Изготовление виниров прямым методом в клинике терапевтической стоматологии

URL

Изначально винирами осуществляли коррекцию фронтальных зубов, позже их стали применять вплоть до второго премоляра.
Виниры можно изготавливать как на интактные зубы, так и на зубы, вылеченные по поводу осложненного кариеса.
Большинство виниров изготавливают в области фронтальных зубов, поэтому сохранение контактных пунктов на зубе или их моделирование на винире зависит от клинической ситуации и является одним из важнейших этапов в реставрационной технике.
При моделировании контактных пунктов нельзя допускать «приклеивания» к соседнему зубу, чтобы тем самым не нарушать его физиологическую подвижность. Это негативное явление удается избегать, если использовать прозрачные тонкие полихлорвиниловые матрицы или апроксимальные поверхности соседних зубов обрабатывать («смазать») нитью с воском в соответствии с рекомендациями президента эстетической ассоциации стоматологов США, профессора Нормана Фейгенбаума (1998).
При выборе основного цвета материала, из которого будет изготовлен винир, мы рекомендуем простую, используемую многими клиницистами методику: на подлежащий реставрации зуб накладывают прозрачную матрицу, наносят на нее немного предполагаемого материала и полимеризуют, затем сравнивают с эмалью рядом стоящих неповрежденных зубов.
Считается, что в идеале у зуба, а следовательно у винира, должно быть 3 цветовых оттенка: «шейка - тело - край зуба».
Это отличие в цвете достигается не только механическим подбором трех различных цветов, но и индивидуально подобранной толщиной слоев материала.
Следует подчеркнуть, что толщина винира, изготовленного прямым методом, отличается от толщины винира, изготовленного в зуботехнической лаборатории. На страницах журнала «Клиническая стоматология» Рудольф Айкман (1997) приводит цифры минимально допустимой толщины винира, изготовленного лабораторным способом: в пришеечной области приблизительно 0,5 мм, в центральной части - 1,0 мм, по режущему краю - 1,3-1,5 мм.
Несмотря на то что автор говорит о минимально допустимых величинах, многие практики берут их за аксиому, да еще переносят на прямой метод, что совершенно недопустимо.
Толщина винира, изготовленного прямым методом, во многом определяется степенью выраженности изменения цвета зуба, т.е. чем зуб темнее, тем толще должен быть винир. Следовательно, глубину препарирования твердых тканей зуба определяет врач индивидуально у каждого пациента.

Показания к изготовлению виниров
Как мы уже говорили, обычно виниры используют для коррекции цвета и формы зуба.
1. Так называемые тетрациклиновые зубы.
2. Зубы, вылеченные методом полного удаления пульпы зуба с нарушением технологии, в связи с чем зуб может окраситься в розовый цвет - после пломбирования корневых каналов резорцин-формалиновой пастой, в желтый - йодоформсодержащей пастой, а также изменение цвета может наступить после травмы зуба.
Следует подчеркнуть, что в принципе коронка зуба не должна изменять окраску, если выполнять определенные правила во время эндодонтических манипуляций и после них перед наложением постоянной пломбы.
3. Врожденные пороки зубов (т.н. гипоплазии).
4. Несовершенный амелогенез - следующая причина изменения цвета зуба. По классификации, предложенной Н.М. Чупрыниной, различают 4 формы несовершенного амелогенеза. Первая форма имеет абсолютные показания к изготовлению виниров. При этой форме эмаль сохранена, она только приобретает желтоватый или коричневатый цвет, поэтому эту форму несовершенного амелогенеза часто путают с тетрациклиновыми зубами.
5. Флюороз.
6. Эрозия эмали средней и тяжелой степени тяжести, т.е. когда эрозия занимает половину вестибулярной поверхности зуба.
7. Клиновидные дефекты с обширным поражением твердых тканей не только по глубине, но и по площади.
8. Патологическая стираемость твердых тканей.
9. Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и латеральной поверхности и захватывают значительные площади.
10. Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов.
11. Скученное положение верхних центральных резцов. Аномалия формы зубов. Поворот зуба по оси.
12. Коррекция диастем и трем.
Наконец, говоря о показаниях, следует помнить, что изготовление винира прямым методом значительно дешевле металлокерамической коронки. Преимущество винира, выполненного прямым методом, заключается также и в том, что в отличие от коронки его изготавливают в день обращения в клинику, что удобно для пациента. Эту работу можно отнести к неотложной помощи в терапевтической стоматологии.
Выбор материала, из которого мы хотим изготовить винир, является очень важным этапом работы. Предпочтение следует отдавать гибридным композиционным материалам, так как они меньше других подвержены истиранию, прекрасно полируются, наиболее цветостойкие и, как правило, обладают широким диапазоном цветовой гаммы. В своей работе мы использовали материалы Charisma (Kulzer) (рис. 1-3), Prodigy (Kerr) (рис. 4-6). Прекрасные результаты можно получить, используя микрофильные композиционные материалы, а также получившие в последнее время широкое распространение компомеры, однако использовать их следует только в тех случаях, если мы не собираемся за счет винира удлинить зуб.
В настоящее время в клинике наиболее часто применяют две методики препарирования зубов под виниры. Какой методике следует отдать предпочтение, зависит от цели, которую мы хотим достигнуть. И здесь необходимо ответить на очень важный вопрос - нужно ли будет «удлинять» зуб по режущему краю?
Если нет необходимости удлинять зуб, то обычно выбираем методику, по которой препарируем только вестибулярную поверхность коронки зуба.
После препарирования вестибулярная поверхность в идеале должна быть слегка выпуклой, что во многом определяется величиной и толщиной самого зуба. Если позволяет толщина, то мы формируем у режущего края небольшой ретенционный уступ.
В том случае, если необходимо удлинить коронку зуба, избираем методику, по которой препарируем вестибулярную поверхность с выходом на режущий край и дополнительно препарируем 1/3 оральной поверхности зуба. В этом случае моделирование винира лучше начинать с оральной поверхности.
Для лучшего эстетического восприятия при моделировании винира в области аппроксимальных поверхностей можно использовать более светлые тона материала, возможно даже – прозрачный слой.
На этапе шлифовки аппроксимальных поверхностей необходимо пользоваться более узкими штрипсами. Если мы хотим сохранить хороший контактный пункт, работать ими следует только у шейки и в нижней трети зуба, всячески оберегая контактный пункт.
Анатомические особенности, характерные для каждой группы зубов, воссоздаем как непосредственно в момент моделировки, так и во время финишной обработки борами.
У женщин несколько закругляем углы фронтальной группы зубов, для мужчин оставляем более прямые углы. Учитывая тот факт, что твердые ткани зуба во время реставрации как бы «пересыхают», да еще дополнительно испытывают стресс от обработки их кислотой, окончательную оценку своей работы лучше проводить через несколько дней, в течение которых эстетические параметры нашей реставрации могут улучшиться.
И последнее. Пациента следует предупреждать о необходимости тщательной ежедневной гигиены полости рта, которая сохранит блеск поверхности винира. Раз в полгода необходимо посещать стоматолога для возможной коррекции реставрации и профессиональной полировки поверхности винира.

Литература
1. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. Москва, 1997
2. Петрикас О.А. Комбинированный метод изготовления адгезивных облицовок // Клиническая стоматология, №1, 1998, с. 56-59
3. Современные щадящие методы исправления дефектов зубов и зубных рядов. Часть 2. Новое в стоматологии, 1998
4. Р. Айкман Неметаллические реставрации из материала Artglass // Клиническая стоматология, №4, 1997, с. 44-51
5. Б. Виллерсхаузен-Ценхен, К.-П. Эрнст Виниры. Показания и ограничения // Клиническая стоматология. №2, 1999, с. 4-7