Место аминогликозидов в терапии гнойно-септических заболеваний и осложнений в неотложной хирургии

Т. А. Васина

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

URL

многопрофильных хирургических отделениях пациенты с гнойными инфекциями составляют существенную часть. Так, по данным 70 стационаров России пациенты с гнойно-септическими заболеваниями и инфекционными осложнениями составили 28% от всех госпитализированных. Поэтому для каждого хирурга особое значение имеет обоснованное и эффективное применение антибиотиков.

Наиболее высокий риск развития инфекционных осложнений характерен, прежде всего, для краш-синдрома и заболеваний, связанных с повреждением брюшной полости различной этиологии (табл. 2). Изучение структуры возбудителей при различных видах хирургической инфекции показало, что существует общая закономерность: полимикробный характер инфекционного процесса независимо от его нозологии.

Следует отметить, что удель ный вес неклостридиальной анаэробной инфекции и смешанной аэробно-анаэробной флоры варьирует в зависимости от вида патологического процесса. Специфические особенности гнойных осложнений при неотложных состояниях касаются также видового состава возбудителей и их доминирующих представителей.

Представляют интерес данные по чувствительности микроорганизмов к новым препаратам. Резистограммы (процент чувствительных штаммов) характеризуются следующими показателями чувствительности. Для стафилококков: к имипенему чувствительны – 92% штаммов, к амикацину – 77%, ципрофлоксацину – 73%, цефотаксиму – 69 %. Для энтеробактерий: ципрофлоксацин – 94%, имипе нем – 86%, амикацин – 76%, цефотаксим – 74%; пипера циллин – 68%. Для псевдомонад: имипенем – 79%, амика цин – 84%, ципрофлоксацин – 82%, цефотаксим – 67%, пи перациллин – 89%. Для бактероидов: имипенем – 80%, пи перациллин – 77%, ци профлоксацин – 62%. Для клостридий: пиперацил лин – 84%, имипенем – 82%, ципрофлоксацин – 70%, ампициллин – 60% (рис. 1).

Заслуживают внимания антибиотики группы аминогликозидов, играющие особую роль при проведении интенсивной терапии. В результате длительного изучения видового состава и чувствительности к аминогликозидам (рис. 2) нами разработаны рекомендации по выбору антибиотиков и их комбинаций при неотложных состояниях у хирургических больных. Выявленные особенности чувствительности часто встречающихся возбудителей позволили разработать и внедрить в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского схемы антибиотикотерапии для различных видов раневой инфекции, а также рекомендации по эмпирическому лечению до получения результатов бактериологического исследования при проведении оперативных вмешательств.

Практика показала, что в большинстве случаев при лечении гнойно-септических заболеваний необходимо использовать регулярную информацию в виде специальных ежеквартальных статистических картограмм, содержащих сведения о видовом составе и лекарственной резистентности возбудителей в данном отделении.

В качестве примера данные по активности антибиотиков в отношении 453 клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных от хирургических больных, представлены в табл. 1. Как следует из нее, наиболее активными антибиотиками против P.aeruginosa являются нетилмицин, меропенем, имипенем, амикацин.

В практической работе следует учитывать изменения чувствительности флоры в динамике при раневой инфекции. Так, при анализе устойчивости выделенных организмов к антибактериальным препаратам у пациентов с огнестрельными ранениями было показано, что частота резистентности к карбенициллину и гентамицину у синегнойной палочки, выделенной при первичном обследовании и в разгар заболевания, была примерно одинаковой. В большей степени устойчивость проявлялась к гентамицину – в разгар заболевания она достигала 75%, в период очищения или хронизации процесса – 33%. Исключение составили нетилмицин и амикацин, чувствительность к которым сохранилась на всех этапах наблюдения (рис. 3).

Аминогликозидные антибиотики, как и десятки лет назад, незаменимы и играют важную роль в лечении тяжелых форм гнойной инфекции в неотложной хирургии. Несмотря на постоянное внедрение новых антимикробных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов), альтернативы современным полусинтетическим аминогликозидам (нетилмицину, амикацину, исепамицину) в настоящее время нет. Это связано с их высокой активностью против стафилококков, кишечной палочки, протеев, синегнойной палочки; хорошей клинической эффективностью, обусловленной быстрым бактерицидным действием и длительным постантибиотическим эффектом; более медленным формированием резистентности по сравнению с b-лактамными антибиотиками.

Антибиотики группы аминогликозидов не оказывают иммуносупрессивного действия. Благодаря своему мощному антимикробному эффекту они заняли прочное положение в клинической практике для лечения гнойно-септических заболеваний и при неотложных состояниях в хирургии.

Кроме того, аминогликозиды проявляют синергидное действие в комбинации с b-лактамами (пенициллинами, цефалоспоринами, карбапенемами), фторхинолонами и некоторыми другими антибиотиками, что позволяет включать их в сложные схемы рациональной антибактериальной терапии и индивидуализировать терапию экстремальных состояний у пациентов.

На основании многочисленных клинико-экспериментальных разработок выработаны определенные показания к применению аминогликозидов в лечебной практике:

• В начальной стадии заболевания неизвестной этиологии при экстренных показаниях к антибиотикотерапии (в сочетании с b-лактамными препаратами).

• При тяжело протекающих заболеваниях с резко выраженным гнойно-воспалительным компонентом (медиастинит, перитонит, сепсис, флегмоны и абсцессы мягких тканей и др.).

• При обострении хронических гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, в том числе связанных с формированием вторичных иммунодефицитов.

• На ранней стадии развития вторичных бактериальных менингитов.

• В урологической практике благодаря тому, что концентрации аминогликозидов в моче значительно превышают значения МПК для большинства возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

• Для проведения антибактериальной профилактики послеоперационных гнойных осложнений (в комбинации с b-лактамными антибиотиками, метронидазолом, а также другими антианаэробными препаратами).

• При инфекциях кожи и подкожной клетчатки ожогового генеза.

Для терапии указанных нозологических форм предпочтение следует отдавать двум препаратам из группы аминогликозидов – амикацину и нетилмицину.

В случае выделения гентамицинрезистентных штаммов, одновременно устойчивых к тобрамицину и сизомицину, антибиотиком выбора среди аминогликозидов является нетилмицин, так как частота выделения устойчивых к нему возбудителей даже для госпитальных штаммов не превышает 8–12%.

Кроме того, присущие всей группе аминогликозидов ото- и нефротоксические побочные действия наименее выражены у нетилмицина.

Поэтому в стационарах хирургического профиля нетилмицин можно считать аминогликозидом выбора.

Литература

1. Брискин Б.С. с соавт. Современные аминогликозиды в хирургической практике: возможности и перспективы. Матер. симпозиума "Проблемы инфекции в интенсивной терапии. Использование современных аминогликозидов". М., 1998.

2. Васина Т.А. Антимикробная эффективность применения нетромицина в неотложной хирургии. Матер. симпозиума "Проблемы инфекции в интенсивной терапии. Использование современных аминогликозидов". М., 1998.

3. Васина Т.А. Комбинированная антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии. Докт. дисс. М., 1996.

4. Васина Т.А., Николаев А.В. Антибактериальная терапия абдоминальной гнойной инфекции. Матер. симпозиума "Диагностика и лечение несформированных тонкокишечных свищей". М., 1998.

5. Гостищев В.К. Основные принципы профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. М., 1999.

Имипенем/Циластатин натрия –

Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Нетилмицин –

Нетромицин (торговое название)

(Schering-Plough)

Пиперациллин/Тазобактам –

Тазоцин (торговое название)

(Wyeth-Lederle)

Цефепим –

Максипим (торговое название)

(Bristol-Myers Squibb)

Ципрофлоксацин –

Ципринол (торговое название)

Приложения к статье

Адрес для переписки:
129010, Москва, пл. Большая Сухаревская, д. 3 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Татьяна Афанасьевна Васина

Типы хирургической инфекции по этиологической структуре возбудителей
1) аэробная инфекция

2) анаэробно-аэробная смешанная инфекция

3) неклостридиальная анаэробная инфекция

4) смешанная анаэробная клостридиальная инфекция

Рис. 1. Доля (в %) чувствительности штаммов различных возбудителей к новым антибиотикам

Рис. 2. Число устойчивых штаммов микроорганизмов к различным аминогликозидам

Рис. 3. Изменение количества (в %) антибиотикорезистентных штаммов P.aeruginosa, выделенных от пациентов с огнестрельными ранами