Лекарственные средства для оказания неотложной медицинской помощи в практике врача-стоматолога
Лекарственные средства для оказания неотложной медицинской помощи в практике врача-стоматолога
А.Л.Верткин, Е.А.Прохорович, А.В.Тополянский, А.Д.Фищенко.
URL
Перед началом стоматологического лечения больных, страдающих общесоматической патологией, особенно в пожилом и старческом возрасте, рекомендуется консультация терапевта и (или) кардиолога для решения вопроса о возможности и объеме стоматологического лечения, необходимости терапии сопутствующих общих заболеваний; профилактики возможных осложнений
Оказание неотложной помощи в этой ситуации имеет свои особенности. Среди них:
- часто нет возможности поставить нозологический диагноз, поэтому проводимая терапия носит синдромный характер;
- неотложные мероприятия следует проводить быстро, на основе имеющегося медицинского стандарта,
- список лекарственных средств должен быть ограничен и быть доступным для каждого врача-стоматолога (то есть иметься в наличии в каждом стоматологическом отделении и частном кабинете).
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся клинические ситуации.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС):СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА
Стенокардия - грудная жаба, angina pectoris - клинический синдром, связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда, возникающей на фоне недостаточности коронарного кровообращения, и проявляющийся характерными болями.
Инфаркт миокарда - участок некроза сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.
Основные причины возникновения.
Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, повышающейся при физической или эмоциональной нагрузке. Под термином стенокардия, как правило, понимается вариант ишемической болезни сердца - проявление ишемии миокарда на фоне коронарного атеросклероза.
Непосредственной причиной инфаркта миокарда служит разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки и повышенная агрегация тромбоцитов, приводящая к образованию тромба, сопровождающиеся сегментарным спазмом вблизи атеросклеротической бляшки.
Классификация.
Выделяют стабильную стенокардию и нестабильную стенокардию. При стабильной стенокардии относительно одинаковые приступы возникают в более или менее идентичных условиях Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным понятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожающие по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти. впервые возникшую стенокардию напряжения или покоя (в течение 4 8 недель с момента первого болевого приступа) и прогрессирующую стенокардию (в этом случае приступы становятся более частыми и тяжелыми, падает эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке).
С практической точки зрения важно выделение неосложненного и осложненного инфаркта миокарда. При осложненном течении инфаркта миокарда наблюдаются снижение артериального давления (АД), развитие кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности, аритмий.
Диагностические критерии
Клиническая картина стенокардии характеризуется следующими критериями:
- приступообразность с четко очерченными началом и прекращением приступа, который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин ;
- определенные условия возникновения приступов:
боли возникают во время физической нагрузки и купируются в покое; у некоторых больныx, кроме того, роль провоцирующего фа к гора могут играть колодный ветер, прием пищи и переедание, эмоциональная нагрузка;
- четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в течение 1-2-3 минут, сокращая продолжительность приступа или предупреждая его развитие.
Как правило (но далеко не всегда), боль локализуется за грудиной и носит сжимающий, давящий или распирающий характер. Реже она локализуется в эпигастрии, левой лопатке, нижней челюсти и др. Возможна иррадиация боли в обе стороны грудной клетки, в руки (чаще - в левую). Патогномоничной для стенокардии считается иррадиация в шею, в остальных случаях иррадиация боли диагностической значимостью не обладает.
При инфаркте миокарда боль более интенсивная, продолжительная, чем при стенокардии, иногда нестерпимая, распространяется на всю грудную клетку, не купируется приемом нитроглицерина. Приступ может сопровождаться развитием удушья, слабостью, холодным потом, падением АД, нарушениями ритма и проводимости.
При нестабильной стенокардии, как и у больных, перенесших инфаркт миокарда менее трех месяцев назад, плановое стоматологическое лечение не проводится. При неотложных показаниях лечение проводится в условиях специализированного стационара в минимальном объеме.
Основные направления терапии
1. Целью неотложной терапии стенокардии является полное купирование болевого синдрома в кратчайшие сроки и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Необходимо прекратить все стоматологические вмешательства, удалить инородные предметы из полости рта, придать больному полулежачее положение, измерить АД. Лекарственная терапия направлена, в первую очередь, на уменьшение потребности миокарда в кислороде.
С этой целью используются прежде всего различные нитраты с коротким латентным периодом действия Нитроглицерин в таблетках под язык (0,5 мг), в 1 % спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях). В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 мин. после приема нитроглицерина боли не купировались, можно повторить прием препарата повторно в той же дозе или с ее увеличением вдвое под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. Повышение дозы нитроглицерина целесообразно, если больной давно принимает препарат, адаптирован к обычным дозам, хорошо их переносит.
Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие быстродействующие лекарственные формы нитратов, - например, 5-10 мг изосорбида динитрата в виде таблеток под язык ил и в виде спрея 1,25-2,5 мг. Преимущество этих лекарственных форм - не только быстрое, но и пролонгированное действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой пациента в стационар. Эти препараты могут также использоваться для профилактики приступов стенокардии у больных ишемической болезнью сердца перед стоматологическим вмешательством. При купировании приступа больной наблюдается в течение 1 часа и при хорошем самочувствии, отсутствии аритмии, симптомов сердечной недостаточности (одышки, удушья), нормальном АД может быть направлен на ЭКГ и на консультацию к кардиологу (терапевту)
2. Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется, затягивается более чем на 10-20 мин., его интенсивность, длительность и иррадиация необычны для данного пациента, если боль в грудной клетке сопровождается снижением АД, появлением удушья, потливости, аритмией (то есть при обоснованном подозрении на острый инфаркт миокарда), необходима срочная консультация терапевта или кардиолога, поскольку дальнейшие этапы неотложной терапии требуют участия специалиста. Необходимо принять меры для экстренной госпитализации пациента в кардиологическое или реанимационное отделение стационара. С целью купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики, препаратом выбора является морфин. Препарат вводят внутривенно дробно. 1мл 1% раствора разводят изотоническим раствором хлорида натрия до20 мл (при этом 1 мл полученного раствора содержит 0,5мг активного вещества) и вводят 2-5мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз (ГК) - требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления выше индивидуально привычных цифр у больных, страдающих артериальной гипертензией, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
Основные причины возникновения
Гипертонический криз представляет собой резкое обострение симптомов, присущих артериальной гипертензии. В подавляющем большинстве случаев причину повышения АД установить не удается, в этом случае говорят об эссенциальной гипертензии. Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др.
Классификация.
По клиническому течению разделяют гипертонический криз на неосложненный и осложненный. Возможные осложнения, гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга (характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, комой); острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств, эклампсия, развитие сердечной недостаточности в виде приступа сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких.
Диагностические критерии
Диагностика гипертонического криза основывайся на следующих основных критериях:
1 Относительно внезапное начало.
2 Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. К субъективным симптомам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия.
Основные направления терапии
1. Постепенное снижение АД на 20-25 % по сравнению с исходным при лечении неосложненного гипертонического криза.
2. Быстрое снижение АД на 20-30 % по сравнению с исходным при лечении осложненного гипертонического криза с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациентов. При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственная терапия не должна быть агрессивной. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии - медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга.
Терапию неосложненного гипертонического криза целесообразно начинать с приема под язык антагониста кальция нифедипина (коринфара, кордафлекса) в дозе 10-20 мг. Препарат отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта. В большинстве случаев через 5-30 мин. начинается постепенное падение систолического и диастоли-ческого АД (на 20- 25%) и улучшается самочувствие пациента. При отсутствии эффекта через 30 мин. прием нифедипина можно повторить. Достаточная продолжительность действия принятого таким образом препарата (около 6 часов) и его высокая эффективность позволяют использовать нифедипин для профилактики повышения АД перед стоматологическим вмешательством. При индивидуальной непереносимости нифедипина сублингвально назначается пропранолол в дозе 10-20 мг или каптоприл в дозе 12,5-25 мг
3. При осложненном гипертоническом кризе показано парентеральное введение препаратов: при развитии острой энцефалопатии -дибазола (5-10 мл 0,5% растворе внутривенно струйно), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно); при судорожном синдроме - диазепама (2 мл внутривенно струйно) и сульфата магния (5-10 мл 25% раствора кормагнезина внутривенно струйно медленно в течение 5-7 мин.); при сердечной недостаточности - мочегонных (лазикс 40-80 MI внутривенно струйно), нитратов (нитроглицерин 1 таблетка под язык); при развитии стенокардии, инфарка миокарда - нитратов (нитроглицерин пол адреноблокаторов (анаприлин 10-20 MI под язык). Использование этих лекарственных средств требует участия специалиста (терапевта, кардиолога, невропатолога). После оказания первой помощи такие больные, а также пациенты с неосложненным впервые возникшим гипертоническим кризом, подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. При неосложненном кризе, стабилизации АД на нормальном или индивидуально нормальном уровне, отсутствии субъективной. и объективной симптоматики нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы пациенты должны быть направлены к кардиологу в поликлинику.
АРИТМИИ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Аритмии сердца представляют собой нарушение частоты и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. Неотложная терапия показана при нарушениях сердечного ритма только в следующих ситуациях:
1. При их плохой субъективной переносимости.
2. При появлении нарушений гемодинамики (снижение АД или развитие сердечной недостаточности) в результате аритмии сердца.
3. При прогностически значимых аритмиях.
Основные причины возникновения.
Острые нарушения ритма сердца могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС, пороков сердца, кардиомиопатий, а также гипертиреоза. Аритмии нередко развиваются на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их возникновение может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, эуфиллина, препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков - хинидина, кордарона, некотоых антигистаминных средств - в частности, терфенадина) и др., а также приемом алкоголя.
Классификация.
Классифицируют аритмии на основании результатов электрокардиографического исследования (синусовые, предсердные, желудочковые и т.д.) В практической работе врач-стоматолог должен веделять впервые возникшие нарушения ритма, брадиаритмии, тахиэритмии и пароксизмальные тахикардии.
Диагностические критерии.
Аритмии сердца и нарушения проводимости могут протекать бессимптомно, либо проявляются ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, "переворачивания" и "кувыркания" сердца. При нарушении гемодинамики возможны падение АД, обморок, отек легких, развитие приступа стенокардии
Основные направления терапии
1 Если нарушение ритма возникло впервые, при этом самочувствие больного хорошее, ЧСС не менее 50 и не более 120 ударов в минуту, нет гемодинамических нарушений (снижения АД, проявлений сердечной недостаточности), то показана срочная консультация кардиолога, терапевта, ЭКГ-исследованиедля уточнения диагноза и тактики ведения больного. Вопросы о дальнейшем лечении у стоматолога необходимо решать совместно с кардиологом (терапевтом).
2. Брадиаритмия (синусоаая брадикардия, синоатриальная блокада, атриовертрикулярная блокада) нуждаются в терапии при нестабильной гемодинамике. Показано внутривенно введение 0,3-1 мг атропина. Больные должны быть госпитализированы.
3. Тахиаритмия или неправильный ритм при нормальной ЧСС (пароксизмальная мерцательная аритмия; групповая, политопная экстрасистолия). Показан пропранолол (анаприлин) в дозе 10-20 мг под язык. Если у больного имеется бронхообструктивный синдром - верапамил в дозе 40 мг под язык. Больные должны быть госпитализированы.
4. Пароксизмальная тахикардия (правильный ритм с ЧСС > 150 ударов в мин.), суправентрикулярная, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий с правильным коэффициентом проведения). При АД > 100 мм рт. ст. у больных молодого возраста в случае неосложненного пароксизма возможно проведение вагусных проб (кашель, задержка дыхания, проба Вальсальвы, искусственное вызывание рвоты). При отсутствии эффекта возможен прием пропранолола в дозе 10-20 мг под язык. Возможно внутримышечно введение 200 мг лидокаина. Больные должны быть госпитализированы.
СПИСОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РАБОТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
1. Адреналин (эпинефрин) - раствор для инъекций, амп., 0,1%, 1 мл.2. Атропина сульфата раствор для инъекций, амп., 0,05%, 0,1%, 1 мл, или шприц-тюбики 0,1%.
3. Беродуал аэрозоль дозированные (ингаляторы), 15 мл, 300 доз (по 20 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола).
4 Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин) — таблетки, 40, 80 мг.
5 Глюкоза, раствор для инфуэий 5%, раствор для инъекций, амп , 40%., 10,0, 20,0 мл.
6. Дексаметазон - раствор для инъекций, амп. 1 мл, 5 мл; таблетки 500 мкг.
7. Декстран 70 (полиглюсоль) — раствор для инфузий, флаконы, 400 мл.
8. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) раствор для инъекций, амп., 2 мл, 5 мг/мл; табл. 5, 10 мг.
9. Дибазол - раствор для инъекций, амп. 1 %, 1 мл; табл 0,02г.
10. Изосорбит-динитрат (нитросорбит), табл. 5,10 мг, иэокет — аэрозоль для сублингвального применения, 1,25 мг/доза, 300 доз, 15 мл.
11. Лазикс (фуросемид) — раствор для инъекций, амп., 1% 2,0 мл.
12. Лидоквин -- раствор для инъекций, амп 2%, 10%.
13. Лоратадин (кларитин) — табл., 10 мг или супрастин - табл., 25 мг.
14. Магния сульфат (кормагнезин) - раствор для инъекций, амп. 10%, 20%, 10 мл.
15. Маннитол - раствор для инфузий 20%.
16. Мезатон (фенилэфрин) - раствор для инъекций, амп., 1%, 1 мл. или мидодрин (гутрон) — раствор для инъекций, амп. по 2,0 мл, 2,5 мг/ 1 мл
17. Метилпреднизолон - суспензии для инъекций, амп. 1 мл.
18. Мидодрин (гутрон) — раствор для инъекций, амп. 5 мг/2 мл; таблетки 2,5 мг; 5 мг.
19. Морфин — раствор для инъекций, амп 1 мг
20. Нашатырный спирт — раствор 10%.
21. Натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9% - флаконы 200, 250 мл.
22. Нитроглицерин — табл. сублингвальные, 0,5 мг, раствор для приема внутрь 10 мл.
23 Нифедипин (коринф;:р, корл,аф'лркс) — табл., 10 мг.
24. Преднизолон — раствор для инъекций, амп., 1 мл, 30 мг/мл.
25. Пропранилол (анаприлин) - табл.,10,40 мг.
26. Сальбутамол (вентонил) аэрозоль для ингаляций, 100 мкг/доза, 200 доз.
27. Целестон — раствор дли инъекций, амп. 1 мл; таблетки 500 мкг.
28. Эуфиллина раствор для инъекций. амп., 2,4%, 5 и 10 мл.