Хирургия - Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии.
Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии.
С.В. Яковлев
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
URL
Послеоперационные раневые инфекции ухудшают результаты хирургического лечения,
увеличивают длительность госпитализации и стоимость станционарного
лечения . Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационных
нагноений, наряду с совершенствованием хирургической техники и
соблюдением правил асептики и антисептики, является антибиотикопрофилактика.
Таблица 1.
Частота инфекционных осложнений в зависимости от типа оперативных вмешательств [1,3,4]
|
Операции |
Риск послеоперационных нагноений |
Целесообразность профилактики |
| Чистые |
<5 |
+/- |
| Условно чистые |
7-10 |
+ |
| Загрязненные |
12-20 |
+ |
| Грязные |
>20 |
Антибактериальная терапия |
Проведенные в последние годы экспериментальные и клинические
исследования убедительно показали, что рациональное проведение
антибиотикопрофилактики в определённых ситуациях позволяет снизить
частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до
1,5-5%[1]. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики
при хирургических операциях не вызывает сомнения, в литературе
дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а
какой антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрения
максимальной клинической эффективности и фармакоэкономической
обоснованности.
Таблица 2
| Тип операций | Наиболее значимые микро-орга-низмы |
Рекомендуемые антибиотики |
Режим дозирования, внутривенное введение1 | Комментарии |
| Операции на желудке | Стафилококки Стрептококки ГОЭБ |
Цефуроксим Цефазолин |
1,5(±750 мг через 8 и 16) 2 г (± г через 8 и 16 ч) |
В большинстве случаев достаточно 1 предоперационной дозы. Дополнительные дозы после операции целесообразны у больных с факторами риска функциональных осложнений у больных, получающих лечение H2-блокаторами или омепразолом. Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии |
| Холецио-эктомия, в том числе лапаро-скопическая | ГОЭБ Стафилококки Энтерококки Стрептококки |
Цефуроксим Цефазолин |
1,5(±750 мг через 8 и 16) 2 г (± г через 8 и 16 ч) |
В большинстве случаев достаточно 1 предоперационной дозы. При операциях по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия |
| Аппенд- эктомия, втом числе лапаро-скопическая | ГОЭБ Анаэробы Энтерококки |
Цефуроксим +метронидазол |
1,5 г(±750 мг через 8 и 16) 0,5 г (± 1 г через 6 и 12 ч) 3 г (± 1,5г через 6 и 12 ч) 1,2 г (± 1,2 г через 8 и 16 ч) |
В большинстве случаев достаточно 1 предоперационной дозы. При перфоративном аппендиците обязательна антибиотикотерапия. |
| Операции на ободочной и прямой кишке | ГОЭБ Анаэробы Энтерекокки |
АМП/СБ Ко-амоксиклав Цефокситин Цефуроксим+ метронидазол |
3 г (± 1,5 г через 6 и 12) 1,2 г (± 1,2 г через 8 и 16 ч) 2 г (± 1 г через 6 и 12 ч) 1,5 г (± 750 г через 8 и 16 ч) 0,5 г (одна доза) |
При длительных операциях (свыше 3 ч целесообразно использовать препараты с большим периодом полувыведения, например, цефтриаксон 1 г внутривенно( сметронидазолом). При плановых операциях на толстой кишке целесообразна предоперационная пероральная селективная деконтаминация кишечника 2 |
| Торакальная хирургия (пневмон-эктомия, лобэктомия) | Стафилококки Стрептококки |
Цефуроксим Цефазолин Клиндамицин3 |
1,5 г+750 мг через 8 и 16 ч 2 г + 1 г через 8 и 16 ч 0,9 +0,6 г через 6,12 и 18 ч |
При наличии бактериальной инфекции показана антибактериальная терапия |
| Маст-эктомия, грыже-сечение | Стафилококки Стрептококки |
Цефазолин Цефуроксим |
2 г 1,5 г |
Только у больных с факторами риска инфекционных осложнений |
| Челюстно-лицевая хирургия, голова и шея | Стрептококки Стафилококки Анаэробы полости рта |
Клиндамицин ±гентамицин Ко-амоксиклав АМП/СБ Цефазолин Цефуроксим |
0,9 г 1,5 мг/кг 1,2 г 3 г 3 г 2 г 1,5 г |
При онкологических операциях целесообразно продолжить профилактику в течении 24 ч после операции |
| Кардиохиргия: операции на клапанах, АКШ, имплантация кардио-стимулятора | Стафилококки Стрептококки |
Цефуроксим Цефазолин Ванкомицин4 |
1,5 г 2 г 1 г |
Профилактику целесообразно продолжить в течении 24-48 после операции (цефуроксим0,75 г с интервалом 8 ч, цефазолин 1 г с интервалом 8 ч, ванкомицин 1 г с интервалом 12 ч) |
| Сосудистая хирургия: флебэктомия 5, операции на аорте и артериях, наложение шунтов Нейрохирургия |
Стафилококки |
Цефуроксим Цефазолин Клиндамицин3 Ванкомицин4 |
1,5 г 2 г 0,9 г 1 г |
При флебэктомии достаточно одной дозы. При реконструктивных операциях на аорте и артериях рекомендовано продолжить введение антибиотика в течении 24 ч после операции. При артериальной недостаточности IV стадии целесообразно после операции проведение курса антибактериальной терапии |
| Акушерство и гинекология: Кесарево сечение |
Стафилококки |
Цефуроксим Ванкомицин4 |
1,5 г 1 г |
В большинтсве случаев достаточно одной дозы предоперационной дозы |
| Гистерэктомия Гистер- эскопия |
ГОЭБ Анаэробы Стрептококки гр. В Энтерококки |
Цефазолин Цефуроксим Ко-амоксиклав АМП/СБ |
2 г 1,5 г 1,2 г 3 г |
Антибиотик вводится сразу после пережатия пуповины. Достаточно 1 дозы |
| Прерывание беременности; I триместр |
Те же | Цефокситин Цефазолин Цефуроксим Ко-амоксиклав АМП/СБ |
2 г( ±1 г через 6 и 12 ч) 2 г( ±1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г( ± 0,75 г через 8 и 16 ч) 1,2 г( ±1,2 г через 8 и 12 ч) 3 г( ±1,5 г через 6 и 12 ч) |
Дополнительные дозы антибиотика целесообразны при наличии фактора риска. |
| II триместр | Те же | Пенциллин G Доксициклин |
1 млн ЕД внутрь 100 мг до операции, 200 мг после операции |
Только у пациентов высокого риска (воспалительные заболевания малого таза, гонорея в анамнезе) |
| Цефокситин Цефазолин Цефуроксим |
2 г 2 г 1,5 г |
В большинстве случаев достаточно одной дозы | ||
| Урология Транс-уретральная резекция простаты, операции на почках |
ГОЭБ Энтерококки |
Ципрофлоксацин Цефотаксим Цефуроксим Ко-амоксиклав |
200 мг или 500 мг внутрь 2 г 1,5 г 1,2 г |
Целесообразность профилактики дисутабельна. Профилактика не показана
при стерильной моче. При бактериурии рекомендуется антибиотикотерапия
до операции, при неотложных операциях проводитсяантибиотикопрофилактика
одной дозой.
Прфилактика показана также при наличии осложняющих факторов6 - в этом случае целесообразно введение 2-3 доз антибиотика |
Примечание к табл.2:
1 Антибиотик вводится за 30 - 60 мин до операции. При продолжительности операции
более 3 ч дополнительно интраоперационно вводится еще 1 доза препарата.
2 Проводится в день, предшествующий операции. Используются следующие
режимы: неомицин 1 г + эритромицин 1 г ± метронидазол 1 г; полимиксин
+ гентамицин (неомицин)+ амфотерицин В (нистатин).
3 При гиперчувствительности к b-лактамным антибиотикам.
4 При гиперчувствительности к b-лактамным антибиотикам или частом выделении
в стационаре метициллинрезистентных стафилококков.
5 Профилактика проводится только у больных с трофическими нарушениями
и/или при наличии факторов риска инфекционных осложнений.
6 Возраст старше 60 лет, хронический пиелонефрит в анамнезе, сахарный
диабет, постоянный мочевой катетер.
ГОЭБ - грамотрицательные энтеробактерии
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам
Согласно определению комитета по антимикробным препаратам
Американского общества хирургической инфекции, профилактическим
применением антибиотиков является их назначение больному до микробной
контаминации операционной раны или развития раневой инфекции,
а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным
методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение
антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития
раневой инфекции[2].
Другими словами, антибиотикопрофилактика в отличие от антибиотикотерапии
подразумевает назначение антибактериального средства при отсутствии
активного процесса и высоком риске развития инфекции в целях её
предупреждения . Исходя из определения понятия "антибиотикопрофилактика",
могут быть сформулированы ее цели и задачи.
Цель антибиотикопрофилактики
Предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и уменьшение стоимости и продолжительности лечения больных в станционаре.
Задачи пофилактики
Создание теравпетических (бактерицидных) концентраций антибиотика
в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции
- от наркоза до закрытия раны.
В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных
осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять
на 4 категории (табл.1) [3,4].
Характеристика оперативного вмешательств:
Чистые
Нетравматические плановые операции без признаков воспаления,
которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный
тракт или мочеполовую систему, а также ортопедические операции,
мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флэбэктомия у больных
без трофических нарушений, протезирование суставов, артпластика,
операции на аорте и артериях конечностей, операции на сердце.
Условно чистые
Чистые операции с риском инфекционных осложнений (плановые
операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых
органах, урологические и пульмонологические операции без признаков
сопутствующей инфекции), флэбэктомия у больных с трофическими
нарушениями, но без трофических язв, повторное вмешательство через
"чистую" рану в течении 7 дней, погружной остеосинтез
при закрытых преломах, ургентные и неотложные операции по другим
критериям, входящие в группу "чистые", тупые травмы
без разрыва полых органов.
Загрязненные
Оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при
наличии инфекции, на желудочно-кижечном тракте при высокой степени
его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии
воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции
при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных
в течении 4 ч
Грязные
Оперативное вмешательство на заведомо инфицированных органах
и тканях при наличии сопутстыующей или предшествующей инфекции,
раны или перфорация желудочно-кишечного тракта, прокто-гинекологические
операции, проникающие ранения и травматические раны, обработанные
по истечении 4 ч, флебэктомия у больных с трофическими нарушениями
и язвами, операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях.
Антибиотикопрофилактика показана при всех условно чистых и
загрязненных операциях. При чистых операциях профилактику проводят
в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную
угрозу жизни и здоровью больного (протезирование клапанов сердца,
суставов, артерий, аортокоронарное шунтирование), а также при
наличии у больного факторов риска развития послеоперационных инфекций.
Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений[4,5]
*Возраст свыше 70 лет
*Нарушения питания (ожирение или гипотрофия)
*Цирроз печени
*Почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность
*Сахарный диабет
*Алкоголизм или наркомания
*Злокачественные новообразования
*Спленэктомия
*Врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния
*Лечение кортикостероидами или цитостатиками
*Антибиотикотерапия до операции
*Гемотрансфузии
*Кровопотеря
*Длительность операции более 4 ч
*Длительная госпитализация до операции
Основные положения антибиотикопрофилактики
Клинический эффект
Снижение частоты послеоперационной раневой инфекции
Типы операций
"Условно чистые" и "Загрязненные"
-обязательно, "Чистые" - в определенных ситуациях (наличие
факторов риска инфекции, серьезность потенциальной инфекции)
Время начала профилактики
Антибиотик следует вводить за 30-60 мин до начала операции(кожного
разреза). Если продолжительность операции вдвое превышает период
полувыведения антибиотика, то интраоперационно следует ввести
вторую дозу.
Продолжительность профилактики
В большинстве случаев достаточно одной дозы. В некоторых
случаях (высокий риск развития инфекции, тяжесть состояния больного,
сложность операции) допускается продление профилактики на срок
не более 48 ч
Преимущества предоперационной профилактики одной дозой
по сравнению с послеоперационной
*Минимум побочных действий
*Предупреждение развития резистентности
*Более низкая стоимость
*Удобство применения и внедрения
Требования к антибиотику для профилактики
*Активность в отношении кожных сапрофитов (стафилококков и
стрептококков) и основных возбудителей
*Хорошее проникновение в ткани - зоны риска инфицирования
*Период полувыведения антибиотика после однократного введения
должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации
в крови и тканях в течение всего периода операции
*Отсутствие токсичности
*Отсутствие фармакокинетического взаимодействия с препаратами
для анестезии , особенно миорелаксантами
*Хорошее соотношение стоимость/эффектвность
Схемы рациональной антибиотикопрофилактики при основных хирургических
вмешательствах представленных в табл. 2(стр. 37) Эти схемы основаны
на рекомендациях E/ Taylor[4], P. Shah [5], J. Stanford [6], Medical
Letter consultants[7]. Тактика антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии представлена в обзоре
М.Н. Зубкова, опубликованного в этом номере журнала.
Литература:
1. Гостищев В.К. Пути и возможности пофилактики инфекционных осложнений в хирургии.
В кн.: рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии.
Методические рекомендации.
Москва, "Универсум Паблишинг",
1997. -С. 2-11
2. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Антибиотикопрофилактика
в хирургии: взгляд клинического фармаколога. В кн.: рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии.
Методические рекомендации.
Москва, "Универсум Паблишинг",
1997. -С. 12-25
3. Harries SA, Menzies D. Antimicrobial prophylaxis in general
surgery. In: Management of bacterial infections. Part 1, Surgical
Infections. Current Medical Literature Ltd., London, 1995; 14-8
4.Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In:
Antibiotic and Chemotherapy: anti-infective agents and their use
in therapy. 7th Edition. Ed. By F.O'Grady, H.P.Lambert,
R.G. Finch, D. Greenwood. Churchill Livingstone, New York, 1997;594-613.
5.Shah PM. Therapie haufiger Infektionen in der taglichen Praxis.
Frankfurt am mMain, 1997.
6. Stanford J.P Gilbert D.N., Sande M.A. Guide to antimicrobial
therapy. 26th Edition. Antimicrobial therapy Inc.,
Dallas, USA, 1996.
7. Antimicrobial prophilaxis in surgery. The Medical Letter
1995;37(Issue 957):79-82