Малая хирургия в практике семейного врача

Д-р LA. Bouvy, врач-хирург, Голландия

URL

ПАЛЬЦЫ

   В предыдущей публикации были рассмотрены вопросы лечения воспалений пальцев рук и ног, а теперь речь пойдет о некоторых других заболеваниях той же локализации, которые частично могут быть вылечены или в любом случае распознаны семейным врачом.

Подногтевая гематома

    Она образуется в результате прищемления пальца или удара тяжелым предметом. Возникает исключительно болезненная пульсация в пальце, ноготь постепенно полностью или частично окрашивается в синий цвет.
   Гематома может возникать и в отсутствие явной травмы пальца, например из-за того, что передняя часть стопы, а следовательно, и ноготь плотно прижимаются к жесткому носку ботинка, который и отдавливает ноготь. Иногда это наблюдается у лыжников. Лечение очень простое и быстро дает результат. Нужно разогреть разогнутую скрепку для бумаг на свечке или спиртовке и раскаленным до красна кончиком прожечь в ногте дырку над гематомой, после чего кровь вытекает, часто довольно сильной струёй (рис. 1). Влажная повязка, накладываемая после этой манипуляции, обеспечивает некоторое ох лаждение, а также препятствует слишком быстрому зарастанию. Дырку можно также проделать с помощью специального электрического сверлышка.

Вывихи ногтя

   Они могут возникать вследствие прищемления. В большинстве случаев ноготь дистально еще прикреплен. Его, безусловно, можно полностью удалить, но у пациента возникает меньше отрицательных эмоций, если отрезана лишь проксимальная часть и оставшийся ноготь лежит на ногтевом ложе как защита (рис. 2).

Онихогрифоз

   Это заболевание может быть поздним последствием вышеописанной травмы: ногтевое ложе повреждается, образуется утолщенный и искривленный ноготь, который часто выступает как рог, что довольно уродливо и затрудняет ношение носков и обуви. Восстановить ноготь нельзя и его прихо д и т ся удалять, однако это лишь временное решение проблемы, поскольку в большинстве случаев отрастающий ноготь будет таким же уродливым. В таком случае необходимо полное удаление ногтевого ложа.
   После удаления ногтя делают два разреза по Kanavel (смлечение паронихия), ногтевой валик выворачивают, ниже лежащее ногтевое ложе насколько возможно отпрепаровывают и удаляют. Дно на 3 мин смазывают 70% фенолом, который затем смывают 70% спиртом, и укладывают кожу как можно лучше над практически оголенной конечной фалангой (рис.3).

    Иногда причиной онихогрифоза бывает и подногтевой экзостоз (рис. 4), поэтому рекомендуется перед выполнением вмешательства сделать рентгеновский снимок пальца. В случае экзостоза лучше сначала удалить его и посмотреть, не улучшится ли форма ногтя. Экзостозы пальцев ног могут также создавать условия для возникновения шпор, которые образуются не только на подошве, но часто и между пальцами ног и на их наружной стороне, там, где пальцы плотно прилегают к обуви.

Удаление такой шпоры практически бесполезно, если одновременно не удаляется экзостоз: шпора является реакцией кожи, зажатой между ботинком и экзостозом. В качестве консервативной меры можно посоветовать ношение просторной обуви и защищающих ватных колечек вокруг шпоры. Шпора сверху на искривленном в форме молотка пальце пройдет только в том случае, если одновременно с ее удалением выполнить коррекцию искривленного пальца: резецировать межфаланговый сустав и зафиксировать палец в выпрямленном положении с помощью металлического штифта, который должен находиться на месте 4 нед для обеспечения артродеза в выпрямленном состоянии (рис. 5).

Палец Mallett

    Это деформация, при которой конечная фаланга пальца продолжает оставаться в согнутом положении и не может быть выпрямлена активно, а только пассивно. Деформация возникает из-за разрыва в выпрямляющем механизме конечной фаланги, причем сухожилие разгибателя разорвано, а маленький фрагмент кости на месте его прикрепления к конечной фаланге может оставаться неповрежденным. Такого рода травма возникает в результате удара мячом в выпрямленный палец, у женщин причиной травмы является неловкое движение при застилании постели. Травма характеризуется незначительной болезненностью, из-за чего многие приходят на консультацию к врачу лишь через несколько дней или недель.

   Целесообразно рентгенографическое исследование, поскольку с его помощью можно определить, имеется ли свободный костный фрагмент и хорошо ли он расположен анатомически. При слишком большом удалении от кости отломок никогда не сможет прирасти сам и необходима хирургическая фиксация.
   Если имеется только разрыв сухожилия, то можно попробовать зафиксировать конечную фалангу в положении гиперэкстензии на 4 - 6 нед. Можно произвести чрескожное всверливание металлического штифта или, что проще, воспользоваться изготовленной фабричным способом лангетой, имеющейся в продаже (рис. 6). Необходимо объяснить пациенту, что снимать лангету преждевременно нельзя, поскольку в результате может быть сведено на нет начавшееся восстановление сухожилия. Невозможно заранее предсказать, принесет ли эта фиксация результат, так как неизвестно, насколько далеко концы сухожилия лежат друг от друга. Пациент обычно бывает сильно разочарован, если после того, как он в течение 6 нед терпел определенные неудобства, результат все-таки оказывается недостаточным. К счастью, редко возникают настоящие функциональные жалобы, даже если сухожилие не восстановилось.

   Лишь при травме большого или указательного пальца вначале должна быть сделана попытка хирургического восстановления.

Ганглии, или щелкающие пальцы

   Другую форму вынужденного положения пальца можно встретить при так называемом сухожильном ганглии (кисте влагалища). Ганглий возникает из-за слизистой дегенерации соединительной ткани сухожильного влагалища или суставной капсулы. Это наблюдается достаточно часто на ладонной стороне пальцев на уровне пястно-фалангового сустава, в месте повреждения ощущается твердое, несколько болезненное уплотнение. Из-за давления на сухожилие может быть нарушено его скольжение в сухожильном влагалище. Сухожилие как бы застревает во время сгибания и после приложения некоторого усилия проскакивает немного дальше - так называемый "щелчок". Это заболевание причиняет много неудобств пациенту, потому что палец регулярно фиксируется в согнутом положении.

   Относительно простым вмешательством является разрез, который делается под местной анестезией над ганглием, после чего ганглий отпрепаровывается и в сухожильном влагалище вырезается маленький "люк". Дефект в сухожильном влагалище закрывать не нужно (рис. 7). Иногда при "щелкающем пальце" не имеется настоящего ганглия, но работа скользящего механизма нарушается из-за утолщения самого сухожилия. В этих случаях посредством такого же доступа взрезается сухожильное влагалище по длине над сужением, благодаря чему достигается хороший результат.

Ганглии

    Часто наблюдаются ганглии и на тыльной стороне кисти, а также на запястье. Причиной образования ганглия на тыльной стороне кисти часто является генетически обусловленное нарушение окостенения основы пястной кости, из-за чего локально возникает экзостозный рог. Для обнаружения этой патологии необходимо выполнить направленное рентгенографическое исследование. В таком случае говорят о "карпальной шишке", и удаление ганглия без одновременного удаления этого экзостоза обычно мало эффективно. Между прочим, эти ганглии часто исчезают спонтанно. Их можно также раздавить, и для этих целей раньше пользовались деревянным молотком или семейной библией. Часто бывает эффективна пункция с последующим отсасыванием слизистого содержимого и впрыскиванием кортикостероидного препарата.
   Поскольку существует вероятность спонтанного исчезновения, а процент рецидивов после хирургического удаления довольно высок, можно в течение некоторого времени выжидать и наблюдать.
   Наконец, ганглии также встречаются на высоте лучевой артерии. В таком случае при возможном удалении лучше произвести обескровливание для обеспечения лучшего обзора операционного поля и предотвращения массивного кровотечения. Обескровливания легко добиться путем возвышения руки, мощного выглаживания крови и накачивания манжеты тонометра выше систолического давления. В таком случае врач может как минимум час работать в условиях хорошей видимости.

Поражения сухожилий

   Необходимо уточнить, что существуют четкие различия между сухожилиями сгибателей и разгибателей.
   Сухожилия сгибателей окружены сухожильными чехлами, внутри которых они должны иметь возможность свободно скользить. При небрежном зашивании этот процесс может быть нарушен, поэтому данный вид поражений лучше лечить специалисту по хирургии кисти. Сухожилия же разгибателей могут быть зашиты достаточно просто. Однако довольно часто случается, что такой разрыв сухожилия при ранении кисти остается нераспознанным, и пациент лишь через несколько дней осознает, что палец больше не выпрямляется. В этом случае может быть довольно сложно найти концы сухожилия, так как они (в основном на проксимальной стороне) могут сильно сократиться. Для обнаружения сократившейся части сухожилия иногда может быть необходимо расширение имеющийся раны. Это вмешательство не всегда просто выполнить, кроме того, необходимы хорошее освещение, обезболивание и помощь ассистента. Можно упростить себе работу: после обнаружения сухожилия протыкают поперек иглой, и они больше не могут уйти назад в рану (рис. 9), которую теперь легко зашить, как показано на рис. 8, тонкой стальной нитью или проленом.
   При поражении сухожилий сгибателей необходимо после операции проводить лечение, направленное на функциональное восстановление поврежденного сухожилия. Сгибание осуществляют пассивно при помощи резинки, а разгибание тренируют активно.
   При поражениях сухожилий разгибателей накладывают лангету, которая максимально разгружает поврежденное сухожилие. Только через 3-4 нед можно осторожно начинать упражнения.
   Если сухожилия разрываются при их сшивании, можно использовать так называемые pull out wires металлические проволочки, которые накладывают через сухожилие, просверливают затем через кость в месте сшивания и на другой стороне выводят на кожу и завязывают на одежной пуговице. По истечении определенного времени эти проволочки можно разрезать и вытащить.

Обобщение

    В этой главе рассматриваются некоторые заболевания пальцев рук и ног, диагностику и лечение которых в большинстве случаев может осуществлять семейный врач. Описаны способы оказания помощи при подногтевой гематоме, вывихе ногтя, пальце Mallett и консервативного лечения ганглиев тыльной стороны кисти. При ганглиях сухожилий, "щелкающем пальце" и повреждениях сухожилий может потребоваться помощь специалиста.