Тактика лечения больных с мягкой артериальной гипертонией

Г. Г. Арабидзе, профессор, засл. деят. науки РФ, руководитель отдела артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Кардиологического научного центра РАМН.

URL

В настоящее время в России 23 - 30% населения (около 30 млн человек) страдает артериальной гипертонией (АГ) - заболеванием, которое является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, и главной причиной сосудистых заболеваний мозга, в том числе инсульта [1]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 53,1% от общей смертности, при этом 48,9% случаев смерти от болезней системы кровообращения обусловлено ишемической болезнью сердца и 35,4% - цереброваскулярными заболеваниями.
   Важно отметить, что сосудистые заболевания мозга выявлены у 20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают АГ, а среди людей с нарушениями мозгового кровообращения более 60% имеют мягкую АГ.
    При этом знают о наличии у них АГ 57% больных, из них получают лечение 17%, а эффективное лечение проводилось лишь 8%. Частота инсультов в России в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы, хотя средние показатели артериально- го давления (АД) у населения этих стран различаются незначительно [2].
    Приведенные факты свидетельствуют о необходимости особо пристального внимания врачей к выявлению АГ и выбору правильной тактики ее лечения, особено мягкой формы.

Классификация АГ

   При диагностике целесообразно использовать классификацию АГ по уровню АД, принятую в большинстве европейских стран (табл. 1).
   В зависимости от степени поражений органов выделяют следующие стадии АГ (в России распространены классификации А. Л. Мясникова (1954 г.) и ВОЗ (1962 г.), тогда как в США в 1993 г. введена новая классификация [3]): Стадия 1 - отсутствуют объективные признаки поражений органов.
    Стадия II - имеется по крайней мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней:
• гипертрофия левого желудочка, подтвержденная данными рентгенографии, электрокардиографии, эхокардиографии;
• распространенное и локализованное сужение артерий;
• протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме (1,2-2 мг/100 мл);
• ультразвуковое или радиологическое подтверждение наличия атеросклеротических бляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).
     Стадия III - наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:
• сердце - стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
• мозг - преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия, инсульт; • глазное дно - кровоизлияние сетчатки и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него;
• почки - концентрация креатинина в плазме выше 2 мг/100 мл, почечная недостаточность; • сосуды - расслоение аневризмы, окклюзионное поражение артерий.

Лечение мягкой АГ

   Поскольку около 70% больных АГ страдают мягкой формой и, как отмечалось выше, именно в этой группе больных наблюдается более 60% случаев нарушения мозгового кровообращения, а также принимая во внимание, что при показателях диастолического АД даже в пределах 90- 105 мм рт. ст. возрастает частота возникновения инсультов и сердечной недостаточности, представляется необходимым рассмотреть современные методы лечения мягкой АГ. Оговоримся, что вопросы профилактики (бессолевая диета, снижение массы тела и т.д.) мы здесь не рассматриваем.  

Таблица 1. Классификация АГ в зависимости от уровня АД

Состояние	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.
Норма	<140	<90
Пограничная АГ	140-150	90-95
Гипертоническая болезнь:
мягкая АГ	140-179	90-104
умеренная АГ	>180	105-114
тяжелая АГ	>220	>130
Злокачественный синдром АГ (нейроретинопатия) Изолированная систолическая АГ	>160	<90

 

Таблица 2. Определение наличия гиперхолестеринемии

Уровень	Общий холестерин	Холестерин липопротеидов низкой плотности,
	мг/дл (ммоль/л)	мг/дл (ммоль/л)
Желаемый	<200 (< 5,17)	<130 (< 3,36)
Пограничный	< 200 - 239 (5,17-6,18)	130-159 (3,36-4,11)
Повышенный	>240 (> 6,21)	>160 (>4,13)

Таблица 3. Препараты, используемые для лечения АГ

Препарат	Доза, мг	Число приемов в сутки
Ингибиторы АПФ:
каптоприл (капотен)	12,5 25 и 50	3
эналаприл (ренитек)	5-20	1-2
цилазаприл (инхибейс)	2,5-5	1
рамиприл	2,5-5	1
Антагонисты кальция:
нифедипин (адалат)	10	3
исрадипин (ломир)	2,5-5	2
верапамил (изоптин)	240(1 табл.)	1
амлодипин (норваск)	5-10	1
b-Адреноблокаторы:
обзидан (анаприлин)	20-80	3
атенолол	50-100	1
бисопролол (конкор)	10	1
метопролол (лопресол)	100	1
a-Адреноблокаторы:
пратенол (празозин)	1 (1 табл.)	1
Мочегонные:
гипотиазид	25	Однократно утром ежедневно или через день

    В тактике лечения АГ определенная роль отводится немедикаментозной терапии [1]. Она применяется в течение трех первых месяцев лечения и продолжается после этого срока, если диастолическое и систолическое АД составляют соответственно 90-99 и 140 - 179 мм рт. ст. Немедикаментозная терапия включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи, мышечную релаксацию, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка).
Однако при аналогичных значениях АД (диастолическое -90-99 мм рт. ст. и систолическое - 140- 179 мм рт. ст.) и наличии таких факторов, как гипертонические кризы (или высокая вариабельность АД), гипертрофия или смерть одного из родителей от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 60 лет, гиперхолестеринемия (табл. 2), повышенное содержание липопротеина (а), гипергликемия, гиперурикемия, атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий, необходимо назначать медикаментозное лечение. Последнее осуществляется также во всех случаях, когда диастоличесское АД составляет 100 мм рт. ст. и более, поскольку установлено, что при этом учащаются такие осложнения АГ, как нарушение мозгового кровообращения и острая коронарная недостаточность, и чем выше диастолическое АД, тем выроятнее возникновение этих осложнений.
   В настоящее время для медикаментозного лечения АГ используют препараты первого ряда, т. е. такие препараты, которые при длительном приеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют "рикошетную гипертонию", не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы. К таким препаратам, в частности, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, a- и b-адреноблокаторы, мочегонные (табл. 3).
   Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемых дозах.
   Больные, как правило, принимают гипотензивные препараты нерегулярно, особенно если необходимо принимать их 3-4 раза в сутки.
   По нашим данным, из 194 больных регулярное лечение гипотензивными препаратами в течение года получали лишь 32% [4]. Применение гипотензивных препаратов пролонгированного действия, вероятно, значительно увеличит число лечащихся больных. Из приведенных выше препаратов пролонгированное действие оказывают эналаприл (ренитек, энап), рамиприл (тритаце), атенолол, бисопролол (конкор), метопролол (беталок, лопресол), исрадипин (ломир), верапамил - ретард (изоптин SR240) и амлодипин (норваск), которые достаточно принимать 1 - 2 раза в сутки. Особенно важно, что эти перпараты способствуют нармализации АД в утренние часы, когда наиболее вероятно возникновение нарушений мозгового кровообращения и острой коронарной недостаточности.
   Мы изучили влияние пролонгированных форм гипотензивных препаратов бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут), исрадипина (5 мг/сут), верапамила (240 мг/сут), доксазолина (кардура) (4 мг/сут) на показатели суточного профиля АД у больных с мягкой и умеренной АГ. Суточное мониторирование АД показало, что все перечисленные препараты оказывают выраженное гипотензивное действие в дневное время, а бисопролол, метопролол, верапамил - и в ночное время, а также нивелируют утренний подъем АД. Кроме того, бисопролол достоверно снижает вариабельность АД, а бисопролол, метопролол и верапамил улучшают характеристики суточного ритма.
   Если эффект от монотерапии отсутствует или недостаточен, можно увеличить дозу или сменить класс препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуются следующие комбинации препаратов: b-адреноблокатор + диуретик, ингибитор АПФ + диуретик, ингибитор АПФ + антагонист кальция.
    Существуют следующие противопоказания к назначению некоторых препаратов:
• эналоприла и каптоприла (капотен) двусторонний стеноз почечных артерий (следует также помнить, что при применении ингибиторов АПФ может возникнуть упорный кашель, в этом случае необходимо отменить эти препараты);
• атенолола - атеросклероз периферических артерий, сахарный диабет, болезнь Рейно, нарушение проводимости, бронхоспазм, бронхиальная астма, сердечная недостаточность;
• верапамила - нарушение проводимости;
• гипотиазида - сахарный диабет;
• исрадипина и нифедипина - возникновение периферических отеков на лодыжках; в этих случаях следует добавить диуретик - гипотиазид.

   В случаях выраженного снижения АД (ниже 120/80 мм рт. ст.) дозы гипотензивных препаратов необходимо уменьшить, а у молодых больных можно попытаться полностью их отменить при условии соблюдения рекомендаций относительно образа жизни.
   При назначении гипотензивной терапии необходимо учитывать возраст и уровень физической активности больного, а также имеющиеся у него сопутствующие заболевания. Рекомендации по индивидуализированной начальной лекарственной терапии приведены в табл. 4 [5].
Таблица 4. Рекомендуемая начальная лекарственная терапия в зависимости от индивидуальных особенностей больного

Характеристика больного	Рекомендуемое лечение	По усмотрению врача
Возраст:
моложе 60 лет	(a-блокатор, b-блокатор, ингибитор АПФ	Диуретик
старше 60 лет	Антагонисты кальция, диуретики (тиазидовые), ингибитор АПФ
Образ жизни:
Активный	(a-блокатор (клофелин), ингибитор АПФ	b-блокатор
Сопутствующие заболевания и состояния:
коронарная болезнь постинфарктный кардиосклероз стенокардия	Антагонисты кальция, (b-блокаторы, нитраты	Прямой вазодилататор (миноксидил), диуретик
застойная сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты, гликозиды
заболевания сосудов мозга	Ингибиторы АПФ, блокаторы, кетансерин	Празозин, иобарин, ганглиоблокаторы
заболевания периферических сосудов	Антагонисты кальция, ингибитор АПФ, b-блокатор	b-блокатор
брадикардия	Нифедипин, ингибиторы АПФ, празозин	b-блокатор
суправентрикулярная тахикардия	Верапамил	b-блокатор
гиперхолестеринемия	Ингибиторы АПФ	Диуретик
гиперурикемия	a-блокаторы, антагонисты кальция	b-блокатор
сахарный диабет	Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, a-метилдопа	Диуретики, b-блокатор, производные раувольфии, клофелин
почечная недостаточность	"Петлевой диуретик", ингибитор АПФ, миноксидил, a-метилдопа	Калийсберегающие диуретики

Таблица 5. Препараты, назначаемые при гипертонических кризах

Препарат	Доза, мг	Начало действия, мин	Побочные эффекты
Клофелин*	0,1-0,2 затем увеличивают на 0,05-0,1 каждый час до 0,7	30-60	Седативный эффект, сухость во рту
Нифедипин**	10-20	15-20	Тахикардия, покраснение кожи лица
Каптоприл**	25-50	30-60	Кашель
Нифедипин+	10	10-30	Тахикардия, покраснение кожи лица
Каптоприл	25		Кашель
*Не рекомендоуется назначать больным с брадиакардией или синдромом слабости синусового узла, блокадой сердца II-III степени **Препарат назначают сублингвально

    Для повышения эффективности лекарственной терапии следует помнить, что:
• быстрое действие препарата обеспечивается его приемом за 1 ч до еды или через 2 ч после еды, так как всасывание препарата происходит в основном в кишечнике; • если препарат принимают во время еды, пища должна быть теплой (і 37°С), так как в этом случае ускоряется процесс ее эвакуации из желудка;
• потребление пищи с высоким содержанием белков снижает терапевтическую эффективность препаратов;
• целесообразно запивать препараты кипяченой водой в количестве 50 - 100 мл.
    Лечение при гипертонических кризах Нередко АГ сопровождается гипертоническим кризом, основным признаком которого является внезапное повышение систолического и диастолического АД, приводящее к нарушению функци вегетативной нервной системы и усилению расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
   При гипертонических кризах у больных с минимальным поражением органов-мишеней или без такового преимущественно применяются препараты, указанные в табл. 5.
    Следует отметить, что при сублингвальном применении нифедипина (адалат, коринфар) (10 мг) для купирования гипертонического криза необходим контроль динамики АД через 15 - 30 мин. При снижении систолического АД на 15%, а диастолического -на 10% и более можно прогнозировать успешность купирования гипертонического криза у данного больного к концу первого часа. Отсутствие гипотензивного эффекта (снижение АД менее чем на 10%) в эти сроки свидетельствует о неэффективности препарата в купировании криза.

Гипертония беременных

   В связи со значительным распространением гипертонии беременных представляется целесообразным коротко остановиться и на этом вопросе. Выделяют два вида гипертонии беременных:
• гипертония, проявляющаяся до 36 нед беременности и обусловленная гипертонической болезнью, заболеванием почек, надпочечников и магистральных артерий, коарктацией аорты;
• гипертония, проявляющаяся после 36 нед беременности (АД 140/90 мм рт. ст.), индуцированная последней и самокупирующаяся.
   Второй вид гипертонии беременых может осложниться преэклампсией (если сопровождается протеинурией и отеками) и эклампсией (если сопровождается энцефалопатией и судорогами). Чаще всего эта гипертония наблюдается у молодых первородящих женщин, имеющих заболевания сосудов, и при большой массе плаценты.
    Гипертония беременных, возникшая после 36 нед беременности, требует тщательного наблюдения в условиях стационара, ограничения активности. Гипотензивная терапия применяется лишь в случаях повышения диастол ического АД до 95- 100 мм рт. ст. и более. Использование диуретиков возможно только при застойной сердечной недостаточности. При эклампсии применяют сернокислую магнезию.
   Гипертонию беременных, проявляющуюся до 36 нед беременности и обусловленную гипертонической болезнью, успешно лечат метилдопой, реже - b-адреноблокаторами.

Заключение

   Результаты эпидемиологических исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, свидетельствует о тесной корреляции между ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем АД (систолического и диастолического). У людей с нормальным или пониженным АД ожидается большая продолжительность жизни по сравнению с людьми, у которых АД повышено (более 140/90 мм рт. ст.).
   Распространенность АГ в России позволяет говорить об эпидемии этого заболевания и свидетельствует о необходимости усиленной борьбы с ним. Опыт развитых стран показывает, сколь значительных успехов можно достичь в решении проблемы АГ. В США в 1972 г., когда началось осуществление Национальной программы, направленной на борьбу с АГ, ситуация была сходной с той, которая наблюдается сейчас в России: менее 50% больных было осведомлено о своем заболевании и менее 25°о больных знали о связи АГ с заболеваниями сердца и нарушениями мозгового кровообращения. В результате реализации Национальной программы в 1992 г. эти показатели составили соответственно более 70 и 70%. За эти 20 лет контроль АД повысился на 57%, интенсивность лечения - в 4 раза, а возрастная смертность от коронарной болезни сердца и инсультов снизилась соответственно на 45 и 57% [6].
    В настоящее время в Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации создана комиссия, возглавляемая академиком Е. И. Чазовым, по разработке Федеральной программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии среди населения Российской Федерации", целью которой является снижение в течение ближайших 10 лет смертности от мозговых инсультов на 30% и от ишемической болезни сердца на 10%.

Литература:

   1. Оганов РГ. Артериальная гипертония и дислипидемия: распространенность и возможности лечения. Тер архив, 1990:9:61-4.
    2. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization/International Society of Hypertension meeting, J Hypertension 1993:11:905-18.
    3. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V), Arch Intern Med 1993:153:154-83.
    4. Арабидзе ГГ. Клинические аспекты оптимизации лечения системной артериальной гипертонии, Кардиология, 1988,№1,5-9.
    5. Kaplan NM: Management of Hypertension, Essential Medical Information Systems, Inc., USA, 1992.
    6. The World Hypertension League (WHL) - Yearbook 1993/World Hypertension League (WHL), Geneva, Editors: D. Ganten, T. Strasser and J. Potzsch.