Осложненные инфекции мочевыводящих путей

Профессор О.Б. Лоран, профессор Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

URL

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМВП) являются одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Наиболее частым фактором, осложняющим течение инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), является нарушение уродинамики по обструктивному типу, а также инородные тела в мочевыводящих путях. Низкая эффективность лечения подобных инфекций обусловлена образованием на поверхности инородных тел микробной пленки, устойчивой к действию антибактериальных препаратов. <BR>Особую проблему представляют катетер-ассоциированные инфекции, при которых инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера.<BR>Отдельную группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, вызывающих снижение иммунологической реактивности организма. Большие затруднения представляет сочетание ИМВП с хроническим простатитом, характеризующимся персистированием бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП. <BR>Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Препаратами выбора являются фторхинолоны,цефалоспорины II – III поколений и карбапенемы.

ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Особую категорию ИМВП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации к ОИМВП относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [1].

Необходимо отметить, что группа ОИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями, от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМВП

В табл. 1 приведены наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМВП [2].

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП.

Из табл. 1 видно, что в большинстве случаев причиной, осложняющей течение ИМВП, являются нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции.

Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрескожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Частой причиной осложнений при ИМВП являются инородные тела в МВП. К таковым относятся конкременты почек и мочевого пузыря, а также различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, состоящей из совокупности микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связанных между собой и с какой-либо поверхностью [2].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете МВП после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого действия, кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка, в конечном счете, является основной причиной трудностей, возникающих при лечении осложненной хронической персистирующей ИМВП.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМВП, также относятся нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМВП возможно только после коррекции этих нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Сопутствующие заболевания

Особую группу представляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. К ним относятся заболевания, обусловливающие снижение иммунологической реактивности организма – сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМВП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Катетер-ассоциированные ИМВП

Отдельной формой ОИМВП являются катетер-ассоциированные инфекции. Пациенты с уретральными катетерами чрезвычайно подвержены развитию ОИМВП даже при использовании “закрытых систем”. Несколько менее остро стоит вопрос ИМВП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМВП – лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМВП на фоне уретрального катетера возрастает на 4 – 7,5 % в день. Большое значение имеет структура поверхности катетера, от которой зависит скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМВП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее, большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМВП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМВП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМВП, существует целый ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 2) [1].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМВП с хроническим простатитом, считающимся одним из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Хронический бактериальный простатит сопровождается персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП [2, 4].

Этиология ОИМВП

В табл. 3 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМВП [4]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах по частоте встречаемости после наиболее распространенного возбудителя ИМВП — E.coli, при осложненных ИМВП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях – дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМВП.

Микробиологические особенности осложненных ИМВП находят свое отражение при решении вопроса о выборе препарата для их лечения.

Лечение ОИМВП

Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считает, что проведение лечения в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМВП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих “планктонных” клеток и утроена в случае наличия биопленок [5].

В нашей клинике при тяжелых ИМВП, в послеоперационном периоде после обширных оперативных вмешательств и при подозрении на наличие гнойно-деструктивного процесса в органах мочевой системы в большинстве случаев применяют карбопенемный антибиотик имипенем (тиенам). При использовании этого препарата у 148 больных с различными нозологиями он зарекомендовал себя как эффективное средство для лечения ИМВП.

В состав тиенама входят два компонента в соотношении 1:1: имипенем — первый представитель нового класса b-лактамных антибиотиков — карбапенемов, и циластатин – специфический ингибитор, тормозящий метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающий концентрацию активного антибиотика в МВП. Класс антибиотиков карбапенемов, к которым принадлежит имипенем, характеризуется наиболее широким спектром активности из всех известных в настоящее время антимикробных препаратов. Имипенем является ингибитором синтеза клеточной стенки бактерий и обладает бактерицидным действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным, аэробным и анаэробным микроорганизмам. Таким образом, спектр его активности включает в себя практически все клинически значимые бактерии. Это делает его особенно ценным для лечения полимикробных (в том числе аэробно-анаэробных), а также госпитальных инфекций, включая случаи, вызванные множественно резистентными возбудителями. В последние годы в клинической практике появился второй препарат из группы карбапенемов – меропенем, по своей микробиологической и клинической эффективности эквивалентный имипенему.

Эффективными препаратами для лечения ОИМВП также являются фторхинолоны – ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и др. Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше других проникать в биопленку [6, 7]. Достаточно высока также эффективность терапии цефалоспоринами II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.).

При осложненных ИМВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) обязательно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМВП достаточно сложно прогнозировать, так как имеются существенные различия в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов для терапии ОИМВП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и определения чувствительности выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) не должны применяться для терапии ОИМВП, так как они являются исключительно уроантисептиками, т.е. создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМВП должна составлять не менее 14 дней [2, 4]. Более короткие курсы (7–10 дней) допустимы при назначении фторхинолонов, выделении высокочувствительного возбудителя, устранении факторов, осложняющих течение ИМВП.

Заключение

В заключение следует подчеркнуть, что лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей – процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

1. Falagas M.E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995; 4: 241–56.

2. Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных” / М. 1999 г.

3. Naber K.G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995; 9: 14–9.

4. Caroll K.C., Hale D.C., Von Boerum D.H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic / Am. J. Clin. Pathol. 1994; 101: 100–3.

5. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich-cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides / Microbiol. Immunol. 1994; 38: 615–9.

6. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1999.

7. Stratton C.W. A practical approach to diagnosing and treating urinary tract infections in adult / Antimicrob. Inf. Dis. 1996; 15: 37–40.

Имипинем:

ТИЕНАМ

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Норфлоксацин:

НОЛИЦИН

(KRKA)

Приложения к статье