Анаэробная инфекция при обширных и глубоких ожогах.

М.В. Павлова, М.Г. Крутиков

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

URL

Раны мягких тканей вследствие обширных и глубоких ожогов обладают рядом особенностей, способствующих интенсивной колонизации их анаэробными микроорганизмами (обилие некротических тканей, резко сниженное снабжение кислородом пораженных участков, частая локализация в областях тела, наиболее подверженных контаминации нормальной микрофлорой человека, значительная площадь раневой поверхности и др.). Однако традиционные представления о решающей роли аэробных и факультативно-анаэробных бактерий в этиологии ожоговой инфекции, сложность бактериологической диагностики облигатных анаэробов, а также неоднозначность оценки участия анаэробных бактерий при смешанной аэробно-анаэробной инфекции оставили открытым вопрос о значении анаэробов в развитии раневой инфекции при термических поражениях. Единичные публикации [1-5] не дают четкого представления о том, как часто анаэробы являются компонентами микрофлоры в ожоговых ранах, какие виды анаэробов доминируют в гнойных очагах, в какие сроки при ожоговой болезни наиболее вероятно развитие смешанной аэробно-анаэробной инфекции.
   С целью изучения роли анаэробной микрофлоры в этиологии ожоговой раневой инфекции нами проведены клинико-бактериологические исследования у больных с обширными глубокими ожогами.

Материал и методы.

   Обследовано 54 больных (43 мужчины и 11 женщин) в возрасте от 14 до 50 лет. Площадь глубоких ожогов составляла в среднем 31,9% поверхности тела (у 35 больных - 30%) при общей площади поражения в среднем 42,5%. Больные были переведены в Институт хирургии им. А.В.Вишневского на 3 - 91-е сутки после травмы из других лечебных учреждений.
Таблица 1. Частота выделения анаэробных бактерий у больных с обширными и глубокими ожогами

   Микробиологическое исследование включало изучение видового состава аэробной, факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры. Материалом служили биоптаты ожоговых ран (струп, грануляционная ткань под струпом) и хлопковые тампоны, пропитанные отделяемым ожоговой раны. Посев в аэробных условиях для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, а также их идентификацию проводили по общепринятой схеме [6]. Для выделения анаэробных микроорганизмов использовали анаэробную технику культивирования [7], а их идентификацию - по разработанной схеме [6, 8]. Для обнаружения анаэробных спорообразующих микроорганизмов (C.perfringens) использовали методические рекомендации [9].

Результаты и обсуждение

   В целом облигатные анаэробные микроорганизмы (спорообразующие и неспорообразующие) обнаружены у 24 (44,4%) из 54 пациентов. При этом неспорообразующие анаэробные микроорганизмы были выделены у 21 (38,9%) из 54 больных. У 7 (33,3%) из 21 пациента в ране одновременно присутствовало 2-4 различных вида неспорогенных анаэробов.
Таблица 2. Частота выделения (%) анаэробных микроорганизмов в зависимости от сроков исследования после травмы

   Оценка частоты обнаружения неспорогенных анаэробов в ранах у больных с обширными и глубокими ожогами показала, что P.melaninogenica выделялись почти в 2 раза чаще, чем B.fragilis (табл.1). Следует отметить, что при острых гнойных заболеваниях мягких тканей с участием неспорогенных анаэробов отмечена обратная зависимость: Р.melaninogenica выделяли значительно реже (в 9,3% случаев), в то время как B.fragilis был доминирующим видом среди бактерий рода Bacteroides [10]. Практическое значение этого наблюдения заключается в том, что Р.melaninogenica чувствителен к значительно более широкому кругу антибактериальных препаратов в сравнении с В.fragilis, в связи с чем при ожоговой травме несколько облегчена терапия неклостридиальной анаэробной инфекции.
   Анаэробные грамположительные кокки контаминировали ожоговые раны практически так же часто, как и Р.melaninogenica. Фузобактерии были обнаружены лишь у 2 из 54 больных. Очень редко (1,9%) в ранах присутствовали неидентифицированные до вида бактерии рода Bacteroidis и анаэробные неспорообразующие грамположительные палочки (см. табл. 1).
   Спорообразующие анаэробы С.perfringens типа А были выделены из ожоговых ран всего у 4 (7,4%) из 54 пациентов, т.е. в 5,2 раза реже, чем неспорогенные анаэробы. У всех больных обстоятельства травмы не исключали загрязнения ран землей. Из 4 больных 3 человека умерли на 6 - 8-е сутки после травмы, несмотря на проведение интенсивной, в том числе антибактериальной, терапии. Однако специфические для анаэробной газовой инфекции клинические проявления у всех 4 больных отсутствовали. Клиническая картина и тяжесть состояния определялись площадью и глубиной поражения, развившимися осложнениями ожоговой болезни.
   Следует подчеркнуть, что у всех больных анаэробы не являлись единственными микроорганизмами, а присутствовали как компонент смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры. Анализ состава микрофлоры 54 образцов патологического материала от 24 больных при смешанной аэробно-анаэробной инфекции не выявил доминирующих видов среди аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Одинаково часто в состав микробных ассоциаций входили представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella - 20-60%), рода Pseudomonas - P.aeruginosa (61,1%), грамположительные кокки - S.aureus (76,7%). Энтерококки и b-гемолитические стрептококки присутствовали в ожоговых ранах реже (25,9% и 4,1% соответственно).
   Изучение 73 образцов патологического материала подтвердило мнение зарубежных исследователей о существовании зависимости между частотой колонизации неспорогенными анаэробами ожоговых ран и их локализацией [3, 11]. Так, при ожогах, расположенных в области верхних конечностей, грудной клетки, головы и шеи, эти бактерии обнаружены в 11 (27,5%) из 40 исследованных образцов. Почти в 2 раза чаще неспорогенные анаэробы присутствовали в ожоговых ранах при локализации в области нижних конечностей , промежности и ягодиц: в 15 (48,5%) из 33 образцов. Эти результаты могут свидетельствовать об эндогенном (в частности, из кишечника) пути инфицирования ожоговых ран неспорогенными анаэробами.
   Анализ микрофлоры ожоговой раны в разные сроки после травмы показал, что в первые 3-10 дней анаэробы присутствовали в ранах 25% больных, на 10 - 20-е сутки этот показатель увеличился до 50% (табл.2). Через 1 мес частота выделения неспорогенных анаэробов несколько снизилась, но осталась на достаточно высоком уровне (35,7%). Анаэробные спорообразующие бактерии (С.perfringens) были выявлены, в основном в первые 10 дней после травмы.
   Следует отметить, что уровень и частота контаминации ожоговых ран анаэробными микроорганизмами во многом определяется фазой течения раневого процесса и адекватностью лечения. Так, при бактериологическом обследовании ожогов у 35 больных неспорогенные анаэробы обнаружены у 17 (77,3%) из 22 пациентов с влажным, нагноившимся струпом, в то время как у 9 больных с сухим струпом и у 4 с активно гранулированными ранами эти бактерии отсутствовали.
   Эффективность проводимого лечения в отношении анаэробов демонстрируют данные обследования в динамике 8 больных со смешанной аэробно-анаэробной инфекцией. Бактериологические исследования проводили каждые 5-7 дней. Уже через 7 дней после первого обследования у 5 из 8 больных на фоне мумификации струпа отмечена элиминация анаэробных бактерий из ожоговых ран, которые располагались в области верхних и нижних конечностей, задней поверхности туловища. У 3 пациентов при локализации ожогов в основном в нижней части тела высушивание струпа и элиминация анаэробов происходили медленнее: у 2 больных - через 11-16 сут, у 1 - через 25 сут после начала комплексного лечения. Последний больной поступил в Институт с обширными (50% поверхности тела) циркуляторными ожогами туловища и нижних конечностей на 23-й день после травмы. Анаэробный компонент микрофлоры включал штаммы грамотрицательных неспорогенных бактерий (Р.melaninogenica и В.fragilis). При первом бактериологическом исследовании анаэробы были выделены из ран бедер, голеней, задней поверхности туловища и области копчика; при втором и третьем исследовании (через 7 и 14 дней) степень колонизации неспорогенными анаэробами этих ран сохранялась на высоком уровне. Только через 25 дней после начала лечения Р.melaninogenica и В.fragilis в ожоговых ранах не были обнаружены, за исключением раны в области копчика.
   Таким образом, анаэробная микрофлора ожоговых ран может способствовать более длительному сохранению влажного струпа и поддерживать тем самым тяжелую интоксикацию, препятствовать своевременной и эффективной подготовке ран к трансплантации аутокожи, повышать риск развития опасных для жизни осложнений.
   Подтверждением этому стали результаты комплексной оценки особенностей клинического течения и исхода травмы, данных лабораторной бактериологической диагностики у пострадавших со смешанной аэробно-анаэробной инфекцией ожоговых ран (1-я группа) по сравнению с обожженными, у которых анаэробная микрофлора не была выявлена (2-я группа)
   В 1-й группе пострадавших летальность составила 37%. В то же время в аналогичной по тяжести травмы 2-й группе пациентов летальность не превышала 20%. При этом причиной смерти у 6 из 9 умерших 1-й группы был сепсис. Характерно, что частота развития сепсиса у обожженных при смешанной аэробно-анаэробной инфекции составила 38% (9 из 24 больных), а летальность при ожоговом сепсисе в этой группе больных - 66%.
   В 1-й группе ожоговая болезнь осложнилась сепсисом у 7 (23%) из 30 пациентов, у которых обнаружена только аэробная микрофлора. Летальный исход наблюдался у 2 (28,5%).
   Проведенные исследования показали, что облигатная анаэробная микрофлора может принимать участие в развитии раневой инфекции почти в 45% случаев у больных с обширными и глубокими ожогами. Выявлен ряд особенностей колонизации ожоговых ран неспорогенными анаэробами, обусловленных локализацией ожога, фазой течения раневого процесса и периодом ожоговой болезни. Установлено, что присутствие анаэробной микрофлоры в ожоговых ранах может способствовать более тяжелому течению ожоговой болезни и, в частности, увеличивать риск развития инфекционных осложнений.
    Все изложенное указывает на актуальность дальнейших исследований по изучению роли облигатной анаэробной микрофлоры в развитии ожоговой инфекции в плане своевременной диагностики, профилактики и необходимости направленного специфического лечения неклостридиальной анаэробной инфекции с целью улучшения результатов оказания помощи пострадавшим от ожогов.   

Литература:

   1. Ramakrishnan KM, Yayaraman V, Ramachandran K, et. al. The management of anaerobic infection in extensive burns. Burns 1986;12:270-2.
   2. Karyoute SМ. Burn wound infection in 100 patients treated in the burn unit at Gordan University. Hospital. - Burns 1989;15(1):117-9.
   3. Мurray P, Finegold SM. Anaerobes in burn wound infections. Rev Infect Dis 6, Suppl 1, 184-6.
   4. Ramakrishnan KM, Rao DK, Doss CR, et. al. Incidence of burn wound sepsis in 600 burned patients treated in a developing country. Burns 1985;11:404-7.
   5. Wang De-Wang, Li Ngao, Kiao Guang-Xia, et. al. Anaerobic infections of burns. Burns 1985;11:192-6.
   6. Кузин М.И., Колкер И.И., Костюченок Б.М. Бактериологическая диагностика раневой инфекции. и Методич. рекомендации, М., 1984, 22 с.
   7. Sutter V, Finegold SМ. Wadsworth anaerobic bacteriology manual, 1980.
   8. Колкер И.И., Вишневский А.А., Борисова О.К. и др. Неклостридиальные анаэробы - основные возбудители абсцессов легких. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1987. - 3. - C. 21-26.
   9. Сергеева Т.И., Земляницкая Е.П., Курбанова И.З. и др. Лабораторная диагностика газовой гангрены и определение чувствительности к антибиотикам возбудителей этого заболевания. Методич. Рекомендации, М., 1984, 50 с.
   10. Борисова О.К., Яковлев В.П., Кулешов С.Е., Павлова М.В. Некоторые подходы к эмпирической антибиотикотерапии раневого процесса, осложненного анаэробной неклостридиальной инфекцией. Журнал "Антибиотики и химиотерапия". -1989. - 34 (9). - C. 707-11.
   11. Brook I, Randolf YG. Aerobic and anaerobic bacterial flora of burns in children. Y. Trauma 1981;21:313-18.