Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков

Ю.Н. Беленков, Ф.Т.Агеев, В.Ю. Мареев

НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ, Москва

URL

С медицинской точки зрения, всю историю человечества можно разделить на эпохи, отличительными чертами которых являлись "главные" заболевания, часто определявшие направления развития, а порой и судьбы целых народов и государств. Так, например, мрачное Средневековье в Европе было "мрачным" не только из-за Святой Инквизиции, но в первую очередь благодаря опустошающим эпидемиям чумы и оспы. Непреодолимым барьером на пути открытий новых материков и континентов стояли не штормящие моря и океаны, а цинга и малярия. Еще не истерлись из памяти поколений более поздние "медицинские катаклизмы", например, "холерные бунты" в России в середине XIX в. или пандемия гриппа "испанки" в Европе уже в веке XX.
   Какой же "основной диагноз" будет поставлен второй половине уходящего столетия? Безусловно, одним из главных претендентов на этот "титул" являются атеросклероз и его последствия - гипертония, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Причем, по мнению некоторых исследователей, именно хроническая сердечная недостаточность (ХСН) станет основной проблемой кардиологии, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет [1].
   Уже к настоящему времени количество госпитализаций, обусловленных сердечной недостаточностью, превышает число госпитализаций, связанных c инфарктом миокарда и стенокардией вместе взятых и только в США составляет около 5% всех (!) госпитализаций среди взрослого населения. В целом по стране этим заболеванием страдает не менее 1,5% взрослых американцев (около 3 млн человек) и ежегодно их число увеличивается еще на 400 тыс. В Европейском Сообществе оценка заболеваемости ХСН более разнородная, но не менее пессимистическая: от 2 до 10 млн случаев на 500 млн популяцию, что составляет от 0,4 до 2% [2].
   Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризует высокий уровень инвалидизации и смертности. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни [3]. Даже для врачей выглядит парадоксальным тот факт, что прогноз больных с ХСН часто хуже, чем у многих онкологических пациентов.
   Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 30 лет жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50 - 59-летних до 10% в группе 80 - 89-летних жителей. Этот феномен составляет главный парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается с известными данными об улучшении ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями вообще и ишемической болезнью сердца, в частности. Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причиной развития ХСН. Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска (гипертонии, курения, гиперхолестеринемии), способствовали снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; с другой стороны, повсеместное внедрение в 80-х годах тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда значительно улучшило прогноз этих пациентов. Вполне возможно, что все большее число больных ИБС выживает только для того, чтобы "дождаться" развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания. В той же мере это касается больных ревматическими пороками сердца, а также и дилатационной кардиомиопатией.
   Концепция надвигающейся эпидемии ХСН была "просчитана" на симуляционной модели развития заболевания к 2010 г. на примере Нидерландов [4]. Расчеты предсказывают снижение распространенности ХСН в популяции пациентов до 60 лет, что с лихвой "компенсируется" ростом этого показателя в старших возрастных группах (рис. 1). Этот рост будет отчетливо усиливаться по мере старения населения. В абсолютных цифрах предсказывается увеличение распространенности ХСН на 70%, а при коррекции этого показателя на увеличение среднего возраста жителей "чистый" прирост распространенности заболевания составит 20% [4].
   Таким образом, значение сердечной недостаточности для системы здравоохранения будет неуклонно возрастать, причем этот рост неизбежен, поскольку он стимулируется улучшением профилактики, ранней диагностики и совершенствованием методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
   "Постарение" контингента пациентов с ХСН столь же неизбежно будет сопровождаться ростом числа атипичных форм заболевания, и в первую очередь с асимптоматической левожелудочковой дисфункцией, а также форм, протекающих с сохраненной систолической функцией сердца.

Рис. 1 Сердечная недостаточность в 2010 г.: надвигающаяся эпидемия (относительные изменения по сравнению с 1985 г.)

   Уже сейчас понятно, что клинически очевидные формы ХСН, доступные квалифицированному врачебному контролю, составляют лишь вершину "айсберга" (рис. 2). Его же основа - бессимптомные формы дисфункции ЛЖ и недиагносцированные случаи ХСН, количество которых минимум в 5 раз превышает число зарегистрированных случаев заболевания [1]. Сложившаяся ситуация представляет очередной парадокс ХСН: 1/5 частью не самых трудных для диагностики больных с клинически очевидной ХСН занимаются наиболее квалифицированные специалисты-кардиологи в стационарах и клиниках, оснащенные оборудованием и обученные специальным методам лечения, которые к тому же постоянно совершенствуются. В то же время 4/5 больных с асимптоматической формой левожелудочковой дисфункции, наиболее трудной для диагностики, "достаются" мало подготовленным для этого врачам первичного звена - поликлиник и амбулаторий. Причем сама теория начальных, асимптоматических стадий ХСН практически не разработана, отсутствуют адекватные методы выявления и лечения таких больных. Очевидно, что асимптоматическая левожелудочковая дисфункция требует дополнительных исследований в области патофизиологии начальных стадий заболевания, разработки более чувствительных методов диагностики и специфической терапии.

Рис. 2. Систолическая недостаточность и дисфункция левого желудочка: вклад систолических и диастолических расстройств (феномен айсберга)

    "Постарение" контингента пациентов рождает еще одну проблему - усиление роли характерных возрастных изменений миокарда (увеличение жесткости, ухудшение диастолического расслабления левого желудочка) в патогенезе ХСН. Традиционно ключевая роль в развитии этого заболевания отводилась снижению систолической функции, а о нарушениях диастолы вспоминали лишь в редких случаях констриктивного перикардита или экзотических рестриктивных заболеваний миокарда. Еще один парадокс сердечной недостаточности заключается в том, что примерно у 1/3 больных с клинически выраженной ХСН при использовании ультразвуковых или изотопных методов не обнаруживается явных нарушений систолической функции левого желудочка при обязательном наличии нарушений диастолы [5]. Не исключено, что эта ситуация является следствием того, что диастолические расстройства занимают положение ведущего патогенетического механизма уже на начальных, бессимптомных стадиях процесса. Так, по данным Фремингемского исследования, такой субстрат диастолической дисфункции, как артериальная гипертония и гипертрофия миокарда, встречается почти у 70% больных ХСН (рис. 2). Справедливости ради следует отметить, что клиническую картину на развернутой стадии болезни чаще всего определяет сочетание систолической и диастолической дисфункции, а "чистая" диастолическая дисфункция, по некоторым данным, служит причиной декомпенсации лишь у 12% пациентов [6]. Как бы то ни было, очевидно, что в ближайшей перспективе вопросам диагностики и специфического лечения диастолической дисфункции будет уделено первостепенное внимание. Свидетельство тому - недавно начавшиеся международные многоцентровые исследования CHARM и PEP-CHF по оценке эффективности некоторых препаратов у больных с ХСН пожилого возраста и при сохраненной систолической функции [7]. В Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ в настоящее время проводится рандомизированное сравнительное исследование ингибитора АПФ периндоприла и блокатора рецепторов ангиотензина II ирбесартана у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией, завершение которого планируется осенью 2000 г.
   Помимо чисто эпидемиологических парадоксов - увеличения распространенности сердечной недостаточности на фоне улучшения общей ситуации с сердечно-сосудистой патологией, роста асимптоматических и диастолических форм заболевания, последнее десятилетие уходящего столетия преподнесло немало сюрпризов, связанных с вопросами медикаментозного и немедикаментозного лечения ХСН.
   В первую очередь следует вспомнить коллизии, связанные с принципиальным и, казалось, незыблемым направлением терапии больных ХСН - положительными инотропными средствами. Фармакологическое усиление сократимости "ослабленного" миокарда представлялось логичным способом борьбы с недугом. Однако специальные многоцентровые исследования с ингибиторами фосфодиэстеразы, b-стимуляторами и другими инотропными стимуляторами показали, что длительное лечение этими средствами приводит не к снижению, а наоборот, к увеличению (!) летальности больных с ХСН, особенно случаев внезапной смерти. Выводы, сделанные из результатов исследования PROMIS (1991 г.) с милриноном (на 34% увеличение риска сердечно-сосудистой и на 69% - внезапной смерти), были настолько серьезны, что негликозидные инотропные средства и в США, и в Европе были исключены из списка средств первой линии лечения ХСН [2]. Под невольным давлением этих данных резко ослабли позиции "классических" инотропных средств - сердечных гликозидов, и потребовалось долгих 5 лет для того, чтобы исследование DIG (1996 г.) в какой-то степени "реабилитировало" дигоксин, доказав, что этот препарат не ухудшает прогноза больных с сердечной недостаточностью. Аналогичные данные были получены в нашем институте: почти 20-летнее наблюдение за больными с ХСН, получавшими терапию дигоксином и без дигоксина, показало, что разница в их выживаемости не превышает 5%.
   Зеркальным отражением "истории" с инотропными стимуляторами выглядят события с b-блокаторами - препаратами с отрицательным инотропным эффектом. Именно за их способность "ослаблять" сократимость сердца они долгое время были абсолютно противопоказаны к применению у больных с ХСН. Однако благодаря результатам недавно завершившихся многоцентровых исследований с карведилолом (US Carvedilol Trial), бисопрололом (CIBIS II), метопрололом (MERIT-HF) было доказано, что препараты этого класса, наоборот, снижают риск смерти больных ХСН и улучшают их прогноз. Следует добавить, что благодаря работам Н.М. Мухарлямова и его школы [8] успешное применение b-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью практикуется в нашем институте уже с начала 80-х годов.
Табл. Характеристика больных с ХСН в клинических исследованиях и в повседневной клинической практике

   Парадоксальность "историй" с инотропными препаратами (стимуляторами и блокаторами) при сердечной недостаточности отражает смену представлений об основных патогенетических механизмах, лежащих в основе развития синдрома ХСН: от потребности в стимуляции ослабленного сердца к пониманию необходимости его разгрузки. Основной девиз смены медикаментозных подходов в лечении ХСН мог бы так и звучать:   
от стимуляции сердца - к его разгрузке!
    В полном "диссонансе" с этим находится ситуация с физическими нагрузками. Рекомендации врачей "старой" школы требовали соблюдения покоя, длительного постельного режима декомпенсированных больных, существенного ограничения их физической активности, что мотивировалось необходимостью "физической разгрузки" сердца. Исследования последних лет изменили наши представления об отношении больного к физической нагрузке при сердечной недостаточности на прямо противоположные. Все больше данных свидетельствует о том, что регулярная дозированная физическая нагрузка не только не вредит больному с ХСН, но даже наоборот, стимулируя состояние периферического кровообращения и скелетной мускулатуры, способствует его более эффективному лечению, уменьшению дозы и количества принимаемых препаратов и повышению качества жизни [9]. В некоторых странах при клиниках созданы даже специальные клубы, где больные с сердечной недостаточностью под контролем врачей проходят регулярные курсы физической реабилитации.
   Таким образом, мы можем сформулировать следующий постулат:
   от физической разгрузки сердца -к физической стимуляции периферического кровообращения!
   Последний парадокс ХСН, который заслуживает особого внимания, - сердечная недостаточность и многоцентровые клинические исследования.
   С известной долей точности можно сказать, что именно сердечная недостаточность "была первооткрывателем" специально спланированных многоцентровых клинических исследований (Clinical Trials - клинические трайлы) в кардиологии. Одним из первых (1986 г.) клинических трайлов явилось исследование возможности комбинации изосорбида динитрата с гидралазином продлить жизнь как раз у больных с ХСН (исследование V-HeFT -I). С тех пор в мире проведено уже более 17 тыс. клинических трайлов во всех областях медицины, результаты которых стали основой для рекомендаций по терапии различных заболеваний, рекомендаций, основанных на принципе "медицины доказательств", в том числе и для лечения ХСН.
   Однако особенностью клинических трайлов (в том числе и по сердечной недостаточности) является то, что в эти исследования "включаются" специально отобранные больные, имеющие, как правило, одно-единственное "исследуемое" заболевание, чаще мужчины относительно более молодого возраста (см. табл.). Таким образом, состав больных в трайлах существенно отличается от "среднестатистического" больного в повседневной практике. Поэтому показатели эффективности препаратов в этих исследованиях могут не совпадать с результатами их применения в реальной жизни. Возникает парадоксальная ситуация, когда рекомендации по лечению всех больных с ХСН даются на основании исследований группы пациентов, относительно редко встречающихся в реальной врачебной деятельности.
   Аналогичная ситуация присутствует практически во всех областях медицины. В этой связи понятно, что ближайшей задачей становится максимальное приближение условий и результатов проведения клинических испытаний препаратов к условиям реальной клинической практики.
    В заключение необходимо отметить, что возникновение парадоксов - неизбежный процесс познания и поступательного движения вперед. Выделенные в статье противоречия сердечной недостаточности - это лишь незначительная их часть, которая тем не менее свидетельствует как о значимости самой проблемы, так и о том внимании, которое уделяется ее разрешению. Существуют все основания надеяться, что наступающий век позволит примирить эти парадоксы и, будем надеяться, убережет нас от новых.   

Литература:
   1. Лекции по сердечной недостаточности. Под ред. JGF Cleland. Ч. 1. Эпидемиология и патофизиология сердечной недостаточности. Вступительное слово JGF Cleland. Научно-исследовательский центр Julius, Академическая книга Утрехтского университета, Нидерланды. Science Press Ltd 1999.
   2. Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16: 741-51.
   3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of Heart Failure. Am Heart J 1991; 121: 951-7.
   4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failure: future rise of heart failure. Am J Public Health 1994; 84: 20-8.
   5. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. с соавт. Возможности ультразвуковой допплеровской эхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции у больных с сердечной недостаточностью. Кардиология, 1994; 12: 12-7.
   6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J 1999; 20: 421-28.
   7. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al. Peridopril for eldery people with chronic heart failure: the PEP-CHF study. Eur J Heart Failure1999; 1: 211-18.
   8. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности. М. “Медицина”, 1985; 208.
   9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. Et al. Safety and effects of physical traning in chronic heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 872-79.