Прямое эстетичное восстановление задних зубов с использованием современных композитных материалов

Кристофер Пескаторе доктор стоматологии. Частная практика Дэнвил, шт. Калифорния

URL

После прочтения настоящей работы читатель сможет:
- обсуждать преимущества восстановления зубов с применением адгезионных композиционных полимеров
- проводить различие между различными композиционными полимерными материалами
- описать материалы и слои при прямом восстановлении зубов с применением композиционных полимеров
- объяснить явления, способствующие выполнению полихроматического восстановления

Повышенная осведомленность клиентов и спрос на более привлекательное восстановление зубов заставляют современных дантистов приобретать навыки и средства, необходимые для удовлетворения потребностей клиентов. Последние достижения в области композиционных полимерных материалов и способов прямого эстетичного восстановления позволили клиническим врачам воссоздавать эстетику и соответствующую морфологию натурального зуба. Многие практикующие врачи приняли метод прямого эстетичного восстановления, потому что он позволяет им проявить свои творческие и художественные способности при функциональном восстановлении зубов, похожих на натуральные.
Существенным преимуществом адгезионной композитной системы для прямого восстановления (например, Point4 и OptiBond SoloPlus4, ESTHET и Prime & Bond NT, 3M 2250 и Single Bond, Vitalescence и PQ и Tetric Ceram и EXCITE) является то, что она позволяет клиницистам сохранить здоровую зубную ткань во время удаления разрушенной ткани и подготовительного этапа в отличие от традиционного прямого восстановления задних зубов с применением либо золотой фольги либо серебряной амальгамы (или сплава). Так как не требуется создавать механическую фиксацию или уменьшать дополнительную здоровую зубную ткань, чтобы обеспечить «объем» материала, подготовка композитного восстановления является в определенной степени консервативной.
Подготовка состоит в основном из удаления кариозного поражения и/или лечения дефекта, создания полости нужной формы, соответствующей ориентации эмали и размещения восстановительного материала. Другое преимущество композитного восстановления заключается в дополнительном усилении неподдерживаемой или ослабленной структуры зуба. Исследования показали долговечность прямого полимерного восстановления, сравнимую или превосходящую долговечность традиционного амальгамного восстановления. Даже при использовании полимеров и методов, применявшихся в прошлом, композитное восстановление во многих случаях показало результаты, сравнимые с амальгамным восстановлением.
При использовании современных материалов и методов автор считает, что дантисты могут уверенно предсказать, что адгезионные композиты обеспечат более хорошие результаты. И наконец, еще одним преимуществом прямого композитного восстановления является высокий эстетический уровень, так как оно похоже на натуральные зубы.
В настоящее время существует множество композитных восстановительных систем. Внедренная недавно оптимизированная система композитов на частицах малых размеров Point 4, пытается заполнить брешь между двумя типами традиционных композитных материалов - гибридными материалами и микронаполнителями. Цель новой системы: путем значительного снижения среднего размера частиц до 0,4 мкм по сравнению с классическим средним размером гибридных материалов создать более «универсальный» композит, в котором комбинировались бы свойства микронаполнителей (полируемость) и гибридного материала (прочность). Эти «сверхмаленькие» частицы по размеру намного ближе к длине волны видимого света по сравнению с другими гибридными материалами. Следовательно, свет может проникать или рассеиваться через восстановительный материал, при этом обеспечивается более хороший переход цвета восстановительного материала в цвет окружающей зубной ткани. Это создает желательный «эффект хамелеона» или невидимые границы. Кроме того, расширенный диапазон материала Point 4, который соответствует Vita Lumin Shade Guide, насчитывает в настоящее время 22 оттенка. Сюда входят 16 основных оттенков, 3 очень светлых оттенка (XL) для отбеленных и молочных зубов и 3 полупрозрачных оттенка. Эти характеристики позволяют клиницистам осуществлять многоцветное восстановление задних и передних зубов, которые выглядят как «свои».
Прямое композитное восстановление позволяет восстанавливать зубы, которые выглядят как «свои».

Анатомия невидимого восстановления
Анатомически прямое композитное восстановление может состоять из трех различных материалов. Эти материалы или слои состоят из подстилающего слоя, основного слоя и эмали. Подстилающий слой выполняется из текучего или маловязкого композиционного полимера.
В ходе недавно проведенного исследования было выдвинуто предположение, что эти текучие полимеры действуют как поглощающий напряжения подстилающий слой между адгезионным гибридным слоем и композиционным материалом, компенсируя напряжения процесса полимеризации. Основной слой – это обычно материал, заменяющий кончик или ребро зуба, который проходит до перехода между зубом и эмалью (DEJ). Для того чтобы усилить полихроматический конечный внешний вид, автор отдает предпочтение применению оттенка с высоким значением: А1 или XL2. На ямки и трещины можно наносить краски или матовые слои, чтобы обеспечить соответствие с соседними зубами. Финишный слой выполняется из прозрачного материала, который обычно заполняет оставшиеся 0,5 мм закрывающей части восстановления. Автор установил, что прозрачный оттенок Т1 материала Point 4 хорошо подходит для большинства случаев замены эмали. Если эмаль зуба имеет более высокий номер цвета, оттенок Т2 или Т3 будет давать соответственно желтоватый или сероватый прозрачный цвет.

Процесс создания
После удаления пораженной кариесом ткани осуществлялась подготовка зуба (рис. 1). Подготовка подвергалась чистке с целью удаления грязного слоя 2% раствором хлоргексидина (Consepsts) и промывке. Затем зуб травился фосфорной кислотой (ультра- травление 35%) по двухэтапной технологии травления: сначала травится эмаль в течение 5 секунд, а затем подготовка (дентин) в течение 10 секунд (рис. 2).
Это позволяет в общем травить эмаль в течение 15 секунд. Подготовка затем промывается обильным количеством воды. Избыток воды можно удалять адсорбирующей кисточкой или хлопчатобумажным тампоном, оставляя дентин влажным с матовой поверхностью. Подготовка обрабатывалась противомикробным средством (UltraCidF), избыток которого удалялся, чтобы предотвратить затопление и восстановить влажную поверхность (рис. 3 - 5).
Затем на зуб в течение 15 - 20 секунд непрерывно наносился однокомпонентный адгезив (OptiBond, Solo Plus11, рис. 6), чтобы обеспечить необходимое перемешивание для максимального проникновения (рис. 7). С поверхности зуба в течение 3 секунд испарялся растворитель (этанол) с помощью не содержащей загрязнений воздушной сушки. Добавка, улучшающая сцепление, полемиризовалась в течение 10 секунд галогенным источником света (Optilux 501) в форсированном режиме (Boost). Текучий композит (Revolution - формула 211) добавлялся в нижнюю часть подготовки в два отдельных этапа. Сначала композит добавлялся на участок пульпы со стороны щеки и направленно отверждался с лицевой стороны зуба (рис. 8). Затем композит добавлялся на участок пульпы со стороны языка и направленно отверждался через поверхность зуба, обращенную к языку. Подстилающий слой полностью закрывал дно пульпы (рис. 9). Затем постепенно наносилась основная восстановительная часть, которая доходила до перехода между зубом и эмалью (DEJ) и охлаждалась (рис. 10). Так формировались отдельные кончики и внутренние ребра и оставлялось около 0,5 мм пространства для последнего слоя (рис. 11).
Затем для придания естественного внешнего вида ямки и трещины покрывались красками и матовыми средствами. (Kolor + Plus/Opaquer) коричневого цвета или цвета охры для придания натурального внешнего вида, в то время как поверх некоторых ребер наносилось белое матовое средство с целью дальнейшего усиления полихромности (рис. 12 и 13). 9 Затем в течение 20 секунд осуществлялось отверждение. Последний слой - замещающий эмаль, наносился шагами и отверждался, восстанавливая внешние анатомические детали. Каждая прозрачная порция наносилась и разглаживалась тонкой соболиной кисточкой (Cosmedent # 3) в целях повышения адаптации на границе (рис. 14 и 15).
После нанесения последней прозрачной порции на всю поверхность восстановления наносился глицериновый гель (DeOx) для предотвращения слоя, подавляющего кислород, и обеспечения максимального отверждения композита. Затем осуществлялось окончательное отверждение.
Для сглаживания границы перехода использовались отделочные карбиды, а восстановленный зуб полировался подходящим резиновым острием с алмазной пропиткой и пастами. Зуб затем повторно травился, промывался и сушился. Наносился герметизатор поверхности (OptiGuard), который обрабатывался тонкой кисточкой и отверждался. Герметизатор поверхности использовался для заделки любых микротрещин, появляющихся на этапе финишной отделки восстановления, и служит для повышения конечной целостности восстановления.
Конечный результат не только отличается натуральными эстетическим видом, анатомической формой и функциональными свойствами, но и согласуется с окружающими зубами (рис. 16 и 17).

Выводы
Сегодняшних пациентов стоматологических клиник интересует не только сохранение и восстановление функций зубов, но и красивый эстетичный внешний вид. Поэтому дантистам следует выбрать умеренный подход, который позволит им сохранить как можно больше здоровой зубной ткани и проявить свои художественные способности и гениальность при восстановлении архитектуры зубов. Изготовители стоматологических материалов способны разрабатывать материалы, которые не только крепче и более износостойки, но и отличаются более красивым внешним видом. Это позволяет клиницистам выполнять невидимое восстановление, которое кроме своего функционального назначения может удовлетворить повышенные требования к эстетике.