Диагностика хронических неспецифических респираторных заболеваний у взрослых: стандарт Голландского сообщества семейных врачей

Д-р B.J.A.M. Bottema, д-р E.J. Fabels, д-р P.M. van Grunsven, д-р W. van Hensbergen, д-р J. W.M. Muris, д-р C.P. van Schayck, д-р F. Schreuder, д-р R. Starmans, д-р C.F.H. Rosmalen, врачипульмонологи, интернисты, Голландия

URL

Введение

   В публикуемом стандарте сформулированы критерии распознавания и диагностики хронических неспецифических респираторных заболеваний (ХНРЗ) у подростков и взрослых. Принципы лечения ХНРЗ у этой группы пациентов обсуждаются в отдельном стандарте.
    ХНРЗ - собирательное понятие, включающее такие заболевания, как астма, хронический бронхит и эмфизема легких. Эти болезни в большинстве случаев диагностируются семейным врачом. Семейный врач располагает всеми необходимыми вспомогательными средствами для правильной диагностики ХНРЗ и адекватного лечения пациентов. При решении специфических вопросов необходима помощь пульмонолога. Семейный врач должен занимать активную позицию в отношении своевременного распознавания ХНРЗ. Предупредительные меры и рано начатое лечение позволяют предотвратить появление новых жалоб, развитие тяжелых обострений и, возможно, уменьшить степень поражения легких. Необходимо иметь в виду, что многие пациенты с ХНРЗ привыкают к своему состоянию и склонны не сообщать об имеющихся у них проявлениях болезни.
   Пациенты с заболеваниями дыхательных путей, значительную часть которых составляют больные с ХНРЗ, требуют большого внимания семейного врача.
   Астмой страдают пациенты всех возрастов, но первые ее проявления отмечаются, главным образом, в раннем детском возрасте. Еще мало известно о факторах, которые определяют естественное течение и прогноз астмы. Прогноз ухудшается при наличии следующих факторов: более тяжелая и менее обратимая обструкция бронхов; одновременное воздействие провоцирующих факторов; первые проявления заболевания в более младшем возрасте; частые инфекционные заболевания дыхательных путей в детском возрасте; отягощенный семейный анамнез; предшествующий анамнез астмы или аллергии и высокая степень гиперреактивности бронхов. Не существует метода, позволяющего точно определить прогноз у конкретного больного.
   Хронический бронхит и эмфизема встречаются, главным образом, у людей старшего возраста. Чаще эти заболевания встречаются у представителей более низких социальных слоев. В США отмечено уменьшение частоты возникновения новых случаев этих заболеваний у мужчин и увеличение у женщин, в соответствии с изменениями доли курящих. Прогноз заболевания определяется в основном тяжестью расстройства функции легких, его ежегодным прогрессированием, курением и степенью гиперреактивности.

Понятия

    • ХНРЗ - собирательное понятие, включающее такие болезни, как астма, хронический бронхит и эмфизема легких.
    • Астма. Заболевание, характеризующееся приступообразными периодами одышки, затрудненным выдохом и свистящим дыханием. У больного может иметься или отсутствовать сухой кашель, усилена продукция мокроты; в течение определенных периодов времени жалоб может практически не быть.
    • Хронический бронхит. Заболевание, при котором на протяжении как минимум 2 лет регулярно (т.е. как минимум 3 мес в году практически ежедневно) появляется кашель и/или происходит выделение мокроты.
    • Хроническое обструктивное легочное заболевание (ХОЛЗ) - понятие, включающее хронический бронхит и эмфизему, другими словами, все ХНРЗ, кроме астмы.
    • Астматический бронхит не является самостоятельным заболеванием. Для этого состояния характерны черты как астмы, так и хронического бронхита.
    • Эмфизема. Этим понятием в патологической анатомии обозначается деструкция альвеолярной легочной ткани, сопровождаемая снижением ее эластичности. 
   Семейный врач может диагностировать эмфизему на основании таких признаков, как хроническая одышка в анамнезе, эмфизематозная грудная клетка, повышенная звучность при перкуссии, низкие и малосмещающиеся границы легких, ослабленное дыхание, а также данных функционального обследования: увеличенный остаточный объем, сниженный объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁). Наличие перечисленных выше признаков позволяет сделать вывод, что эластичность ткани легких снижена.
    • Неспецифическая гиперреактивность означает усиленное реагирование бронхов (вплоть до обструкции) на такие неспецифические раздражители, как пыль, дым, туман, холод и напряжение.
    • Обструкция бронхов - сужение дыхательных путей в результате воспалительной реакции, сопровождающейся спазмом клеток гладкой мускулатуры и увеличением продукции густой мокроты.
    • Санирование. Совокупность мер, позволяющих уменьшить воздействие аллергенов на организм.
    • Максимальный объем выдоха - максимальный объем потока при форсированном максимальном выдохе после максимального вдоха. В стандарте предполагается, что при измерении максимального объема выдоха семейный врач использует измеритель мини-Wright.
    • ОФВ₁ - объем воздуха, выдыхаемого при максимальном форсированном выдохе за 1 с после максимального вдоха.
    • ЖЕЛ. Жизненная емкость легких - объем выдыхаемого воздуха между полным вдохом и полным выдохом.
    • Бронхиальный легочный звук. Звук дыхания, выслушиваемый над трахеей у здоровых людей.
    • Удлиненный выдох. Выдох, продолжительность которого как минимум равна таковой вдоха при нормальном, не форсированном, дыхании.
    • Хрипы. "Музыкальные" звуки, выслушиваемые в легких. Разделяются на высокочастотные (свистящие, скрипящие) и низкочастотные (булькающие).
    • Крепитации. Немузыкальные взрывчатые хлопающие звуки, подразделяемые на высокочастотные (нежные) и низкочастотные (грубые).
    Согласно международным нормам, не должны более использоваться следующие термины: сухие хрипы, влажные хрипы, бронхитические шумы, хрипение и крепитирующие хрипы.

Общие рекомендации

    Семейному врачу необходимы данные, позволяющие не только диагностировать ХНРЗ, но и оценивать правильность лечения больных в соответствии со стандартом Голландского сообщества семейных врачей "Лечение ХНРЗ у взрослых".
   В этом стандарте рекомендовано начинать пробное лечение до того, как диагностика в полном объеме будет завершена; предложена схема такого лечения.

Необходимые условия

   • Ведение записей следует организовать таким образом, чтобы можно было легко определить периодичность возникновения жалоб на нарушение дыхания.
    • У семейного врача должно быть несколько приборов для измерения максимального объема выдоха. Приборы могут выдаваться пациентам на дом, при этом больному должны быть даны соответствующие инструкции с тем, чтобы он заносил результаты измерений максимального объема выдоха в специальный дневник. В приемной врача должен постоянно находиться один и тот же прибор с тем, чтобы исключить погрешность измерения, обусловленную особенностями разных приборов.
   • Необходимо иметь отдельную комнату для ингаляций и достаточный запас b₂-миметиков и парасимпатолитических препаратов.
   • Следует договориться с пульмонологом или с лабораторией семейных врачей относительно характера и объема исследований функции легких.
   Желательно, чтобы каждый семейный врач имел возможность проводить обследование функции легких в лаборатории функции легких, т. е. без направления к специалисту. Невозможно дать рекомендации по выполнению исследований функции легких в собственной практике семейного врача, поскольку мы не располагаем достаточной информацией по этому вопросу.
   Если семейный врач хочет сам выполнять кожные тесты, то необходимо иметь соответствующие реактивы и инструментарий для инъекций. Следует пользоваться только реактивами с неистекшим сроком годности. Необходимо иметь средства для оказания помощи при анафилактических реакциях.

Рекомендации по диагностике

    Для ХНРЗ характерна обструкция бронхов, возникающая при воздействии неспецифических раздражителей и аллергенов. Табачный дым является не только неспецифическим раздражителем короткого действия, но и важным фактором, обусловливающим прогрессирование хронического бронхита и эмфиземы.
    Диагностика ХНРЗ происходит поэтапно. Если на основании данных анамнеза врач заподозрит ХНРЗ, то он должен произвести направленный сбор анамнеза и общее обследование. В зависимости от полученных данных решают вопрос о целе- сообразности исследования функции легких и аллергологического обследования.
   При сборе анамнеза и общем осмотре следует проводить дифференциальную диагностику. Публикуемый стандарт не содержит рекомендаций по диагностике других возможных заболеваний. При диагностике ХНРЗ необходимо исключить следующие заболевания: - синусит, пневмонию, карциному легкого или метастазы, рестриктивные заболевания легких (фиброз, асбестоз и т.д.), туберкулез; - декомпенсацию сердца; - гипервентиляцию, рефлюкс-эзофагит, побочное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (раздраженный кашель, бронхоспазмы).

Анамнез

   Наличие ХНРЗ можно заподозрить в том случае, если имеются следующие жалобы: - одышка;
- свистящее дыхание;
- продуктивный или непродуктивный кашель.
   Некоторые больные с ХНРЗ предъявляют менее специфические жалобы, такие как усталость или ухудшение общего состояния.
    Диагноз ХНРЗ может быть принят к рассмотрению, если жалобы периодически повторяются (судя по записям в карте пациента) и/или усиливаются.
   Каждая инфекция нижних дыхательных путей (главным образом, "острый бронхит") должна рассматриваться как период заболевания.
   Если имеются вышеназванные признаки ХНРЗ, то семейный врач должен произвести расширенный сбор анамнеза и общее обследование. Если полученные результаты не дают оснований подозревать какое-либо другое заболевание, кроме ХНРЗ, необходимо измерить максимальный объем выдоха. Часто встречаются пациенты, у которых в анамнезе имеются указания на ХНРЗ, однако результаты общего или дополнительного обследования не подтверждают этого диагноза. В подобных случаях для диагностики особенно важен расширенный сбор анамнеза.
   При подозрении на ХНРЗ необходимо уточнить следующее.

• Жалобы, Продуктивен ли кашель? Продуктивен ли утренний кашель? Наблюдаются ли одышка и/или свистящее дыхание? Является ли одышка ранним утром более тяжелой, чем вечером? При каких условиях (время, место) появляются жалобы? Возникает ли у пациента одышка только при большой нагрузке (ходьба по лестнице), при легкой нагрузке (ходьба по ровной поверхности) или даже в покое? Оказывают ли жалобы влияние на ночной отдых? Пропускает ли пациент школьные занятия или не выходит на работу из-за имеющихся жалоб? Ограничена ли повседневная активность пациента из-за жалоб? Появляются ли жалобы периодами, постоянно или лишь от случая к случаю? Имеются ли периоды, когда жалобы отсутствуют? Нет ли провоцирующих факторов (нагрузка, домашнее животное, туман и т.д.)?
• Неспецифическая гиперреактивность. О наличии неспецифической гиперреактивности свидетельствует возникновение жалоб после воздействия неспецифических раздражителей: холодного воздуха, тумана, дыма (в том числе табачного), смога, запаха жареного, запаха краски и т.п. Особой формой является так называемая "астма напряжения", при которой приступ астмы возникает при напряжении и может быть изолированным или нет. Этот приступ астмы может наблюдаться через 5 - 10 мин после возникновения напряжения и длиться 30 - 60 мин (иногда до 4 ч).
    • Аллергия, Признаками аллергии являются: возникновение или усиление жалоб после контакта с домашним пылевым клещом (главным образом, во влажном или пыльном окружении), грибками (влага), травами, пыльцой, аллергенами животной природы (от котов, собак и грызунов). Жалобы могут возникать через 10 - 20 мин после контакта с аллергеном, а иногда лишь через 3 -8 ч после воздействия. В последнем случае жалобы сохраняются в течение нескольких часов или даже дней (так называемая поздняя реакция). При аллергии и неспецифической гиперреактивности жалобы могут носить сезонный характер. Если жалобы усиливаются весной, то можно предположить аллегию к пыльце, если осенью - к домашнему пылевому клещу. Гиперреактивность обычно наблюдается в периоды туманной или холодной погоды.
    • Курение. Необходимо тщательно изучить поведение пациента в отношении курения, в том числе выяснить, не курил ли он в прошлом. Длительное курение является важным фактором возникновения и прогрессирования хронического бронхита и эмфиземы.
    • Анамнез. Необходимо выяснить, нет ли у пациента атонического синдрома, такого как конституционная экзема или сенная лихорадка; не было ли ранее (в детском возрасте) частых инфекций дыхательных путей или периодов кашля или бронхита. Кроме того, выясняют, какие дополнительные исследования были когда-либо выполнены, какое назначалось лечение и каков был эффект. Необходимо также уточнить характер когда-либо проводившихся профилактических мероприятий.
    • Семейный анамнез. Следует выяснить, не страдал ли кто-либо из ближайших родственников пациента от атопичесикх проявлений или ХНРЗ. Также важно знать, были ли у кого-либо из родителей (или у обоих) жалобы на нарушения дыхания.
    • Медикаменты. р-Блокаторы, в том числе входящие в состав глазных капель, нестероидные противовоспалительные средства и салицилаты (аспирин) могут провоцировать обструкцию бронхов. Поэтому всегда необходимо спрашивать об использовании этих медикаментов.
    • Профессиональное воздействие. Выясняют, связана ли профессиональная или какая-либо другая деятельность с воздействием определенных веществ, таких как резина и различные органические продукты. К "группам профессионального риска" относятся, в частности, маляры, шоферы, парикмахеры и пекари.

Общее обследование

    При общем обследовании необходимо проверить, имеются ли проявления обструкции бронхов и/или эмфиземы и нет ли признаков других заболеваний (болезни сердца, инфекции дыхательных путей). Даже если при общем обследовании не обнаружено отклонений от нормы, бронхообструкцию, эмфизему или сердечную декомпенсацию полностью исключить нельзя. Стандартизация описаний звуков, выслушиваемых в легких (см. раздел "Понятия"), будет способствовать лучшей сравнимости результатов аускультации легких, выполненной разными врачами.
   При аускультации можно выявить следующие признаки бронхообструкции: - удлиненный выдох; - свистящие, скрипящие или булькающие хрипы (возможно, после форсированного выдоха).
   На эмфизему указывают следующие признаки, выявляемые при обследовании грудной клетки: - эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка; - повышенная звучностью при перкуссии с обеих сторон; - низкие (ниже XI ребра), малоподвижные (сдвигающиеся на расстояние менее двух пальцев) границы легких (менее двух пальцев); - ослабленный дыхательный шум и ранне инспираторные крепитации (с обеих сторон).
   Необходимо иметь в виду, что свистящий удлиненный выдох может наблюдаться также при декомпенсации сердца.

Дополнительное обследование

  В ходе диагностики ХНРЗ семейный врач может использовать следующие дополнительные методы обследования: исследование функции легких, аллергологическое и рентгенологическое исследования.
   Дополнительная диагностика направлена на выяснение следующих вопросов:
    • Имеется ли бронхообструкция?
    • Имеется ли неспецифическая гиперреактивность?
    • Нет ли у пациента аллергии, и если есть, то какие вещества являются аллергенами?
    • Нет ли других заболеваний, исключающих или сопутствующих ХНРЗ?

Исследование функции легких

   Исследование функции легких выполняют с целью подтверждения бронхообструкции. Оно необходимо также потому, что тяжесть жалоб не всегда соответствует степени нарушения легочной функции. Исследование функции легких способствует лучшему пониманию пациентом своего состояния и позволяет объективно оценить эффективность лечения. У некоторых больных с ХНРЗ нарушения функции легких выраженно прогрессируют. Это можно выявить только путем сравнения результатов длительного наблюдения с полученными в ходе первичной диагностики.
   При исследовании функции легких можно пользоваться приборами для измерения максимального объема выдоха или спирометром.
   Прибор для измерения максимального объема выдоха достаточно прост и может использоваться в приемной и дома у пациента. Максимальный объем выдоха зависит от техники дыхания. Однократное измерение не позволяет точно определить степень бронхообструкции. Необходимо тщательно проинструктировать пациента с тем, чтобы достичь хорошей воспроизводимости результатов. Измерение максимального объема выдоха позволяет определить широту вариации степени бронхообструкции у одного и того же человека. Обструкция может быть обратимой, ее выраженность может варьировать в течение суток. Наличие неспецифической гиперреактивности можно установить на основании данных анамнеза и подтвердить путем определения вариации максимального объема выдоха в течение суток.
    Спирометрия, будучи более чувствительным методом, позволяет получить более достоверное подтверждение бронхообструкции, чем измерение максимального объема выдоха. 0<t>Bi и соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ являются наиболее информативными показателями.
   Нормальные величины зависят от пола, роста и возраста.
    Если данные анамнеза указывают на ХНРЗ, а результаты определения максимального объема выдоха, обратимости, вариации в течение суток, ОФВ₁ и соотношения ОФВ₁/ЖЕЛ находятся в пределах нормы, то необходимо определение гистаминового порога для подтверждения или исключения неспецифической гиперреактивности. Определение гистаминового порога проводится в лаборатории легочной функции. При этом измерение легочной функции производится после применения гистамина в возрастающих концентрациях. Результат является положительным, если у пациента уже при низких концентрациях гистамина возникает бронхообструкция.

Оценка степени и обратимости бронхообструкции

   При подозрении на ХНРЗ семейный врач в первую очередь измеряет максимальный объем выдоха для выяснения степени бронхообструкции, а также определяет вариацию в течение суток.
   Врач просит пациента три раза форсированно выдохнуть после максимального вдоха. Наивысший показатель максимального объема выдоха сравнивают с нормальными величинами по Gregg и Nunn. Отклонение более чем на 20% от нормальной величины подтверждает подозрение на бронхообструкцию (см.рисунок).
   Затем путем сравнения измерения максимального объема выдоха (или, возможно, ОФВ₁ до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата выясняют степень обратимости бронхообструкции. Измерение также выполняют трижды, фиксируют наивысший показатель. В качестве бронходилататора используют b₂-миметик или ипратропиум (парасимпатолитический препарат). 30% больных с ХНРЗ реагируют лишь на один из этих препаратов. У молодых пациентов более эффективны (b₂-миметики, у пациентов старшего возраста - ипратропиум (атровент).
   Тесты на обратимость с использованием препаратов обеих групп нельзя проводить в один и тот же день.
   Из сказанного следует, что семейный врач должен у каждого пациента с подозреваемым диагнозом ХНРЗ определять обратимость бронхообструкции с использованием препаратов обеих групп. Для этого пациент должен прийти к врачу еще как минимум один раз, что на практике может оказаться сложным.
   Рекомендуется следующее:
- у пациентов младше 60 лет сравнивать максимальный объем выдоха до и через 10 мин после ингаляции дозированного аэрозоля b₂-миметика (4 ингаляции сальбутамола (вентолин, вольмакс) 0,1 мг, тербуталина (бриканил) 0,25 мг, фенотерола (беротек) 0,2 мг);
- у пациентов старше 60 лет сравнивать максимальный объем выдоха до и через 45 мин после ингаляции дозированного аэрозоля ипратропиума (4 ингаляции по 20 мг); - если выясняется, что максимальный объем выдоха возрастает более чем на 15% (у детей более чем на 20%), то бронхообструкция обратима полностью или частично;
- если максимальный объем выдоха не изменяется или изменяется незначительно, то измерение повторяют с тем средством, которое еще не применялось (интервалы составляют для b₂-миметика 10 мин и для ипратропиума - 45 мин);
- если при ингаляциях средств обеих групп не наблюдается улучшения максимального объема выдоха, то следует вывод, что бронхообструкция на данный момент не является необратимой.
   Увеличение максимального объема выдоха после применения медикаментов можно выразить в процентах следующим образом: разность абсолютных величин, измеренных до и после ингаляции, разделить на величину после ингаляции и умножить на 100%.
   Ингаляции b₂-миметика или ипратропиума лучше всего проводить в отдельной комнате: это позволяет избежать ошибок, связанных с плохой техникой ингаляции.
    Необходимо заметить, что степень обратимости бронхообструкции у одного и того же пациента может варьировать во времени.
    Можно ограничиться измерением максимального объема выдоха, если выраженность жалоб соответствует измеренным величинам. Если результаты измерений не соответствуют состоянию пациента (нормальный максимальный объем выдоха при наличии одышки при напряжении или в покое или при частых обострениях, уменьшенный максимальный объем выдоха в отсутствие одышки), семейный врач должен определить ОФВ₁ и соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ.
   У пациентов старше 50 лет и у больных, у которых на основании данных анамнеза и результатов общего осмотра подозревают наличие хронического бронхита или эмфиземы, это обследование должно проводиться раньше. У этих пациентов максимальный объем выдоха может быть нормальным при наличии тяжелого заболевания; кроме того, необходимо иметь в виду, что эти пациенты привыкают к своему состоянию и склонны не сообщать обо всех имеющихся у них проявлениях болезни.

Определение вариации в течение суток

   Суточную вариацию необходимо определять в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе и подозрения на неспецифическую гиперреактивность.
   Пациент после соответствующих инструкций в течение 14 дней утром и вечером измеряет и записывает показатели максимального объема выдоха. Если показатели, измеренные утром и вечером, различаются более чем на 15% (разницу между наибольшим вечерним и наибольшим утренним значением делят на наибольг шее вечернее значение и умножают на 100%), то можно говорить о вариации функции легких в течение суток, что является важным признаком ХНРЗ и свидетельствует о неспецифической гиперреактивности.

Аллергологическое обследование

   У многих пациентов с ХНРЗ имеется аллергия. Доля больных с аллергией уменьшается с 80% у детей в возрасте 4 лет до 10% у взрослых в возрасте 50 - 60 лет. Семейный врач проводит аллергологическое обследование пациентов моложе 50 лет, если на основании данных анамнеза и общего осмотра можно с большой вероятностью или полной уверенностью диагностировать ХНРЗ. При положительном аллергическом анамнезе выполняют тесты со следующим стандартным набором аллергенов: домашний пылевой клещ, травы, пыльца деревьев, аллергены животной природы (выделяемые кошками, собаками, грызунами), грибки. Если подозревается какой-либо другой аллерген, с ним также проводится тест.
   При отрицательном или сомнительном аллергическом анамнезе в первую очередь выполняют Фадиатоп-тест для выявления имеющейся аллергии. При положительном результате выполняют тесты со стандартным набором аллергенов. Аллергологическое обследование пациентов старше 50 лет проводится лишь для подтверждения анамнестических указаний на аллергию.
    Определение числа эозинофилов в крови или слизистой носа недостоверно и поэтому бессмысленно. В ходе аллергологического обследования используют следующие методы. Укольный тест, выполняемый врачом самостоятельно или в лаборатории семейных врачей, является самым дешевым.
   Фадиатоп-тест. Определяют наличие или отсутствие в сыворотке антител к наиболее часто встречающимся ингаляционным аллергенам. Используется та же техника, что и при выполнении радиоаллергосор- бентного теста (PACT). Результат теста выражается как положительный или отрицательный.
   PACT. Определяют наличие в сыворотке аллергенспецифичного lgE. Результат выражают полуколичественно в классах от 0 до 4.
    Укольный тест. Капли аллергенов наносят на кожу, после чего через каплю кожу прокалывают специальной иглой. При положительном тесте наблюдается ранняя реакция: появляются уплотнение и покраснение. Результат определяют через 15 мин. Вероятность общей реакции невелика. Нет смысла выполнять укольный тест при экземе, дермографизме, сильной пигментации и в том случае, если пациент использует кортикостеродные или антигистаминные препараты.

Рентгенологическое обследование

    Выполнять рентгенологическое обследование для диагностики ХНРЗ нецелесообразно. Рентгенография грудной клетки может быть выполнена в том случае, если подозревается другое заболевание, исключающее или сопутствующее ХНРЗ, например сердечная декомпенсация, пневмония, легочная карцинома (рентгенограмма грудной клетки не исключает легочную карциному), туберкулез (если пациент принадлежит к определенным социальным группам: молодежь, мигранты, бездомные).

Интерпретация результатов

   Диагноз ХНРЗ пациентам с жалобами на эпизодически возникающие или прогрессирующие одышку, свистящее дыхание и/или кашель ставят в том случае, если: - бронхообструкция подтверждается результатами общего или дополнительного обследования; - в возникновении жалоб играют роль подтвержденная неспецифическая гиперреактивность или аллергия.
   К сказанному необходимо сделать следующие пояснения.
    - При астме возможно, что в периоды ремиссии объективные отклонения не выявляются. Поэтому для постановки диагноза астмы достаточно типичного анамнеза.
    - Наличие бронхообструкции может считаться установленным в том случае, если при общем обследовании выявляют удлиненный выдох и/или клинические эмфиземы: хроническая одышка, эмфизематозная грудная клетка, повышенная звучность при перкуссии, низкие и малосмещающиеся границы легких.
   При дополнительном обследовании могут быть выявлены следующие признаки бронхообструкции:
- увеличение более чем на 15% максимального объема выдоха после ингаляции бронходилататоров;
- вариация в течение суток более 15%;
- отклонения при спирометрическом обследовании.
   Если результаты измерения максимального объема выдоха не соответствуют характеру жалоб, определяют ОФВ₁ и соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ.
   Эмфизему подозревают в том случае, если на фоне сниженного ОФВ₁ увеличен остаточный объем.
   О наличии неспецифической гиперреактивности свидетельствуют следующие признаки: - положительный анамнез (имеются в виду существенные проявления); - суточная вариация максимального объема выдоха составляет более 15%; - гистаминовый порог снижен.
    Аллергия считается доказанной, если:
- положителен один или более PACT (класс 2 и выше);
- укольный тест положителен с одним аллергеном или более.
   После подтверждения диагноза ХНРЗ для ведения важно определить форму заболевания с учетом характера жалоб и результатов определения обратимости бронхообструкции. При этом можно руководствоваться следующим.
    • Астма: характерны периоды ремиссии, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней. При исследовании функции легких определяется полная обратимость бронхообструкции.
    • Хронический бронхит и эмфизема (ХОЛЗ). При хроническом бронхите жалобы имеют рецидивирующий характер, причем при обострениях проявления могут быть более тяжелыми, но они никогда не отсутствуют полностью. При исследовании функции легких выявляют частично обратимые или необратимые отклонения.
    Наличие эмфиземы легких можно подтвердить с помощью расширенного исследования функции легких.
   Невозможно провести четкую границу между назван ными состояниями, кроме того, они часто переходят друг в друга.
    Можно рекомендовать следующую форму ведения записей в карте пациента; такая форма облегчит проведение диагностики и может быть полезна при назначении лечения и оценке его эффективности.
    Жалобы: перечислить имеющиеся жалобы.
   Обструкция: имеется или нет, если да, то указать степень.
    Обратимость: если да, то указать степень.
   Гиперреактивность: анамнез, суточная вариация, результат провокационного гистаминового теста.
   Аллергия: указать аллергены.
   Курение: если да, указать интенсивность и продолжительность.
   Осложнения: если есть, указать, какие именно.