другие исследования для выбора дальнейшей тактики лечения.
   В целом классификация неязвенной диспепсии на подтипы может быть полезной в выборе препаратов для ее лечения. Прокинетики будут наиболее эффективны при рефлюкс-подобной и дисмоторной диспепсии; препараты, снижающие кислотность желудочного сока, такие как антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов - при язвенно-подобной и рефлюкс-подобной диспепсии. Лечение ингибиторами протоновой помпы иногда используется для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса у больных диспепсией. Пациентов, имеющих наряду с диспепсическими психоневрологические симптомы, необходимо направить для оценки и лечения к психиатру или психологу.

Литература:
    Fisher RS and Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. - N. Engl. J. Med., 1998; 339(19): 1376-81