Пневмонию, развившуюся через 48 и более часов с момента госпитализации, относят к нозокомиальной, или внутрибольничной. В целом нозокомиальная пневмония (НП) составляет около 20% от всех внутрибольничных инфекций и занимает третье место после раневых инфекций и инфекций мочевыводящего тракта.

Частота НП увеличивается у больных, длительно находящихся в стационаре; при применении иммуносупрессивных препаратов; у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями; у пациентов пожилого возраста. В 6-20 раз чаще НП возникает у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По результатам многоцентрового исследования в 17 странах Западной Европы, при развитии внутрибольничных инфекций у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), НП регистрировалась наиболее часто - в половине случаев [11].

Летальность у пациентов с НП составляет 20-50%. НП, возникшая в ОИТ, расценивается, как независимая причина смерти [8], то есть увеличивает риск летального исхода, независимо от наличия других отягощающих прогноз факторов.

Обязательной частью лечения НП считают проведение мероприятий, направленных на терапию основного заболевания, нормализацию гомеостаза. Наиболее важным компонентом комплексного лечения НП является адекватная антибактериальная терапия.

Этиология нозокомиальной пневмонии

Бактерии вызывают до 90% случаев НП. Среди возбудителей доминируют грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., а из грамположительных микроорганизмов - Staphylococcus aureus.

Частота выделения возбудителя зависит от методов получения материала и микробиологического исследования, от контингента больных НП. Значительно снижает чувствительность бактериологического исследования предшествующее применение антибактериальных препаратов. Этиология НП идентифицируется в среднем у половины больных, что подчеркивает значимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии.

Спектр и антибиотикорезистентность возбудителей НП

Согласно современным представлениям, спектр возбудителей НП зависит от контингента госпитализированных больных, применяемых методов диагностики и лечения, частоты и характера назначения антимикробных препаратов, уровня контроля за госпитальными инфекциями.

Устойчивость возбудителей госпитальных инфекций может существенно отличаться в учреждениях, расположенных даже в одном городе [3]. Поэтому необходимо знать спектр и антибиотикорезистентность наиболее частых возбудителей НП в конкретном лечебном учреждении. Могут ли быть использованы с этой целью результаты обычного санитарного бактериологического исследования? Оказалось, что микроорганизмы, изолированные от больных, в значительной части случаев отличны от микроорганизмов, выделенных при обычном санитарном бактериологическом исследовании объектов окружающей среды. Таким образом, по результатам обычного санитарного бактериологического исследования нельзя достоверно судить о госпитальной микрофлоре, вызывающей НП. Следует учитывать только микроорганизмы, выделенные именно от пациентов с нозокомиальными инфекциями, прежде всего НП.

Факторы риска инфицирования определенными микроорганизмами

В зависимости от условий возникновения НП, предрасполагающих пациента к инфицированию определенными микроорганизмами, можно предположить наиболее вероятных возбудителей в том или ином конкретном случае [1, 3, 9, 10]. Выявлены различия в спектре возбудителей НП в группах пациентов с пневмониями, возникшими на фоне нейтропении; ИВЛ (вентиляционная, или вентилятор-ассоциированная пневмония); у больных в ОИТ и в специализированных терапевтических и хирургических отделениях. Имеют значение сроки развития пневмонии, предшествующее применение антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов, возникновение пневмонии на фоне хронической почечной недостаточности или комы и целый ряд других факторов (табл. 1).

Предшествующее применение антимикробных препаратов и поздние сроки развития пневмонии являются факторами, предрасполагающими к развитию пневмоний, вызванных высоковирулентными микроорганизмами, резистентными к антибиотикам [1]. При пневмониях, возникших на фоне ИВЛ и обусловленных S.aureus, регистрируется резкое увеличение числа летальных исходов. При этом летальные исходы связываются с инфицированием метициллинорезистентными стафилококками, чему способствует предшествующая антибактериальная терапия, в частности, применение антибиотиков широкого спектра действия [9, 10].

Принципы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии

Поскольку установить этиологический диагноз НП довольно сложно, назначение антибиотиков проводят эмпирически. При выборе начального режима антибактериальной терапии НП следует учитывать:

• степень тяжести пневмонии, которая оценивается в соответствии с объемом поражения легочной ткани и наличием осложнений пневмонии. Критериями тяжелого течения НП считают:

– дыхательную недостаточность, требующую ИВЛ;

– быстрое прогрессирование пневмонии по данным рентгенологического исследования, многодолевое поражение или деструкцию;

– тяжелый сепсис с развитием шока или поражением жизненно важных органов [9].

• наличие наиболее вероятных возбудителей НП в конкретном случае (с учетом наиболее частых возбудителей в данном лечебном учреждении и условий возникновения НП, которые предрасполагают к инфицированию определенными патогенами).

• состояние макроорганизма, определяющее интенсивность и эффективность реагирования на инфекцию и в значительной степени влияющее на исход заболевания. Результат лечения во многом определяется состоянием пациента на момент развития пневмонии и течением основного заболевания. В связи с этим при выборе режима эмпирической антибактериальной терапии необходимо учитывать факторы, увеличивающие риск неблагоприятного (летального) исхода нозокомиальной пневмонии [4].

К факторам, увеличивающим риск летального исхода, относятся:

• тяжелое, осложненное течение пневмонии

• скрытый и малосимптомный варианты клинического течения внутрибольничной пневмонии

• выраженные изменения в легких, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями

• отек легких

• лихорадка выше 38°С на фоне антибактериальной терапии пневмонии

• предшествующее назначение антибиотиков

• применение глюкокортикоидов на фоне пневмонии

• палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле 10% и более

• гемоглобин ниже 115 г/л

• общий белок <60 г/л

• общий билирубин >30 мкМоль/л

• кровоточивость или ДВС-синдром

• тахикардия (частота сердечных сокращений >100 в мин.)

• снижение диастолического артериального давления <60 мм рт. ст.

• инфекционно-токсический шок

• сепсис

• почечная недостаточность

• нарушения сознания.

У больных с наличием факторов, увеличивающих риск инфицирования резистентной микрофлорой и риск летального исхода, для терапии внутрибольничной пневмонии целесообразно сразу использовать наиболее интенсивные режимы эмпирической антибактериальной терапии.

При тяжелом течении НП Американское торакальное общество [9] рекомендует эмпирическую антибактериальную терапию, включающую аминогликозиды или ципрофлоксацин + один из перечисленных препаратов: антисинегнойные пенициллины, ингибиторозащищенные пенициллины (ИЗП), цефтазидим, имипенем, азтреонам. К данной комбинации из 2-х антибиотиков может быть сразу добавлен ванкомицин (при подозрении на метициллинорезистентный стафилококк).

Антибактериальную терапию НП легкой и средней степени тяжести начинают с цефалоспоринов II-III поколений (без антисинегнойной активности), либо с ИЗП, либо (при аллергии на пенициллины) с фторхинолонов или комбинации клиндамицин + азтреонам.

Пневмония легкой и средней степени тяжести лечится, как тяжелая, если имеются следующие факторы риска: длительное пребывание в ОИТ, предшествующее лечение глюкокортикоидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз.

Режимы эмпирической антимикробной терапии

Режимы эмпирической антибактериальной терапии могут быть как комбинированными, так и монотерапевтическими [2, 5, 6, 7, 9].

Обычно при неизвестной этиологии нозокомиальной пневмонии назначают комбинацию антибактериальных препаратов, включающую b-лактамный антибиотик и аминогликозид либо два b-лактамных антибиотика. Аргументом в пользу использования комбинации b-лактамов и аминогликозидов является синергизм этих препаратов в отношении резистентной микрофлоры и быстрое бактерицидное действие.

Использование аминогликозидов приходится ограничивать у пожилых больных и у больных с полиорганной недостаточностью, ввиду их нефротоксичности. При лечении пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется использовать монотерапию цефалоспоринами или фторхинолонами (ципрофлоксацином).

Разработаны алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии, учитывающие тяжесть течения пневмонии и наличие факторов риска, предрасполагающих к инфицированию определенными патогенами.

При НП у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска или при ранних вентиляционных пневмониях средствами выбора эмпирической терапии (до установления этиологического диагноза) могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения в максимальных дозах либо фторхинолоны (табл. 2). При преобладании в лечебном учреждении псевдомонадной этиологии НП назначают комбинацию антисинегнойных цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами.

Для лечения поздних вентиляционных пневмоний или НП у пациентов в отделениях общего профиля с факторами риска инфицирования псевдомонадами и другими неферментирующими микроорганизмами применяют антибактериальные препараты и их комбинации, обеспечивающие широкий спектр антибактериальной активности, включающий в себя синегнойную палочку. В этих случаях также необходимо учитывать возможную этиологическую роль метициллинорезистентных стафилококков и энтерококков, а также грибов [2]. У пациентов с НП, развившейся на фоне ИВЛ, особо подчеркивается необходимость своевременного начала противомикробного лечения.

Пневмония, развившаяся на фоне антибактериальной терапии, требует смены противомикробных препаратов и использования тех из них, которые эффективны в отношении микроорганизмов, резистентных к применяемым ранее антибиотикам.

У пациентов, имеющих признаки явной иммуносупрессии (например, при гранулоцитопении) или находящихся в критическом состоянии, при появлении лихорадки, одышки, цианоза, сухого кашля, интоксикации антибактериальная терапия назначается даже в том случае, когда при рентгенологическом исследовании не удается выявить пневмонический очаг. Показаниями для начала эмпирического противомикробного лечения у больного с гранулоцитопенией являются фебрильная лихорадка, необъяснимый потрясающий озноб, снижение артериального давления и ухудшение общего состояния.

При развитии пневмонии на фоне нейтропении или на фоне иммуносупрессии, связанной с другими причинами, назначают сочетание противомикробных препаратов широкого спектра действия и противогрибковых:

• препараты, действующие на синегнойную палочку, на золотистый стафилококк и пневмококк (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, цефтазидим + аминогликозид, антисинегнойные ИЗП, ципрофлоксацин)

• противогрибковые препараты, действующие на Candida spp., Aspergillus spp. (амфотерицин В, флюконазол),

При высокой вероятности этиологической роли метициллинорезистентных стафилококков или энтерококков либо при неэффективности вышеперечисленной терапии добавляются гликопептиды.

Монотерапевтические режимы эмпирической антимикробной терапии

Монотерапия НП предполагает применение цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов. Монотерапия цефалоспоринами III-IV поколений является в ряде случаев более предпочтительной, чем комбинированное антибактериальное лечение [5, 7].

С другой стороны, монотерапевтические протоколы лечения могут быть неэффективны в случаях пневмонии, вызванной синегнойной палочкой или другими бактериями, обладающими множественной лекарственной устойчивостью (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., метициллинорезистентные S.aureus).

В клинических исследованиях доказана эффективность карбапенемов (меропенема и имипенема) для монотерапии тяжелых НП, возникших в ОИТ и на фоне ИВЛ. Аргументами в пользу выбора карбапенемов является широкий спектр активности, постантибиотический эффект и устойчивость к b-лактамазам расширенного спектра действия.

Особое значение уделяется лечению нозокомиальной пневмонии фторхинолонами. Концентрация фторхинолонов в ткани легких и мокроте значительно превышает минимальную концентрацию, необходимую для ингибирования наиболее частых патогенов респираторного тракта. Ципрофлоксацин является эффективным средством монотерапии нозокомиальных пневмоний [6].

Неэффективность эмпирической антимикробной терапии НП может быть связана со следующими причинами:

1) наличие резистентных форм бактерий;

2) присутствие ассоциаций микроорганизмов;

3) неправильный выбор антибиотика, дозы и/или режима введения;

4) наличие осложнений - бронхиальной обструкции и ателектаза, абсцедирования, эмпиемы и др.;

5) снижение реактивности организма, в том числе вследствие тяжелой сопутствующей патологии.

Этиотропная антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний

После получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибиотикотерапия НП должна коррегироваться. Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, лечат уреидопенициллинами, цефалоспоринами III поколения, аминогликозидами, фторхинолонами. При легионеллезной пневмонии назначают эритромицин, рифампицин, тетрациклин. Пневмония, обусловленная анаэробами, требует применения метронидазола, клиндамицина. При пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, эффективна терапия цефтазидимом в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами, карбапенемами (табл. 3,4).

Продолжительность антибактериальной терапии НП определяется индивидуально и составляет, как правило, не менее 14 дней. Эффективность лечения антибактериальными препаратами чаще всего оценивается только на основании клинических данных, так как при улучшении состояния пациента становится невозможным получение секрета из нижних дыхательных путей для подтверждения эрадикации возбудителя. Основными критериями прекращения антибактериальной терапии являются стойкая нормализация температуры тела в течение 3 - 4 дней, исчезновение клинической и (или) отчетливая регрессия рентгенологической симптоматики.

Заключение

Таким образом, современные подходы к антибактериальной терапии НП базируются на следующих основных положениях:

1. Начальный режим противомикробного лечения внутрибольничной пневмонии выбирают в соответствии с гипотезой о наиболее вероятном возбудителе пневмонии в конкретном случае.

2. Режимы эмпирической антимикробной терапии могут быть как комбинированными, так и монотерапевтическими (назначение цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов).

3. У больных с наличием факторов, увеличивающих риск инфицирования резистентной микрофлорой и риск летального исхода, при внутрибольничной пневмонии целесообразно сразу использовать наиболее интенсивные режимы эмпирической антибактериальной терапии.

4. Необходим тщательный контроль эффективности антибактериальной терапии и оперативная замена неэффективных препаратов через 48-72 ч.

5. После получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия должна корригироваться.

11. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter P.M., et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995; 274 (8): 639-644.

Имипенем + циластатин натрия –