Основные подходы к предупреждению повторного возникновения тахиаритмий

URL

1. Общие подходы

• Индивидуальный подбор антиаритмического препарата является эмпирическим и основывается на сведениях об эффективности и безопасности агентов, имеющихся в распоряжении врача.
• Постоянно использовать антиаритмик для предупреждения повторного возникновения тахиаритмий следует в случаях их частого возникновения, а также при затяжных и/или сопровождающихся тяжелыми симптомами пароксизмах, требующих для купирования активного врачебного вмешательства.
• Комбинацию антиаритмических агентов следует использовать только в крайних случаях при неэффективности монотерапии.
• Необходимо своевременно диагностировать и корригировать снижение уровня калия и магния в крови.
• Необходимо эффективное лечение состояний и заболеваний, способствующих возникновению тахиаритмий.
• При выраженном структурном поражении сердца и особенно снижении его сократимости длительное применение антиаритмических агентов класса I, а также антагонистов кальция может быть опасным. Для предупреждения возникновения аритмий у этих больных целесообразно использовать амиодарон, бета-блокаторы, дигоксин, а также возможно d,l-соталол.

Классификация антиаритмических препаратов по Vaughan Williams'

Класс Ia	Хинидин, прокаинамид, дизопирамид
Класс Ib	Лидокаин, мексилетин, токаинид
Класс Ic	Флекаинид, пропафенон
Класс II	Бета-адреноблокаторы
Класс III	Амиодарон, соталол, бретилиум, ибутилид, дофетилид
Класс IV	Верапамил, дилтиазем
Другие	Аденозин, дигоксин

Рисунок. Проводящая система сердца

 

Действие антиаритмических препаратов на различные отделы сердца

Синусно-предсердный узел: бета-блокаторы, атропин, дигоксин

Предсердно-желудочковый узел: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин

Предсердие: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон, соталол

Желудочек: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, лидокаин, мексилетин, флекаинид, пропафенон, бета-блокаторы, соталол, бретилиум

Дополнительные проводящие пути: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон

Трепетание предсердий

Мерцание предсердий

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия (типа "пирует")

Мономорфная желудочковая тахикардия

2. Медикаментозная профилактика отдельных тахиаритмий (суточные и разовые профилактические дозы для приема внутрь см. в табл. 1 и 2)

• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (по механизму re-entry). Оценить эффективность бета-блокаторов, верапамила, дигоксина. При наличии синдрома WPW возможно использование хинидина, дизопирамида, пропафенона, соталола, амиодарона.
• Эктопическая или многофокусная предсердная тахикардия. Основа лечения - прекращение или ослабление воздействия предрасполагающих факторов (передозировка дигоксина, декомпенсация хронического легочного заболевания, метаболические нарушения, электролитные нарушения, гипоксемия и др.). При неэффективности попыток/невозможности устранить причинные факторы возможно использование бета-блокаторов, урежающих ритм антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), амиодарона.
• Мерцание/трепетание предсердий: для предупреждения возникновения пароксизмов обычно используются хинидин, дизопирамид, пропафенон, амиодарон, соталол. С целью уменьшить выраженность тахикардии при возникновении нового пароксизма возможно назначение бета-блокаторов, дигоксина, урежающих ритм антагонистов кальция.
• Желудочковая тахикардия. Наиболее часто используются бета-блокаторы и амиодарон. Эти препараты следует предпочесть у больных с ишемической болезнью сердца, особенно перенесших инфаркт миокарда. При особом типе тахикардии, когда морфология комплекса QRS соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево, эффективен верапамил. При наличии врожденного удлинения интервала QT следует устранить все причины, ведущие к его дальнейшему нарастанию; для профилактики аритмии используют бета-блокаторы. У больных высокого риска может потребоваться установка кардиовертера-дефибриллятора.

Литература:
   Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Circulation 2000; 102 (suppl I): I-1-I-370.