Антибиотикопрофилактика в комбустиологии как проблема общей хирургии

М.Г. Крутиков,А.А. Алексеев, В.П. Яковлев , А.Э.Бобровников

Научно-практический центр термических поражений МЗ РФ, лаборатория профилактики и лечения бактериальных инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва (Директор - акад. РАМН В.Д. Федоров)

URL

Послеоперационные инфекционные осложнения остаются актуальной проблемой современной хирургии. Инфекция приводит к ухудшению результатов лечения, росту уровня послеоперационной летальности, сроков госпитализации и материальных затрат. Одним из путей профилактики этих осложнений является рациональное применение антибиотиков.
   На IX Международном конгрессе по химиотерапии (Лондон, 1975), XIV Международном конгрессе по химиотерапии (Киото, 1985), XXV конференции по антимикробным агентам и химиотерапии (Миннеаполис, 1985), 32-м Конгрессе по хирургии (Сидней, 1987) широко обсуждались проблемы антибиотикопрофилактики в хирургии. В целом уже к концу 70-х годов вопрос о пользе профилактического применения антибиотиков в мире был решен положительно. Предметом дискуссий служит не вопрос о необходимости профилактического назначения антибиотиков, а проблема выбора препарата, эффективного с клинической и фармакоэкономической точки зрения [1].
   Если роль антибиотикопрофилактики при лечении большинства хирургических больных так или иначе определена, то при хирургическом лечении обожженных она практически не обсуждалась. Попытка осмысления понятия "антибиотикопрофилактика в комбустиологии" поставила ряд вопросов, требующих анализа и объяснения.
   Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции [2], профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. В последнем случае назначение антибиотиков имеет своей целью снижение до минимума риска развития раневой инфекции.
   Для понимания правомочности применения терминологии "антибиотикопрофилактика в комбустиологии" необходимо четко разграничить такие понятия, как контаминация и инфекция ожоговой раны. В первом случае речь идет о загрязнении ожоговой раны микрофлорой без местных и общих проявлений инфекционного процесса, во втором - о раневой инфекции как проявлении процесса взаимодействия микро- и макроорганизмов. Наличие условно-патогенной микрофлоры в ране ниже определенного предела не дает клинически выраженного инфекционного процесса, и организм справляется с таким бактериальным загрязнением раны. Активное размножение этих микробов приводит к превышению данного предела и развитию клинически выраженной местной или генерализованной инфекции. Именно эти количественные соотношения между микробами и макроорганизмом лежат в основе биологической сущности инфекционного процесса [3].
   Принято cчитать, что все ожоги либо первично инфицированы, либо бактериальная обсемененность раны наступает уже в первые часы после травмы [4].
   Условно-патогенная микрофлора, как показали ранее выполненные в институте исследования, обнаруживается на поверхности ожогового струпа уже в 1-е сутки после травмы [5]. При этом наиболее ранняя стадия микробного участия выражается в наличии бактериальных колоний на поверхности ожоговой раны - "колонизация на струпе". За ней может следовать "интрафолликулярная колонизация", когда бактерии проникают в разрушенные волосяные фолликулы. При поверхностных ожогах бактерии обычно проникают через коагулированный коллаген дермы ("внутрифолликулярная колонизация"), а при глубоких ожогах происходит их инвазия в подлежащую жировую клетчатку. В этом случае бактерии локализуются в интерстициальном пространстве между жировыми клетками - "колонизация внутри струпа". На основании гистопатологических признаков ожоговой раневой инфекции, изученных при исследовании биопсийных образцов из ран, B.A.Pruitt и соавт. (1993) предложили различать следующие стадии развития инфекционного процесса в ожоговой ране [6].   

I. Колонизация
   А. Поверхностная: Микробы на ожоговой раневой поверхности
   В. Проникновение: Микробы в измененном полнослойном струпе
   С. Пролиферация: Изменение численности микроорганизмов в подструпном пространстве
   II. Инвазия
   А. Микроинвазия: Микроскопические фокусы микроорганизмов в измененной ткани соседнего с подструпным пространстве
   В. Генерализация: Микрофокальное или широко распространенное проникновение микроорганизмов глубже в измененную подкожную ткань
   С. Микрососудистая: Вовлечение маленьких кровяных и лимфатических сосудов
   Нами начаты гистологические исследования биоптатов ожоговых ран с целью определения сроков развития у обожженных инвазивной инфекции.
   Предварительный анализ обследования 9 больных с ожогами IIIА - IV степени 15 - 25% поверхности тела показал, что на 1 - 5-е сутки после травмы у 2 из 3 обследованных больных микроорганизмы определялись лишь на поверхности струпа, у 1 - в верхних слоях выявлены отдельные кокки. На 6 - 12-е сутки ни у одного из 7 обследованных больных микроорганизмы в подструпном пространстве не обнаружены. В более поздние сроки из 4 обследованных больных у 2 обнаружена кокковая флора в зоне формирующегося демаркационного вала, у 1 больного под слоем грануляционной ткани - микотические клетки. Таким образом, ни у одного обожженного в сроки до 12 сут после травмы не выявлено гистологических признаков микробной инвазии. Поэтому назначение в этот период антибактериальных препаратов следует считать профилактическим.
   В настоящее время широкое распространение получила система активного хирургического лечения обожженных, в том числе применение ранних хирургических некрэктомий с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Оптимальным сроком выполнения этих операций считаются 3 - 5-е сутки с момента травмы, т. е. период до начала активной колонизации ожогового струпа [7, 8].
   Выполнение ранних некрэктомий у больных с обширными ожогами требует обязательного проведения антибиотикопрофилактики. В этой ситуации назначение антибактериальных препаратов также является профилактическим мероприятием.
   Обнаружение микроорганизмов в подструпном пространстве на 11 - 12-е сутки после травмы клинически совпадает с периодом нагноения и отторжения ожогового струпа. В этот период назначение системных антибактериальных препаратов имеет уже терапевтическое значение. Адекватное и своевременное общее и местное лечение обожженных в большинстве случаев приводит к стиханию местных и общих признаков инфекции, уменьшению раневого отделяемого, появлению "чистых", мелкозернистых грануляций, что является показанием к проведению аутодермопластики. Гистологическое исследование, выполненное у больных с "подготовленными" к операции ранами показало отсутствие микроорганизмов в толще грануляций и под ними, т. е. отсутствие инвазивной инфекции. Тем не менее вегетирующие на поверхности грануляций микроорганизмы представляют потенциальную опасность для аутодермотрансплантатов, которые в первые дни после операции не являются хорошей защитой против инфекции [9]. В этот временной период микроорганизмы, особенно стафилококки и стрептококки, могут лизировать аутолоскуты. В связи с этим в этот период принято назначать больным антибактериальные препараты, активные в отношении грамположительных микроорганизмов. Такое назначение антибактериальных препаратов следует рассматривать как лечебно-профилактическое. В случае выполнения операций у больных с инвазивной инфекцией показано иссечение грануляционной ткани с одномоментной аутодермопластикой. В этих случаях необходимо также проводить направленную антибактериальную терапию.
   По мнению Gilbert D.N. (1984), целью антибиотикопрофилактики в хирургии является защита от инфекции операционной раны. Профилактическое назначение антибиотиков не предполагает предупреждение инфекций, не связанных с операционным полем. В этих случаях речь идет не об антибиотикопрофилактике, а о ранней (предупредительной) терапии [10]. С терминологической точки зрения с таким определением трудно согласиться, так как предупредительная терапия неразвившегося заболевания по сути своей является профилактикой. Так, назначение антибактериального препарата больному с иммунодефицитом в целях предупреждения развития послеоперационной пневмонии - это антибиотикопрофилактика пневмонии. Другой вопрос, что для каждого случая профилактического назначения антибактериального препарата должны быть четкие и строгие показания, подтвержденные контролируемыми исследованиями эффективности такой профилактики. С этой точки зрения понятие антибиотикопрофилактики в хирургии следует расширять или вводить такое понятие, как антибиотикопрофилактика нагноений операционных ран.
   В комбустиологии такое расширение тем более необходимо. Ведь любое инфекционное осложнение ожоговой болезни, будь то сепсис, пневмония, уроинфекция или артрит, патогенетически связаны с ожоговой раной. Именно поэтому даже назначение системной антибактериальной терапии с целью лечения раневой инфекции является профилактикой ее дальнейшей генерализации.
   В каждой области хирургии имеются свои факторы риска развития инфекции, связанные с особенностями оперативных вмешательств и контингентом больных. Как правило, к ним относятся повторные длительные операции, выполнение операции на толстой кишке, желчных путях, оперативные вмешательства с применением ксено- и аллотканей. Кроме того, риск развития инфекции увеличивается у больных с различными новообразованиями, язвой желудка, сахарным диабетом, при локализации операционного поля в местах наиболее легкого его инфицирования, а также у больных пожилого возраста, при лечении гормональными препаратами, иммунодепрессантами, антикоагулянтами и т.д. [11, 12].
   Многие из перечисленных факторов непосредственно относятся к практике комбустиологии: длительные реконструктивно-восстановительные операции, применение культивированных клеток кожи, пожилой возраст больных, сахарный диабет, иммунодефицит и применение гормонотерапии. Все эти факторы диктуют необходимость более широкого профилактического назначения антибактериальных препаратов. Есть в комбустиологии и специфическое показание к ранней антибиотикопрофилактике - это термоингаляционная травма, приводящая к быстрому развитию трахеобронхита и пневмонии.
   Целесообразность антибиотикопрофилактики при выполнении оперативных вмешательств и выбор препарата зависят от обоснованного прогнозирования послеоперационной инфекции и возможного возбудителя.
   Мировой опыт свидетельствует, что риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде зависит от тканей, на которых выполняется оперативное вмешательство. Чтобы стандартизировать риск послеоперационных инфекций и обеспечить возможность сравнения различных исследований, выделяют четыре типа (класса) хирургических вмешательств в зависимости от степени потенциальной контаминации операционного поля: операции "чистые" (степень инфицирования 1 - 2%), "условно чистые" ("частично инфицированные", "чисто-обсемененные", степень инфицирования - до 10%), "загрязненные" ("контаминированные", "инфицированные", "обсемененные" -18 - 20%) и "грязные" ("первично-инфицированные", около 30 - 40 %) [11, 13].
   Антибиотикопрофилактика при условно чистых, загрязненных и грязных ранах является обязательной, ее высокая эффективность подтверждается многолетними клиническими наблюдениями [14, 15, 16].
   При таком подразделении операции у обожженных относятся к загрязненным или грязным, что требует проведения в первом случае антибиотикопрофилактики, во втором - целенаправленной антибактериальной терапии.
   Анализ микрофлоры ожоговых ран у 38 обожженных с развившимися послеоперационными инфекционными осложнениями показал, что у 42% больных осложнения были вызваны микроорганизмами, вегетирующими в ожоговой ране до операции, при этом в подавляющем большинстве случаев причиной осложнений были Staphylococcus aureus (44%), Pseudomonas aeruginosa (18,9%) или ассоциации этих микроорганизмов (18,9%). У 58% больных отмечена суперинфекция, также с преобладанием штаммов S. aureus и P. aeruginosa. Выделенные микроорганизмы отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам, за исключением цефалоспоринов III и IV поколений, фторхинолонов и амикацина, что делает их препаратами выбора для проведения целенаправленной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных.
   Нами также проведен анализ эффективности целенаправленной антибиотикопрофилактики при оперативных вмешательствах, выполненных обожженным с различной площадью глубоких ожогов. При 89 операциях больным была проведена целенаправленная антибиотикопрофилактика, в 169 случаях больные получали рутинную антибактериальную терапию, при 28 операциях у больных с ожогами менее 5% поверхности тела антибактериальные препараты не назначали. У больных с ожогами от 5 до 10% и от 10 до 20% поверхности тела, которым проводилась антибиотикопрофилактика, количество послеоперационных осложнений снизилось на 24 и 30% соответственно, по сравнению с больными, получавшими рутинную антибиотикотерапию. У больных с площадью глубоких ожогов, превышающей 20% поверхности тела, снижение абсолютного риска составило 12%, что связано с обширностью повреждения и иммунодефицитом. У больных с ожогами менее 5% поверхности тела снижение абсолютного риска составило 7% , при этом те же значения этого показателя были и в сравнении с пострадавшими, не получавшими антибактериальных препаратов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения целенаправленной антибиотикопрофилактики при операциях у больных с площадью глубоких ожогов более 5% поверхности тела. У пострадавших с меньшей площадью поражения, по-видимому, назначение антибактериальных препаратов нецелесообразно.
   Опыт проведения антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных приводит к выводу, что принятые в хирургии короткие и ультракороткие курсы антибиотикопрофилактики с назначением препаратов за 1 ч до операции не являются аксиомой. Так, проведенные нами фармакокинетические исследования ципрофлоксацина показали, что оптимальные концентрации препарата в тканях ожоговой раны создаются при начале терапии за 1 - 3 дня до операции. Продолжительность антибиотикопрофилактики у обожженных должна определяться сроком эпителизации ячеек трансплантата, а при этапных пластиках у больных с обширными ожогами требуется длительное лечебно-профилактическое назначение антибактериальных препаратов.
   Рассмотренные вопросы антибиотикопрофилактики в комбустиологии требуют обсуждения и дальнейших научных разработок. Необходимы широкие фармакокинетические исследования препаратов различных групп с определением их тканевых концентраций, изучение эффективности антибиотикопрофилактики при различных типах оперативных вмешательств и в зависимости от исходного состояния ожоговых ран.
   Комбустиология - одна, но не единственная из хирургических дисциплин, имеющих свою специфику. Вопросы терминологии, сроков и продолжительности антибиотикопрофилактики не могут не возникать у специалистов, занимающихся челюстно-лицевой хирургией, травматологией, оперативной гинекологией, онкологией. Одним из главных является обоснованное представление о том, что же считать антибиотикопрофилактикой в хирургии - назначение антибактериальных препаратов с целью предотвращения возможных инфекционных осложнений у больного до развития этих осложнений или только короткий курс антибиотика, назначаемого для профилактики инфекции операционной раны?   

Литература:

   1. Трескина О.С., Дутова Е.Н., Насонов В.Н. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Антибиотики и медицинская биотехнология. 1986. - №12. - С. 924-936.
   2. Ericsson CD, Rowlands B, et al. Interscience Conference on Antimicrobial Agents of Chemotherapy. 25 - th: Abstracts Minneapolis 1985;491.
   3. "Раны и раневая инфекция" под. ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок, Москва, 1990 г.
   4. Бирюкова В.В., Асептический метод лечения ожогов, автореф. дис., Л., 1951.
   5. Кузин М.И., Сологуб В.К.. Юденич В.В. Ожоговая болезнь, М. "Медицина", 1982, 61.
   6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH and Cioffi WG. US Army Institute of Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. Steinkopff Verlag Darmstadt 1993;55-63.
   7. Brand KA. Chirurgia 1995;66(4):243-50.
   8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979;13:107-9.
   9. Bacchetta CA, et al. Am J Surg 1975;130(1):63-7.
   10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984;60:340-57.
   11. Хлебников Е.П., Блатун Л.А., Макаренкова Р.В., Елагина Л.В., Куциди Е.В. \\ Антибиотики и химиотерапия. - 1990. - 35 (5). - С. 42-43.
   12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
   80(8):1007-25.
   13. Кузин М.И., Вандяев Г.К., Вишневский В.А. и др. Профилактическое применение антибактериальных препаратов в хирургии: Метод. рек. М., 1985, 19.
   14. Cruse P, Foord R. Arch Surg 1973;1207:206-10.
   15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084;6(Suppl. 1):276-82.
   16. Platt R. Rev Infect Dis 1984;6(Suppl. 4):880-6.