Профилактика и лечение осложнений, возникших после операции удаления зуба

А. Иорданишвили

URL

В настоящее время проблема гемостаза после удаления зуба не утратила своей актуальности, несмотря на достаточное количество гемостатических средств [1].

Наши клинические наблюдения за 162 пациентами (военнослужащие и гражданские лица) с луночковыми кровотечениями, причиной которых была травма костной ткани, обусловленная сложным удалением зубов или удалением атипичных корней зубов, а также опыт практического использования препаратов «Гелевин», «Оксицелодекс», стоматологических штифтов «Траумацел» и «Хонсурид» показали, что применение гелевина и хонсурида дает положительный лечебный эффект только при невыраженных луночковых кровотечениях в 89,6% случаев.

Гелевин представляет собой порошок сшитого поливинилового спирта с размером частиц от 0,05 мм до 0,63 мм, не растворимый в воде. Хонсурид использовали в виде стерильного лиофилизированного порошка.

Гелевин и хонсурид применяли по следующей методике: после удаления зуба, ревизии лунки и заполнения ее кровью в лунку шпателем вносили 0,3–0,5 г гелевина или 0,1 г хонсурида. Затем марлевым шариком сжимали края лунки. В случае эффективности их применения дополнительных методов остановки кровотечения (местных и общих) не использовали. Методика применения этих препаратов предельно проста и может быть рекомендована для широкого применения в практике как при невыраженных первичных луночковых кровотечениях, так и для профилактики вторичных кровотечений и развития альвеолита. Кроме того, хонсурид благоприятно влияет на репаративный остеогенез (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 54027755/14 от 20.07.94 г.) в лунке удаленного зуба и способствует профилактике атрофии альвеолярных дуг челюстей [2].

При неэффективности гелевина или хонсурида или при наличии сильных луночковых кровотечений целесообразно ввести в кровоточащую лунку оксицелодекс, приготовленный согласно инструкции, или стоматологический штифт «Траумацел»; для сближения мягких тканей у края лунки можно наложить один-два шва. Это позволяет добиться остановки луночкового кровотечения в 100% случаев. При этом заживление лунки после применения гелевина, хонсурида, оксицелодекса, стоматологических штифтов «Траумацел» происходило в обычные сроки и без осложнений. Очевидно, прочная «пломбировка» лунки оксицелодексом или стоматологическим штифтом «Траумацел», содержащими в себе гемостатический и антимикробный компоненты, является главным фактором профилактики возникновения вторичных луночковых кровотечений и альвеолитов у этих пациентов.

Весьма актуальной остается также проблема лечения альвеолитов, которые развиваются после операции удаления зуба у 2,7–10% больных и составляют 24,4–40% всех осложнений, возникающих при этом вмешательстве [4]. Существует достаточное количество средств для лечения альвеолита. Наш практический опыт работы по лечению 160 чел. показал целесообразность использования следующего алгоритма при лечении альвеолита.

Если в лунке зуба хотя бы на ее половину сохраняется полноценный кровяной сгусток, после выполнения анестезии эту лунку следует промыть из шприца струей теплого раствора антисептика (фурацилин, хлоргексидин и др.) до очищения от свободно лежащих костных осколков альвеолы и зуба, остатков пищи и продуктов распада сгустка. Затем экскаватором № 3 или острой хирургической ложкой удалить поверхностный (некротизированный) слой кровяного сгустка (если анестезию не выполняли, то о полноте удаления некротизированных тканей обычно судят по первым болевым ощущениям пациента) и заполнить лунку одним из следующих лекарственных препаратов: йодоформной турундой, солкосерил-гелем, гелевином, оксицелодексом, кремом «Дермазин» или пастами следующего состава:
паста № 1:
метилурацил — 13,0;
стрептоцид — 15,0;
трихопол — 10,0;
фурадонин — 0,5;
тетрациклин — 100000 ЕД;
сульфацил-натрий — 10,0;
анестезин — 3,0;
каротолин — до консистенции пасты [6],

или паста № 2:
йодоформ — 1,0–2,0;
анестезин — 1,0–5,0;
трихопол — 1,0–5,0;
стрептоцид — 1,0–5,0;
ортофен — 1,0–3,0;
гидроксиапатит — 5,0–10,0;
трикальцийфосфат — до 100,0;
винилин — до консистенции пасты.

Сверху лунку закрывают на 20–40 мин. стерильным марлевым шариком, а пациентам назначают теплые ротовые ванночки с антисептическими растворами. Обычно при таком лечении спустя несколько часов после перевязки болевой синдром исчезает или значительно уменьшается его интенсивность, а полное замещение лунки зуба грануляционной тканью происходит через 7–12 суток. При этом сроки нетрудоспособности больных составляют 1,4 ± 0,2–2,8 ± 0,3 дня, а число необходимых посещений — 1,6 ± 0,3–2,2 ± 0,5 (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная клиническая оценка эффективности консервативного лечения альвеолитов с применением различных лекарственных препаратов

Лекарственные средства	Число наблюдений	Клинические признаки			Число посещений
		Исчезновение болевого синдрома (час.)	Полное замещение лунок грануляционной тканью (сут.)	Средний срок временной нетрудоспособности пациентов (сут.)
Гелевин	32	24-48	10-12	2,8 ± 0,3	2,1 ± 0,4
Оксицелодекс	37	12-24	7-10	1,7 ± 0,1	2,0 ± 0,3
Солкосерил-гель	20	2-6	8-12	1,4 ± 0,2	1,6 ± 0,3
Дермазин	22	12-36	9-12	1,7 ± 0,2	1,9 ± 0,3
Паста № 1	17	2-6	8-12	1,5 ± 0,3	1,7 ± 0,4
Паста № 2	15	2-6	8-12	1,4 ± 0,2	1,6 ± 0,3
Йодоформная турунда	17	6-24	10-14	2,9 ± 0,4	2,2 ± 0,5

Следует заметить, что все лекарственные препараты обладали хорошими противовоспалительными свойствами и способствовали росту грануляционной ткани. Вместе с тем при использовании геля солкосерила, а также паст № 1 и № 2 значительно быстрее снижалась интенсивность луночковых болей, чем при использовании крема «Дермазин», гелевина и оксицелодекса. Однако крем «Дермазин» оказывал более выраженный противовоспалительный эффект, очевидно, из-за наличия в его составе сульфадиазина серебра, обладающего широким спектром противомикробного действия. Наилучшие результаты лечения альвеолитов получены при использовании солкосерил-геля, пасты № 1 и разработанной нами пасты № 2 [3]. Осложнений от применения указанных лекарственных средств в виде раздражения окружающих тканей, токсических и аллергических реакций не наблюдали. Все препараты, введенные в лунки удаленных зубов, не только защищали костную ткань от неблагоприятных факторов полости рта и микроорганизмов, но и оказывали в разной степени выраженное положительное влияние на воспалительную реакцию и ликвидацию болевого синдрома, а также способствовали нормализации микроциркуляторного русла и трофики пораженных тканей лунок зубов, что выражалось в исчезновении гиперемии и отека десны на 2-4 сутки со дня первой перевязки.

Полученные клинические данные позволяют рекомендовать указанные лекарственные средства для лечения альвеолитов и целенаправленно использовать их в зависимости от выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции тканей лунки.

Если при осмотре пациента в лунке выявляется полный распад или отсутствие кровяного сгустка, то после обезболивания необходимо с помощью острой хирургической ложки выполнить выскабливание лунки, очистив ее от распада и размягченной кости и добиться образования в лунке «свежего» полноценного сгустка крови.

Лечению альвеолита должно предшествовать рентгенологическое обследование места удаления зуба, так как в 92,3% случаев на рентгенограмме выявляют различные «находки» (осколки кости, зуба, пломбировочный материал, зубной камень, дефекты края и стенок лунки, острые их края и др.), которые играют роль в выборе лечебной тактики [5]. Мы диагностировали такие осложнения лишь в 4,9% случаев.

При альвеолитах тяжелой степени целесообразно включать в комплекс физиотерапевтическое лечение, для чего применяют облучение лунки коротким или интегральным спектром УФ-лучей (можно одновременно с флюктуоризацией лунки) или назначают воздействие электрического поля УВЧ, лазеротерапию [6]. Нами отмечен положительный лечебный эффект от магнитотерапии с использованием эластичных магнитных аппликаторов с постоянным магнитным полем, 30–40 мл Т, которые накладывают на десну преддверия полости рта 3–75 раз в сутки по 10 минут. Для достижения стойкого лечебного эффекта достаточен курс лечения в течение 2–5 дней.

Нами также изучена возможность применения гелевина для устранения сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта, возникшего после удаления зуба. Анализ историй болезни амбулаторных стоматологических больных, проведенный в 1983–1987 гг. на базе кабинета хирургической стоматологии одной из стоматологических поликлиник ОХЛУ г. Санкт-Петербурга, показал, что сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой (СПРВП) встречалось в 0,15% наблюдений: после удаления первого премоляра — 7,1%, второго премоляра — 7,1%; первого моляра — 36,7%; второго моляра — 46,5%; третьего — 3,6% случаев.

Мы наблюдали 27 больных (17 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет с данной патологией. Сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта у них возникло в результате удаления зуба или корня зуба. Диаметр сообщения составлял 0,3–0,5 см — у 10 больных, 0,6–0,9 см — у 8 больных; 1–1,3 см — у 6 больных, более 1,3 см — у 2 больных.

Для устранения сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта у 10 больных проведено скусывание острых краев лунки, мобилизация слизистой оболочки альвеолярного отростка и ее ушивание кетгутом или полиамидной нитью, что обеспечило герметичное закрытие лунки удаленного зуба. У 7 больных указанным способом не удалось добиться хорошей мобилизации слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба и герметичного закрытия лунки с помощью швов. Поэтому дополнительно в устье лунки вносили гелевин, равномерно распределяли его, добиваясь плотной обтурации устья при толщине слоя гелевина от 1 до 3 мм.

У 7 больных разобщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта получали путем подшивания йодоформной турунды по общепринятой методике, у 2 больных — путем одновременного использования гелевина и подшивания йодоформной турунды. У 2 больных, где верхнечелюстная пазуха была вскрыта на значительном протяжении (более 1,3 см), разобщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта получали с помощью пластики местными тканями — мобилизации трапециевидного лоскута со стороны преддверия полости рта.

У 10 больных, где удалось достичь разобщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта с помощью мобилизации и ушивания краев слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба, а также у 7 больных с применением гелевина контрольные осмотры показали, что полная эпителизация лунок протекала без осложнений и наступала на 9–11 сут., после чего наблюдение за этими больными прекращали.

У всех 7 больных, у которых использовали подшивание йодоформной турунды, отмечены положительные результаты лечения. Подшитую турунду оставляли в полости рта на 6–7 сут., после чего ее удаляли. Лунка на 6–7 сут. находилась в стадии эпителизации и была заполнена плотной бледно-розовой грануляционной тканью, которая при дотрагивании не кровоточила. Сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта не определялось. Эти больные находились под наблюдением еще 5–13 дней до стадии полной эпителизации лунки.

Клинические наблюдения показали, что одновременное использование гелевина и йодоформной турунды является более эффективным способом лечения постэкстракционных сообщений верхнечелюстной пазухи с полостью рта, чем только подшивание йодоформной турунды. Применение гелевина в этих случаях обеспечивало создание более надежного разобщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет формирования полноценного сгустка и изоляции его от слюны и других неблагоприятных факторов полости рта.

У 2 больных, которым для устранения постэкстракционного сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта была проведена пластика местными тканями, отмечено заживление раны первичным натяжением. Следует отметить, что для ушивания слизистой оболочки, подшивания йодоформной турунды и пластики местными тканями целесообразнее применять окрашенную полиамидную нить, так как при небольшом диаметре она обладает малой упругостью и большой прочностью, что позволяет обеспечить надежную фиксацию слизистой оболочки или йодоформного тампона в полости рта на длительный срок.

Результаты исследований позволили сделать вывод о ценности гелевина для стоматологической практики. При его применении надежно обтурируется устье лунки удаленного зуба, что способствует лучшей организации кровяного сгустка, предупреждает его инфицирование и расплавление.

Гелевин целесообразно применять в тех случаях, когда не удается мобилизовать и герметично сблизить края слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба, а также при подшивании йодоформной турунды. Препарат следует вносить в устье лунки шпателем до полного и равномерного покрытия раневой поверхности лунки при толщине слоя гелевина 1,5–2 мм. Специального удаления с поверхности лунки гелевин не требует.

При величине сообщения между верхнечелюстной пазухой и полостью рта диаметром более 1,3 см для обеспечения надежного разобщения и образования полноценного кровяного сгустка необходимо проводить пластику местными тканями. Применение гелевина в этих случаях не показано.

В заключение отметим, что полученные клинические данные позволяют рекомендовать изученные лекарственные средства для профилактики и лечения осложнений после операции удаления зуба в виде луночковых кровотечений, альвеолитов и перфораций верхнечелюстной пазухи, а также целенаправленно использовать их в зависимости от выраженности луночкового кровотечения, болевого синдрома и воспалительной реакции тканей.



Литература

1. Вишняк Г. Н., Бернадская Г. Л., Щербина Л. Г., Павлова В. А. Применение амифера для профилактики кровотечений после удаления зуба // Профилактика стоматологиче-ских заболеваний.— М., 1986.— С. 127–128.
2. Иорданишвили А. К., Ковалевский A. M., Гущин П. А. Наш опыт разработки и применения оптимизаторов репаративного остеогенеза в стоматологии // Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальной терапевтической стоматологии.— М., 1998.— Часть II.— С. 48–50.
3. Ковалевский A. M., Иорданишвили А. К. Паста для лечения альвеолита // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сборник изобретений и рацпредложений.— СПб., 1996.— Вып. 27.— С. 39.
4. Павлов Б. Л., Гапаненко Т. Г. Частота альвеолита после операции удаления зуба // Стоматология.— 1990.— Т.— 69.— № 5.— С. 81–82.
5. Петрикас Г. А. Рентгенологическая картина альвеолита // Первый съезд стоматологов Туркменистана.— Ашхабад: Ылым, 1986.— С. 59–60.
6. Петропавловская О. Ю., Петропавловская М. Ю. Лечение и профилактика альвеолитов // Научно-практическая конференция специалистов учреждений здравоохранения г. Ленинграда.— Л., 1987.— С. 80–81.