Местная анестезия у пожилых пациентов во время стоматологических вмешательств

prof. Willhelm Kirh, Reinhard Ortel

URL

Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. В промышленно развитых странах в 2000 году около 20% населения находятся в возрасте старше 60 лет. В одном исследовании, проведенном в доме престарелых в Германии, было установлено, что зубы сохранены только у 35% людей старше 65 лет, однако этот процент в будущем возрастет в связи с постоянно улучшающейся профилактикой и лечением. Вследствие этого повысится число лиц, обращающихся за стоматологической помощью, и вместе с этим - количество случаев применения местной анестезии.

ИЗМЕНЕННАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА
В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов, как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозных средств. Это может привести к тому, что будут создаваться более высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать в организме. Точно также обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества, и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови.

При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следует принимать во внимание следующие аспекты:
- изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте
- влияние часто встречающихся у пожилых пациентов заболеваний на действие местноанестезирующих растворов
- взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами
- влияние местных анестетиков на пожилых пациентов.

Местные анестетики амидного типа (такие, как лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин) метаболизируются печенью и выводятся почками. Вследствие обусловленного возрастом ограничения функции печени и почек, при применении данных препаратов следует ожидать замедленного их выделения. С этой точки зрения лучше всего исследован лидокаин. В большинстве случаев выявлено снижение степени метаболизма и связанное с этим удлинение периода полураспада (с 100 до 120 минут) лидокаина у пожилых пациентов (рис.1). Это изменение следует учитывать только при повторной инъекции лидокаина.

Местные анестетики эфирного ряда, такие, как прокаин (новокаин) и тетракаин (дикаин) метаболизируются с помощью неспецифических эстераз (эфирорасщепляющих ферментов). Так как активность эстераз не зависит от возраста, то при проведении местной анестезии у пожилых пациентов препаратами данного ряда не наблюдается удлиннения периода их полураспада. Изменение фармакокинетики данных средств у пожилых пациентов ограничивается снижением объема, в котором распределяется данное вещество. В целом их кинетические показатели у пожилых пациентов не претерпевают значительных изменений.

Особое место занимает наиболее часто применяемый в стоматологии местный анестетик артикаин. Он относится к амидному ряду, но имеет одну эфирную группу. Так как расщепление эфирных связей происходит значительно быстрее, чем метаболизм в печени, более 90% артикаина расщепляется с помощью эстераз, период полураспада вещества не зависит от возраста, и он на 20 минут короче, чем у всех прочих местных анестетиков амидного типа (рис. 2).




ВОЗРАСТ И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения, особенно - заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы - сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например, гипертиреоз).

У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозу адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200000), у пожилых пациентов группы риска - до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1 :200000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный срок действия (15-20 минут).


ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
При применении местных анестетиков в дозах, используемых в стоматологии, не наблюдается их на взаимодействия с другими лекарственными средствами. Однако возможно взаимодействие адреналина с различными медикаментами, а именно с теми, которые часто применяются пожилыми пациентами. Усиление действия катехоламинов может быть вызвано разными препаратами, особенно трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пациентов, получающих неселективные бета-блокаторы, нельзя использовать адреналинсодержащие препараты из-за возможности брадикардии и падения артериального давления.


ОБУСЛОВЛЕННОЕ ВОЗРАСТОМ ИЗМЕНЕНИЕ ФАРМАКОДИНАМИКИ
Изменение фармакодинамики лекарственных средств в большинстве случаев вызвано вышеупомянутыми фармакокинетическими факторами. Часто встречаемые сопутствующие заболевания (такие, как ограничение функции печени и почек) у пожилых пациентов, изменяя фармакокинетику лекарств, способны оказывать влияние на их действие. Повышенная активность в пожилом возрасте выявлена лишь у некоторых препаратов (например, у гликозидов наперстянки, опиоидов). Повышение активности местных анестетиков у пожилых пациентов не наблюдается.
В одном исследовании было выявлено, что независимо от анестетика (лидокаин, прилокаин, мепивакаин) анестезия у пожилых пациентов наступает несколько раньше и длится дольше (таблица 1). Это объясняется сниженным кровоснабжением и медленным оттоком местного анестетика с места инъекции. Каких-либо рекомендаций по дозировке в данном случае нет.

Таблица 1. Продолжительность анестезии у 32-летних и 65-летних пациентов (n=20). Различия среди молодых и пожилых пациентов статистически незначимы.

Инфильтрационная анестезия в области бокового резца с использованием 1 мл	Продолжительность анестезии
	молодые	пожилые
мепивакаин 3% без адреналина	17,5±6,1 мин	26,6±13,3 мин
прилокаин 2% с фелипрессином 1:850000	24,8±11,8 мин	43,2±29,2 мин
лидокаин 2% с адреналином 1:100000	44,8±18,7 мин	59,3±34,3 мин

ВЫВОД
Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаются какие-либо изменения фармакокинетического и фаракодинамического профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками катехоламинов.

Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местных анестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговорить с лечащим врачом.

У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики, например с лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью, или нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять его в концентрации 1:200000.

Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного анестетика (> 3 - 5 раз) в течение 2 часов. Рекомендации по избирательному применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов.

Желаемая продолжительность анестезии	Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции
до 15 минут	Articain 4% без адреналина Mepivacain 3% без адреналина (например Scandonest 3%)
до 30 минут	Articain 4% с адреналином 1:200000 Mepivacain 2% с адреналином 1:200000
до 45 минут	Articain 4% с адреналином 1:100000 Lidocain 2% c адреналином 1:100000