Хирургия - Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода
Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода
М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, Д.А. Арзыкулов, А.Т. Лагошный, М.Д. Тер-Ованесов, Я.Г. Годжаманов
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
URL
Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к существующим химиотерапии, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургический метод основным в лечении больных раком пищевода. Оперативное вмешательство по поводу рака пищевода внутригрудной локализации предполагает детальное знание хирургом анатомии брюшной и плевральной полости, а также высокий уровень технического мастерства. Остроактуальной на протяжении нескольких десятилетий была проблема формирования надежного пищеводного соустья. Это обстоятельство длительное время оставляло в тени вопросы онкологической адекватности хирургического доступа, уровня резекции органа и в особенности объема вмешательства на лимфоколлекторах.
В результате отработки технических приемов выполнения одномоментной резекции и пластики пищевода, а также создания безопасных и функционально состоятельных пищеводных анастомозов нам удалось сократить послеоперационную летальность до 8-9%. Такое грозное и некогда фатальное осложнение, как несостоятельность швов пищеводного анастомоза, уже многие годы относится к разряду казуистических. Тем не менее отдаленные результаты хирургического лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода долгое время были далеки от желаемых. Многие пациенты, оперированные без учета онкологической адекватности хирургического доступа, а также без расширенной лимфодиссекции в средостении и брюшной полости, умирали в течение первых двух лет после лечения. Этот показатель был обусловлен высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в средостении и шейно-надключичной области (соответственно 61 и 24%) [1]. Под термином "рецидив", на наш взгляд, мы понимаем повторное появление опухоли в области первичного очага или зонах регионарного метастазирования в период более 6 мес после оперативного вмешательства. Именно рецидив процесса проявляет нерадикальный характер хирургического вмешательства.
Приемлемые непосредственные результаты хирургического лечения и неудовлетворенность показателями выживаемости обусловили в середине 90-х годов интерес к глубокому изучению особенностей лимфогенного метастазирования рака пищевода и подвели нас к переоценке онкологической адекватности хирургических доступов.
Анатомические предпосылки
Согласно современным представлениям, основу которых составляют фундаментальные анатомические исследования отечественных авторов [2, 3], лимфатическая система пищевода характеризуется разнонаправленностью отводящих лимфатических сосудов. Опухолевые клетки с током лимфы способны достигать определенных групп лимфоузлов, расположенных в различных зонах - шейно-надключичной области, средостении и брюшной полости. Наиболее разветвлена подслизистая сеть, дренирующаяся в продольные каналы мышечного слоя (рис. 1).
Рис. 1. Строение интрамуральной лимфатической системы пищевода
Следствием особенностей строения стенки пищевода является высокий потенциал лимфогенного метастазирования при раке. В работах зарубежных авторов показано, что уже при инвазии опухолью подслизистого слоя более чем у 40% больных выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфоузлов более чем в 80% случаев [4, 5] (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость частоты метастатического поражения регионарных лимфатических узлов от глубины инвазии опухолью стенки пищевода
Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направлен снизу вверх. Это создает условия для поражения верхнемедиастинальных (параэзофагеальных и паратрахеальных), а также шейных групп лимфоузлов (надключичных, параэзофагеальных и по ходу возвратно-гортанных нервов). В ряде случаев выявлены экстраорганные лимфатические сосуды от верхнегрудного отдела пищевода с нисходящим током лимфы к бифуркационным и заднемедиастинальным узлам.
Прямые экстраорганные лимфатические сосуды среднегрудного отдела пищевода одинаково часто имеют восходящее и нисходящее направление - к лимфатическим узлам нижней трети шейно-надключичной, медиастинальной и абдоминальной зон.
От нижнегрудного отдела пищевода экстраорганные лимфатические сосуды несут лимфу преимущественно к регионарным лимфатическим узлам брюшной полости: правым и левым паракардиальным, малой кривизны и левой желудочной артерии. В некоторых наблюдениях отмечены прямые лимфатические протоки к группам узлов по ходу общей печеночной и селезеночной артерий. Часть прямых экстраорганных лимфатических сосудов имеет восходящее направление к узлам заднего средостения, бифуркационной зоны и шейно-надключичной области.
В настоящее время во многих клиниках мира для рака пищевода принята классификация регионарных и отдаленных групп лимфатических узлов Японского общества по изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978).
Материалы и методы
С целью обоснования целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции шейно-надключичной области, средостения и забрюшинного пространства мы изучали особенности и частоту лимфогенного метастазирования рака внутригрудной локализации.
Основным видом хирургического вмешательства являлись одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода широким желудочным стеблем, проведенным в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса). Этот доступ не только позволяет безопасно выполнить адекватную по уровню резекции пищевода и формированию соустья операцию, но и создает оптимальные условия для выполнения последовательной расширенной лимфодиссекции.
В зависимости от объема лимфодиссекции все операции подразделялись на стандартные двухзональные (2S), расширенные двухзональные (2F) и расширенные трехзональные (3F). На абдоминальном этапе во всех случаях выполнялась лимфодиссекция в объеме, аналогичном объему D2 для рака проксимального отдела желудка. При операциях с трехзональной лимфодиссекцией удалялись надключичные и глубокие шейные лимфоузлы, причем обязательно с обеих сторон. Данную классификацию предложила H Ide (1995) (рис. 3).
Рис. 3. Варианты лимфодиссекции
Следует подчеркнуть, что термин "стандартные операции" определяет не минимально необходимый объем вмешательства, а лишь отражает выполняемый объем лимфодиссекции в соответствии с пониманием проблемы на определенном этапе времени.
В период с 1995 по 1998 г. в торакальном отделении РОНЦ было оперировано 86 больных раком пищевода внутригрудной локализации в возрасте от 46 до 70 лет, соотношение мужчин и женщин - 3:1. В 96% случаев отмечался плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, в остальных - аденокарцинома. У 6 больных на этапе предоперационного обследования был выявлен рак верхнегрудного отдела пищевода, у 60 - среднегрудного и у 20 пациентов опухоль локализовалась в нижнегрудном отделе (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по полу в зависимости от локализации поражения в группе расширенных операций
| Пол | Отдел пищевода | Всего | ||
|---|---|---|---|---|
| верхнегрудной | среднегрудной | нижнегрудной | ||
| Мужчины | 5 (9,1) | 46 (69,7) | 15 (22,7) | 66 |
| Женщины | 1 (5,0) | 14 (70,0) | 5 (25,0) | 20 |
| Всего... | 6 (7,0) | 60 (69,7) | 20 (23,3) | 86 |
| Итого | 6,97% | 69,77% | 23,26% | 100% |
| Примечание. В скобках указаны проценты | ||||
Всем больным выполнялась операция типа Льюиса с расширенной лимфодиссекцией в различном объеме: 2F - у 69 больных, 3F - у 17.
Морфологическое исследование
Любой корректный анализ результатов хирургического лечения в онкологии обязательно предполагает четкое морфологическое исследование удаленного препарата с маркировкой лимфатических узлов.
Патологоанатому крайне сложно выделить в удаленном комплексе органов различные смежные структуры. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного лимфоузла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга, детально знающего особенности операции, и морфолога, способного дать истинную оценку обнаруженных макроскопических изменений.
В нашей клинике оперирующий хирург после операции производит вырезки всех удаленных лимфатических узлов, аккуратно маркируя их. Информация вносится в специально разработанный для этого стандартизованный бланк протокола морфологического исследования. Макроскопическое исследование включает определение формы роста опухоли, глубину прорастания стенки пищевода, расстояние от проксимальной и дистальной линии резекции и т.д. После этого патоморфолог проводит этап микроскопического исследования (рис. 4).
Бланк направления на гистологическое исследование удаленного препарата
Рис. 4.
Такое детальное описание удаленного препарата нам представляется крайне важным. Это позволяет правильно установить стадию распространенности опухолевого процесса, корректно анализировать клинический материал и адекватно планировать больному дальнейшую тактику лечения.
Результаты
Анализ собственных клинических наблюдений подтвердил высокий потенциал лимфогенного метастазирования рака пищевода. При прорастании мышечной оболочки стенки пищевода (T2) метастазы обнаружены в 84,2 % случаев. Вовлечение в опухолевый процесс окружающих структур (T4) проявилось лимфогенными метастазами у 89,5% пациентов. Снижение частоты поражения лимфатических узлов в группе больных с прорастанием адвентиции (T3), возможно, связано с некоторыми издержками статистического метода из-за ограниченного количества наблюдений. Отсутствие собственных клинических наблюдений не позволило нам судить о характере течения и метастазирования опухолей, прорастающих только слизистую оболочку и подслизистый слой (T1) (табл. 2).
Таблица 2. Зависимость частоты метастатического поражения лимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода
| Глубина инвазии стенки пищевода | Кол-во | Лимфогенные метастазы есть | |
|---|---|---|---|
| абс. | % | ||
| T1(m+sm) | 1 | 1 | 100+0 |
| T2(mp) | 19 | 16 | 84,2+8,6 |
| T3 | 47 | 42 | 89,4+4,5 |
| T4 | 19 | 17 | 89,5+7,2 |
| Всего... | 86 | 76 | 88,4+3,5 |
Представленные в табл. 2 данные наглядно показывают, что подавляющее большинство пациентов подвергается хирургическому лечению с распространенными стадиями заболевания (T3, T4 в 76,7% случаев и N1 - в 89%).
Исследовалась частота поражения различных групп лимфоколлекторов в зависимости от уровня поражения пищевода. Для опухолей внутригрудной локализации любого уровня отмечен высокий показатель лимфогенного метастазирования как в средостении, так и в брюшной полости. Например, при раке верхнегрудного отдела пищевода у 16,7% больных метастазы были выявлены в лимфоузлах по ходу левой желудочной артерии. Лимфоколлекторы шеи поражались в 50% случаев при раке верхнегрудного и в 8,3% при раке среднегрудного отдела. Более развернуто эти показатели отражены в табл. 3.
Таблица 3. Частота метастатического поражения групп лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли
| Группы лимфоузлов | Локализация опухоли, абс. (%) | ||
|---|---|---|---|
| верхнегрудной отдел (n=6) | Среднегрудной отдел (n=60) | нижнегрудной отдел (n=20) | |
| Наружные и внутренние глубокие шейные (102) | 1 (16,7+16,7) | 2 (3,3+2,3) | - |
| Надключичные (104) | 2(33,3+21,1) | 3 (5,0+2,8) | - |
| Верхние периэзофагеальные (105) | 3(50,0+22,4) | 10 (16,7+4,8) | 1(5,0+5,0) |
| Цепочка возвратного гортанного нерва (106 top) | 3(50,0+22,4) | 11 (18,3+5,0) | - |
| Правые паратрахеальные (106 r) | 2(33,3+21,1) | 10 (16,7+4,8) | - |
| Левые паратрахеальные (106l) | 2(33,3+21,1) | 2 (3,3+2,3) | 2(10,0+6,9) |
| Бифуркационные (107) | 3(50,0+22,4) | 33(55,0+6,4) | 3(15,0+8,2) |
| Средние периэзофагеальные (108) | 2 (33,3+21,1) | 34(56,7+6,4) | 5(25,0+9,9) |
| Ворот правого легкого (109) | - | 4(6,7+3,2) | - |
| Нижние периэзофагеальные (110) | - | 19(31,7+6,0) | 5(25,0+9,9) |
| Диафрагмальные (111) | - | 1(5,0+5,0) | |
| Заднего средостения (112) | - | 10(16,7+4,8) | 3(15,0+8,2) |
| Аортального окна (114) | 1(16,7+16,7) | 2(3,3+2,3) | 1(5,0+5,0) |
| Правые паракардиальные (1) | 1(16,7+16,7) | 24(40,0+6,3) | 8(40,0+11,2) |
| Левые паракардиальные (2) | - | 10(16,7+4,8) | 10(50,0+11,5) |
| Малой кривизны (3) | - | 17(28,3+5,8) | 4(20,0+9,2) |
| Большой кривизны (4) | - | - | 1(5,0+5,0) |
| Левой желудочной артерии (7) | 1 (16,7+16,7) | 29(48,3+6,5) | 4(20,0+9,2) |
| Общей печеночной артерии (8) | - | 3(5,0+2,8) | 5(25,0+9,9) |
| Чревного ствола (9) | - | 3(5,0+2,8) | 1(5,0+5,0) |
| Ворот селезенки (10) | - | - | - |
| Селезеночной артерии(11) | - | 10(16,7+4,8) | 3(15,0+8,2) |
Обнаруженные у ряда больных в ductus thoracicus внутрипросветные раковые эмболы побудили нас удалять проток на протяжении и в блоке с параэзофагеальной клетчаткой. В настоящее время в клинике торакальной онкологии РОНЦ это обязательный этап оперативного вмешательства.
В серии расширенных операций "прыгающие метастазы" выявлены у 30 пациентов, то есть в 41 % случаев.
Отдельно было проанализировано количество лимфоузлов в зависимости от вида лимфодиссекции (табл. 4). Этот показатель также является весьма важным и в известной мере отражает степень радикализма вмешательства. Отношение числа пораженных метастазами узлов к общему количеству удаленных, по работам зарубежных авторов, кроме того служит значимым прогностическим фактором [12].
Таблица 4. Сравнительная оценка количества удаляемых и исследованных лимфатических узлов в зависимости от объема вмешательства
| Объем операции | Количество лимфатических узлов | Среднее(M+m) | |
|---|---|---|---|
| минимальное | максимальное | ||
| Стандартная двухзональная | 9 | 28 | 12,7+7,6 |
| Расширенная двухзональная | 32 | 58 | 42,6+6,7 |
| Расширенная трехзональная | 46 | 78 | 56,8+7,3 |
Для сравнения показателей послеоперационных осложнений и летальности дополнительно была изучена группа больных с объемом лимфодиссекции 2S, оперированных с 1990 г. Необходимо подчеркнуть, что вмешательства, нацеленные лишь на резекцию органа и удаление только периэзофагеальных и паракардиальных лимфатических узлов, нами выполняются крайне редко из-за сугубо паллиативного их характера.
Анализ непосредственных результатов хирургических вмешательств в исследуемых группах показал, что у пациентов с расширенными вмешательствами (2F и 3F) не отмечено явного увеличения послеоперационных осложнений по сравнению со стандартными операциями (2S) - соответственно 43 и 35%. При этом в 84% случаев отмечались "терапевтические" (не требующие хирургического пособия) осложнения, большинство из которых приходится на долю пневмоний. Летальность после операций с расширенной лимфодиссекцией ниже таковой после стандартных операций (6,0 против 7,3%; табл. 5).
Таблица 5. Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в группах стандартных и расширенных операций
| Характер осложнений | Стандартные операции (n=80) | Расширенные операции (n=86) | ||
|---|---|---|---|---|
| осложнения | летальность | осложнения | летальность | |
| Дыхательная недостаточность | 19 (23,8(4,8) | 3 (3,8(2,1) | 24 (27,9(4,8) | 4 (4,7(2,3) |
| Сердечная недостаточность | 14 (17,5(4,3) | 5 (6,3(2,7) | 9 (10,5(3,5) | 2 (2,3(1,6) |
| ДВС-синдром | 1 (1,3(1,2) | - | 2 (2,3(1,6) | - |
| ТЭЛА | 1 (1,3(1,2) | 1 (1,3(1,2) | 2 (2,3(1,6) | 2 (2,3(1,6) |
| Недостаточность швов ПЖА | 3 (3,8(2,1) | 2 (2,5(1,8) | 2 (2,3(1,6) | 1 (1,2(1,6) |
| Некроз желудочного трансплантата | 1 (1,3(1,2) | 1 (1,3(1,2) | 1 (1,2(1,6) | - |
| Послеоперационное кровотечение | 1 (1,3(1,2) | - | 1 (1,2(1,6) | 1 (1,2(1,6) |
| Эмпиема плевры без несостоятельности ПЖА | 1 (1,3(1,2) | - | 3 (3,4(2,0) | - |
| Перитонит | 4 (5,0(2,4) | - | 1 (1,3(1,2) | - |
| Панкреатит | 3 (3,82,1) | - | 7 (8,13,0) | - |
| Панкреонекроз | 1 (1,31,2) | - | - | - |
| Абсцесс брюшной полости | 2 (2,51,8) | - | 2 (2,31,6) | - |
| Хилоторакс | 1 (1,31,2) | - | - | - |
| Парез гортани | 1 (1,3(1,2) | - | 6 (6,9(2,8) | - |
| Примечание. В скобках указан процент. | ||||
В настоящее время идет накопление клинического материала в соответствии с описанной оперативной методикой, и через некоторое время мы надеемся получить результаты 5-летней выживаемости. Однако уже сейчас становится ясно, что, удаляя пораженные регионарные лимфоколлекторы, мы снижаем вероятность возникновения локорегионарных рецидивов опухоли и поэтому вправе ожидать улучшения показателей выживаемости у этой категории больных.
Обсуждение
При любом уровне поражения пищевода лимфогенные метастазы могут обнаруживаться в разных зонах средостения и брюшной полости, а при поражении верхне- или среднегрудного отделов - и в шейно-надключичных лимфоколлекторах. Следовательно, веским аргументом в пользу превентивной лимфодиссекции является высокая частота метастатического поражения абдоминальных, медиастинальных и шейных лимфоузлов, часто при их макроскопической интактности. При этом необходимо отметить низкую достоверность качественной оценки изменений в лимфоузлах на этапе интраоперационной ревизии. По нашим данным, до 35% лимфатических узлов, расцененных как интактные, при последующем морфологическом исследовании оказались метастатическими, а около 10% лимфоузлов, расцененных как метастатические, оказались гиперплазированными. Эти цифры свидетельствуют о высокой степени субъективизма интраоперационной ревизии, даже выполняемой опытными хирургами. В свою очередь, подобный субъективизм подтверждает необходимость унификации методики выполнения абластичной резекции пищевода с моноблочным удалением зон регионарного метастазирования.
Очевидно, что удаление регионарных лимфоузлов должно быть неотъемлемым компонентом радикальной резекции пищевода по поводу рака. Об этом свидетельствуют результаты ведущих клиник мира - показатели выживаемости больных с расширенной лимфодиссекцией в 2 раза превосходят таковые у пациентов без удаления регионарных лимфоузлов [1, 5, 7].
На основании анализа результатов рандомизированных исследований большинство исследователей выделяют дополнительный критерий распространенности процесса - количество пораженных лимфатических узлов. Впервые этот прогностический критерий ввел D. Skinner в 1986 г. определив " критическое число" метастатических лимфатических узлов, которое соответствует 4. Превышение "критического числа" свидетельствует об условной радикальности выполненной операции с высокой вероятностью быстрого развития гематогенных метастазов.
Выполнение расширенной лимфодиссекции не только улучшает отдаленные результаты лечения, но и позволяет правильно определить истинную распространенность процесса. С расширением объема стандартной лимфодиссекции многие клиники столкнулись с изменением стадии процесса в сторону увеличения. Такое изменение стадии в зависимости от увеличения объема лимфодиссекции получило название "феномена миграции стадии" или "феномен Will Rogers". Наиболее часто миграция стадии происходила в тех случаях, когда после стандартного объема лимфодиссекции не были выявлены метастазы, тогда как в следующем, но тоже регионарном лимфоколлекторе определялся метастаз. Таким образом, непременным условием точного определения стадии является обязательное выполнение расширенной лимфодиссекции с последующим подробным морфологическим исследованием удаленного препарата.
Выводы
1. Рак пищевода характеризуется высоким ранним потенциалом лимфогенного метастазирования.
2. При раке пищевода, независимо от локализации поражения, отмечается значительная вариабельность метастазирования и появляются "прыгающие метастазы" в различных группах регионарных лимфоузлов.
3. Радикальное хирургическое вмешательство при раке внутригрудного отдела пищевода должно стандартно включать расширенную лимфодиссекцию брюшной полости, забрюшинного пространства, билатерально средостения, а при локализации опухоли в верхне- и среднегрудном отделах также (по показаниям) и билатеральную шейную диссекцию. Наиболее полно отвечает сформулированным требованиям операция типа Льюиса, при необходимости дополненная двухсторонней шейной лимфодиссекцией.
4. Обязательным условием точного установления стадии является подробное гистологическое исследование как первичной опухоли, так и всех удаленных лимфоузлов, периэзофагеальной клетчатки и грудного лимфатического протока.
Рис. 5. Объем абдоминальной лимфодиссекции при раке грудного отдела пищевода
Рис. 6. Заднемедиастинальная лимфодиссекция
Рис. 7. Лимфодиссекция цепочки возвратного гортанного нерва (N106top)
Рис. 8. Трансмедиастинальная левосторонняя паратрахеальная лимфодиссекция
Литература:
- Рындин В.Д. Пути улучшения хирургического и комбинированного лечения рака пищевода. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М. 1989.
- Борейшо Г.К. К анатомии лимфатических сосудов нижнего отдела пищевода и кардиальной части желудка. Сб. трудов, посвященных проф. А.Г. Савиных. Томск 1948; 80-3.
- Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода. Дис. ... докт. мед. наук. М. 1988.
- Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Методические рекомендации. М. 1992.
- Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principles of Surgical Treatment of Carcinoma of the Esophagus. Ann Surg 1994; 438-46.
- T.Sato, T. Lizuka Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal Cancer. 1992.
- Akiyama H. Surgery for carcinoma of the Esophagus. Year Book Medical 1990.