Амелобластома нижней челюсти

Ю. Ф. Григорчук, д. м. н., профессор, г. Харьков

URL

Установлено, что амелобластомы чаще встречаются в области нижней челюсти, преимущественно в ее ангулярном отделе. Возраст больных колеблется в пределах от 11–20 до 60 лет и старше.

Клинические проявления амелобластомы, особенно в начальных стадиях развития, мало характерны и могут напоминать иные виды новообразований (одонтогенные кисты; остеобластокластомы, злокачественные опухоли и др.). В связи с этим при постановке диагноза амелобластомы необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Амелобластома развивается медленно, часто бессимптомно, вызывая деформацию нижней челюсти. Больные, обратившиеся к врачу, предъявляют жалобы на наличие опухоли в нижней челюсти, чаще в ангулярном отделе (до 85,5%). Некоторые из них отмечают появление боли в челюсти, нарушение функции зевания вследствие нарастания подвижности и смещения зубов. При нагноении амелобластомы могут развиваться клинические симптомы, характерные для флегмоны или острого остеомиелита.

Наблюдения показывают, что больные обращаются к врачу в различные сроки от начала появления первых клинических признаков опухоли. Однако значительная часть из них поступает в сравнительно раннем периоде развития амелобластомы (от 1 до 6 месяцев). К сожалению, имеет место обращение больных к врачу в более поздние сроки — от 1 года до нескольких лет со времени появления опухоли.

Клинические симптомы, характеризующие амелобластому нижней челюсти.
У всех больных при внешнем осмотре определяется асимметрия лица (деконфигурация) за счет припухлости в области нижней челюсти.

Степень деформации лица может быть различной — от незначительной до ярко выраженной. Так, при поражении ангулярного отдела асимметрию лица определяет деконфигурация этой анатомической зоны нижней челюсти. При распространении опухоли вдоль ветви и тела нижней челюсти наблюдается более выраженная деформация всего нижне-бокового отдела лица больного.

Как правило, кожные покровы лица в цвете не изменяются, кожа свободно смещается над опухолью, берется в складку.

В редких случаях, когда амелобластома осложняется воспалительным процессом, местные признаки заболевания могут напоминать острый остеомиелит нижней челюсти или флегмону.

Путем пальпации можно определить степень изменения формы нижней челюсти в результате роста амелобластомы. При этом удается обнаружить опухолевидное утолщение нижней челюсти, зависящее от локализации и распространения опухоли (тело, угол, ветвь челюсти).

Контуры измененного участка нижней челюсти обычно хорошо выражены, особенно, когда опухоль имеет крупно-бугристую поверхность и плотную консистенцию. Поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы при амелобластомах не увеличиваются.

При осмотре полости рта обнаруживаются изменения на стороне поражения нижней челюсти в виде утолщения (выпячивания) альвеолярного отростка в вестибулярном направлении. Иногда обнаруживается отек мягких тканей ретромолярной области, смещение и подвижность зубов. В этих случаях наружная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и верхняя часть тела нижней челюсти значительно истончаются и при надавливании пальцем легко прогибаются и пружинят.

Таким образом, можно отметить, что амелобластома характеризуется следующими основными клиническими симптомами: деформация лица за счет опухолевидного утолщения пораженного участка нижней челюсти, выпячивание в вестибулярную сторону альвеолярного отростка и верхней части тела челюсти, истончение наружной кортикальной пластинки челюсти, расшатывание и смещение зубов на стороне поражения.

Вышеизложенное позволяет выделить клинический синдром «плюс-ткань». Под этим синдромом следует понимать те изменения, которые происходят в анатомической зоне челюстно-лицевой области, и их можно визуально обнаружить без дополнительных технических средств.

Указанные местные клинические признаки, характеризующие амелобластому, можно объяснить топографо-анатомическими особенностями нижней челюсти. Мощные кортикальные пластинки, а также массив жевательных мышц, прикрепляющихся в зоне ее ангулярного отдела, во многом определяют рост и распространение амелобластомы этой локализации, а именно — в сторону наименьшего сопротивления, вдоль ветви и тела нижней челюсти. При этом может возникать значительная деформация указанной анатомической области.

Важным звеном в постановке диагноза амелобластомы является рентгенография нижней челюсти и цитологическое исследование содержимого опухоли с последующим подтверждением гистоструктуры тканей удаленного новообразования оперативным способом.

Рентгенографию нижней челюсти необходимо производить в следующих проекциях:
1. Обзорная рентгенография нижней челюсти (панорамный снимок или в затылочно-лобной проекции).
2. Рентгенография половины нижней челюсти в боковой проекции.
3. Аксиальная (осевая) рентгенография нижней челюсти.
4. Рентгенография альвеолярного отростка «в прикус» по показаниям.
По обзорной рентгенограмме определяются: степень и размеры пораженной челюсти патологическим процессом; состояние нижнечелюстного края и латеральной поверхности угла, ветви и тела челюсти.

По рентгенограммам в боковой проекции изучается структура очага, пораженного опухолью, состояние альвеолярного отростка и нижнего края челюсти, а также характер границ опухоли в передне-заднем и вертикальном направлениях.

Внеротовая рентгенограмма нижней челюсти в аксиальной проекции является обзорной, и по ней можно судить о распространении и состоянии стенок опухоли в латерально-медиальном направлении.

Аксиальный внутриротовой снимок «в прикус» дает представление о состоянии кортикальной пластинки нижней челюсти с язычной и вестибулярной стороны.

Установлено, что рентгенологически амелобластома характеризуется признаками, характерными для доброкачественных, экспансивно растущих опухолей. На рентгенограммах определяется очаг деструкции, сочетающийся со «вздутием» челюстной кости с четким отграничением пораженного участка и своеобразной структурой, зависящей от патоморфологического строения амелобластомы.

При плотной (солидной) амелобластоме на рентгенограммах наблюдаются мелкие кистевидные поражения, четко очерченные, разделенные грубыми костными перекладинами.

При кистозных формах амелобластомы участки поражения представляются или деструктивными, или разделенными костными перегородками (поликистома), а границы опухоли могут иметь фестончатые края, иногда уплотненные и склерозированные, с бухтообразным выпячиванием.

Таким образом, определявшийся при клиническом осмотре больного синдром «вздутия», или утолщения нижней челюсти почти всегда подтверждается рентгенологическим исследованием. Но, как правило, на рентгенограммах обнаруживается большее распространение поражения костной ткани челюсти, чем при внешнем осмотре больного.

Рентгенологически размеры очагов деструкции костной ткани нижней челюсти могут варьировать от 7х5хЗ ом до 4х3х2 см. В некоторых случаях амелобластома распространяется от угла на всю ветвь и на большую часть тела нижней челюсти.

Форма опухоли (амелобластомы) на рентгенограммах повторяет контуры нижней челюсти. При этом, наряду со «вздутием» наблюдается значительное истончение ее стенок, а непрерывность нижнечелюстного края сохраняется. Кроме этого, по краю опухоли отмечается уплотнение ее стенок в виде четкого ободка склероза кости, что можно объяснить напластованием разрушенных костных трабекул, оттесненных экспансивным ростом новообразования к стенкам челюсти.

В некоторых случаях, кроме указанных изменений, на рентгенограммах может определяться деструкция альвеолярного отростка нижней челюсти, в связи с чем находящиеся здесь зубы кажутся погруженными в опухоль. Корни их могут смещаться, верхушки корней иногда резорбируются.

На рентгенограммах некоторых больных, кроме характерного «вздутия» челюсти и характерных структурных изменений, в зоне поражения отмечается разрушение внутреннего края угла нижней челюсти, достигающее оснований венечного отростка. В этих случаях границы опухоли в верхнедистальном отделе челюсти отсутствуют, а венечный отросток деформируется.

У больных, обратившихся к врачу на поздних стадиях развития амелобластомы, при рентгенологическом исследовании костные перегородки между отдельными кистами могут не определяться. В этих случаях опухоль кажется бесструктурной, но между нею и сохранившимся участком челюсти можно наблюдать бухтообразные, дугоподобные очертания. Нередко в амелобластоме обнаруживается дистопированный непрорезавшийся зуб или его фолликул (чаще третий моляр).

Таким образом, по рентгенологической характеристике амелобластомы также можно выделить специфические синдромы, а именно: синдром степени распространения опухоли (по обзорной, панорамной рентгенограмме), синдром деформации нижней челюсти, синдром разновидностей деструкции костной ткани, синдром структурных изменений и включений (зубы, их фолликулы и др.) в опухоли (по рентгенограммам, томограммам в боковой, аксиальной проекциях).

Следовательно, основные рентгенологические синдромы позволяют врачу поставить правильный диагноз. Кроме этого, в систему диагностики амелобластомы необходимо включать цитологический метод исследования содержимого опухоли. Цитологическую диагностику можно осуществлять в условиях поликлинического отделения и в стационаре (до операции).

С этой целью пункцию опухоли следует производить со стороны преддверия рта в месте наибольшего истончения наружной стенки челюсти. Содержимое берется через стерильную сухую иглу (диаметром 1 мм, длиной 10 см) в 10-граммовый стерильный сухой шприц. Исследование пунктата осуществляется в лаборатории, при этом обращается внимание на его количество, цвет, наличие или отсутствие кристаллов холестерина, на характер клеточных элементов.

При цитологическом исследовании нативных препаратов из пунктата опухоли (амелобластомы) обнаруживаются: форменные элементы крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, эритроциты), волокнистый фибрин, клетки плоского эпителия (в виде пластов), жирно-зернистые клетки, иногда — кристаллы холестерина, звездчатые клетки.

На основании изучения цитограмм подтверждается наличие доброкачественной кистозной опухоли.

В свою очередь, патоморфологическое строение амелобластомы изучено достаточно хорошо, оно подтверждает разнообразие ее микроскопической структуры и объясняет причину рецидива и возможной малигнизации этой опухоли. Морфологически амелобластомы встречаются в двух видах — плотная (массивная, солидная) и кистозная (поликистозная). Микроскопически солидная амелобластома состоит из стромы и паренхимы, имеет капсулу. Строма представлена соединительной тканью, содержащей сосудистые и клеточные элементы. Паренхима состоит из эпителиальных тяжей (ячеек), комплексов, которые нередко разрастаются за пределы оболочки опухоли. По периферии каждой ячейки располагаются высокие цилиндрические клетки с круглыми или овальными ядрами. Кнутри от цилиндрических клеток наблюдаются звездчатые клетки, соединяющиеся между собой отростками цитоплазмы, образуя так называемый ретикулированный эпителий. Такая последовательность расположения эпителиальных клеток напоминает строение эмалевого органа зубного зачатка.

Кистозная амелобластома содержит больше паренхимы, меньше стромы и состоит из ряда кистозных полостей различной величины и формы, включает костные перегородки. Кистозное содержимое составляет тягучая жидкость светлого или бурого цвета, могут быть кристаллы холестерина.

Принципы лечения амелобластомы нижней челюсти
В лечении больных с амелобластомой нижней челюсти было предложено большое разнообразие методов, главным условием которых является радикальное удаление опухоли. В челюстно-лицевой хирургии единогласное признание получили радикальные хирургические способы, в основе которых лежит резекция челюсти (вместе с опухолью) в пределах здоровых тканей. Причем во избежание рецидива опухоли характер и объем хирургического вмешательства должен отвечать главным принципам современной онкологии — это соблюдение абластики и антибластики.

Величина амелобластомы нижней челюсти бывает различной, но в настоящие время редко достигает больших размеров, так как она своевременно диагностируется, и ее удаляют в более ранние сроки.

В связи с этим обстоятельством появились новые, щадящие, органосохраняющие способы хирургического удаления амелобластомы. Были предложены операции удаления опухоли, при которых не нарушается непрерывность нижней челюсти, сохраняется нижнечелюстной край и внутренняя часть кортикальной пластинки челюсти.

Учитывая многообразие предложенных хирургических методов лечения амелобластомы, целесообразно выбрать более щадящий из них, сохраняющий функцию нижней челюсти, не обезображивающий лица больного, избегающий рецидива. При условии раннего распознавания амелобластомы стало возможным обеспечить радикальное удаление ее без резекции или половинной экзартикуляции нижней челюсти.

Если амелобластома не разрушила кортикальную пластинку нижней челюсти, что определяется рентгенологически, и не распространилась на мягкие ткани, можно получить хорошие результаты после щадящего хирургического вмешательства со стороны полости рта с сохранением нижнечелюстного края как зоны регенерации кости в послеоперационном периоде. При этом функция нижней челюсти сокращается.

Выбирая такой метод хирургического удаления амелобластомы, необходимо учитывать то обстоятельство, что при попытке удалить опухоль путем внутриротовой резекции в челюсти могут оставаться участки эпителия, которые впоследствии обусловливают развитие рецидива новообразования. Поэтому для обеспечения радикальной операции необходимо применить химический метод антибластики, заключающийся в обработке стенок послеоперационной полости концентрированным раствором фенола с целью вызвать некроз эпителиальных элементов амелобластомы.

В догоспитальном периоде больному проводится санация полости рта. Хирургическое вмешательство осуществляется в челюстно-лицевом отделении. Подготовка к операции производится в рамках адекватному объему операции. Обезболивание — общее (эндотрахеальный наркоз) или местная инфильтрационно-проводниковая анестезия на фоне премедикации по Ю. Й. Бернадскому.

Техника операции
После обработки операционного поля в полости рта производится разрез мягких тканей вдоль переднего края ветви нижней челюсти, проходящий через ретромолярную область к основанию шеек зубов до здорового участка тела челюсти, где разрез под прямым углом направляется вертикально вниз за переходную складку.

Пораженный опухолью участок челюсти скелетизируется путем отслоения слизисто-надкостничного лоскута книзу. На протяжении всей наружной поверхности опухоли при помощи кусачек и долот удаляется кортикальная пластинка челюсти и нависающие края кости. Этим создается широкий доступ к опухоли.

Следующий этап операции заключается в вылущивании (энуклеации) амелобластомы и скалывании прилежащей к ней кости до здоровой ткани. При этом необходимо сохранять нижний край челюсти, а также оставшуюся язычную кортикальную пластинку челюсти. Зубы, не имевшие опоры в альвеолярном отростке и связанные с тканью опухоли, необходимо удалять.

В результате такого вмешательства образуется один послеоперационный дефект нижней челюсти, величина которого зависит от объема удаленной опухоли и степени радикальности удаления костной ткани. После чего стенки операционной полости обрабатываются концентрированным раствором фенола в экспозиции до 20 секунд. С целью предупреждения некроза тканей фенол необходимо нейтрализовать, обрабатывая стенки раны спиртом. Послеоперационная полость заполняется полоской йодоформной марли, при помощи которой также прижимается к стенке раны слизисто-надкостничный лоскут.

Если участок нижней челюсти после удаления амелобластомы сильно истончен, то для предупреждения перелома целесообразно использовать шину с наклонной плоскостью и подбородочную пращевидную повязку.

Послеоперационную полость, как указывалось выше, зашивать не следует, так как после первичного заживления краев раны создаются условия (накопление продуктов обмена и нарастание давления в полости), способствующие пролиферации остатков эпителия, если они были, и возможности рецидива опухоли. Ведение раны открытым способом и заживление под тампоном способствует эпителизации стенок послеоперационной полости. Не исключена метаплазия остатков эпителия в слизистую ткань.

Первую смену тампонов следует производить через 4–5 дней после операции. При этом полость обрабатывается антисептическим раствором (перекись водорода, фурациллин) и вновь рыхло заполняется йодоформной марлей. В дальнейшем смену тампона и обработку полости следует проводить через каждые 3–4 дня до прекращения кровоточивости ее стенок и частичной эпителизации.

На третьей неделе после операции больной может быть выписан на амбулаторное наблюдение. При выписке рекомендуется режим питания и ухода за полостью рта. Пища первое время не должна быть грубой и твердой, после еды необходимо промывать послеоперационную полость при помощи резинового баллончика.

Лечение амелобластомы, осложненной нагноением, заключалось в ликвидации острого воспалительного процесса и одновременного вскрытия опухоли. С этой целью в поднижнечелюстной области производится разрез (как при флегмоне), но достаточно широкий. После вскрытия очага воспаления необходимо скелетизировать участок нижней челюсти в зоне расположенной опухоли, удалить наружную кортикальную пластинку и все пораженные участки. Нависающие края кости удаляются, а нижнечелюстной край необходимо по возможности сохранить. Послеоперационную полость необходимо рыхло заполнить йодоформной марлей.

Во всех случаях комплексное лечение больных сопровождается назначением симптоматических средств, проведением антибактериальной и корригирующей терапии.

Следует отметить, что описанный выше метод хирургического лечения амелобластомы нижней челюсти показан в тех случаях, когда опухоль диагностирована на ранних этапах ее развития и есть возможность произвести щадящее оперативное вмешательство.

Однако при распространении амелобластомы в окружающие мягкие ткани следует производить радикальную операцию — резекцию или половинную экзартикуляцию нижней челюсти с нарушением ее непрерывности и костной пластикой. Техника такого рода оперативных вмешательств достаточно подробно приведена в современных практических руководствах по челюстно-лицевой хирургии.

Реабилитация
В этом вопросе большое значение имеет объем и характер произведенного хирургического вмешательства. Например, радикальная операция (резекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности (включая экзартикуляцию)) приводит к обезображиванию лица больного и сопровождается функциональными нарушениями акта жевания, речи. Следовательно, в реабилитацию таких больных должны включаться медико-социальные элементы.

Основой медицинской реабилитации больных, перенесших радикальные операции, является восстановление функции нижней челюсти при помощи первичной (или отсроченной) костной пластики, выбор которой определяет челюстно-лицевой хирург, а также последующее зубное протезирование.

До настоящего времени еще не разработаны четко обоснованные, непосредственные и отдаленные методы индивидуального зубного протезирования больных при радикальных операциях на нижней челюсти после удаления амелобластомы или злокачественной опухоли. Полноценное зубное протезирование, особенно после удачной костной пластики, может способствовать определенному восстановлению функции нижней челюсти и повышению косметического эффекта, что является важным звеном медико-социальной реабилитации больного.

Однако в других случаях, когда больные перенесли органосохраняющее хирургическое вмешательство со стороны полости рта, описанное выше, медицинская реабилитация является менее сложной, а социальная сторона данной проблемы исключается.