Вкус запретного плода.

И.С.Кон

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

URL

Нам нечего бояться, кроме самого страха,
Франклин Д. Рузвельт


Эта книга написана не врачом и не для врачей. Поэтому сначала я хотел вовсе не касаться сексуальных расстройств. Но некоторый минимум сведений необходим каждому человеку. Тем более что о сексуальных проблемах и болезнях существует много ложных и вредных представлений. Порой люди не знают даже, к какому врачу обращаться. Существуют две большие группы сексуальных проблем:

сексуальные расстройства (дисфункции), то есть нарушения каких-то элементов или сторон сексуальной функции - потенции, сексуальной возбудимости, желания, мотивации или оргастических способностей и
сексуальные девиации, то есть необычные, атипичные, отклоняющиеся от нормы, извращенные эротические желания и влечения.
Насколько часты сексуальные расстройства и кого они поражают? Существует два источника информации на сей счет. Во-первых, сведения от тех, кто обращается за помощью. Во-вторых, врачебные данные, диагнозы, которые ставят врачи. Однако оба источника довольно относительны. Жалобы людей зависят от их сексуальной культуры и индивидуальных особенностей. Один человек ведет активную половую жизнь, получает от нее высокое удовлетворение и тем не менее думает, что у него что-то "не так". Другой уверен, что у него "все в порядке", а на самом деле сексуально ущербен и даже не подозревает, что можно жить иначе и лучше.

То же и с врачами. Уролог, психиатр и сексопатолог сталкиваются в своей практике с разными проблемами и нередко по-разному диагностируют одно и то же нарушение. Многое зависит и от личных установок врача: один видит сексуальные проблемы везде, а другой закрывает глаза даже на очевидные факты.

Но как ни условны средние цифры, бесспорно, что сексуальные расстройства - явление серьезное и широко распространенное. По данным зарубежных исследований, ими страдают приблизительно 40 процентов мужчин и 60 процентов женщин. Мужчины жалуются главным образом на конкретные функциональные расстройства, часто на два или даже три, а женщины - на слабость сексуального влечения или отсутствие удовольствия от половой жизни. Среди мужских трудностей на первом месте (40-50 процентов) - расстройство эрекции, на втором (25-40 процентов) - расстройство эякуляции, преждевременное или задержанное семяизвержение, на третьем (15-16 процентов) - пониженное либидо, на четвертом (5-6 процентов) - сексуальная неудовлетворенность. Женщины жалуются на пониженное либидо (30- 40 процентов), отсутствие удовольствия и оргазмические трудности (20-40 процентов), затем идет вагинизм (10 процентов) и т. д.

Хотя люди стесняются говорить о своих сексуальных проблемах, они очень тяжело их переживают. Среди 6000 западных немцев, пытавшихся покончить жизнь самоубийством, больше половины имели какие-то сексуальные проблемы, причем у 21 процента они были главным мотивом, а у 32 процентов - одним из главных мотивов самоубийства.

Каковы причины сексуальных расстройств? Если расстройство присуще индивиду изначально (например, мужчина никогда не имел эрекции, а женщина не испытывала оргазма), то такое расстройство считается первичным, а если оно возникает на определенной стадии развития или проявляется периодически (например, у мужчины эрекция не возникает в четверти случаев) - вторичным. Кроме того, бывают ситуативные, временные расстройства - на почве утомления, в каких-то особых условиях и т. п.

В старой литературе старались как можно строже разграничить физические и психические факторы сексуальных расстройств. С точки зрения узкой медицинской специализации это весьма удобно: зачем урологу размышлять о психологии пациента, а психиатру - исследовать половые органы? Но с появлением клинической сексологии стало ясно, что физические и психические факторы не только взаимосвязаны, но и переходят друг в друга. Например, мужчина по каким-то вполне телесным причинам испытывает трудности с эрекцией. Это вызывает у него неуверенность в себе и заставляет ограничивать половую жизнь. Можно ли вылечить его только физическими средствами, без психотерапии? Вряд ли. Ведь чем дольше тянется расстройство, тем больше оно осложняется.

Хотя люди склонны объяснять свои сексуальные нарушения главным образом органическими причинами, нарушения эти часто имеют психологическую природу.

Очень многие сексуальные расстройства порождаются невежеством и недоразумениями в области анатомии и физиологии. Например, с возрастом сексуальная функция ослабевает, и, чтобы добиться удовлетворительной эрекции, мужчине требуются более длительные и интенсивные предварительные ласки. Мужчина, который этого не знает, думает, что он заболел, впадает в панику, и его сексуальное исполнение действительно ухудшается.

Очень часто всему виной недостаточная стимуляция и плохая техника. Некоторые люди не учитывают специфику эротических реакций и предпочтений своих партнеров или элементарно не умеют вести себя в постели, а все последствия этого приписывают болезни.

Нередко в игру вступают неблагоприятные психологические факторы, связанные с прошлым жизненным и сексуальным опытом личности. Например, страх перед сексуальным наслаждением, обусловленный слишком жесткими запретами сексуального экспериментирования в детстве. Или боязнь испытать разочарование. Или исполнительская тревожность, опасение показать себя неумелым, неловким, неопытным. Или гипертрофированное чувство стыда, затрудняющее телесное и эмоциональное самораскрытие. Или боязнь не удовлетворить, утомить или как-то иначе разочаровать партнера. Или неспособность к самозабвению, представление себя как бы зрителем, наблюдателем собственного сексуального поведения (это прекрасно описано Стендалем в "Красном и черном").

К индивидуальным психологическим трудностям добавляются партнерские - разного рода конфликты, например, борьба за власть, стремление мужчины утвердить свое господство над женщиной или нежелание жены пойти навстречу стремлениям супруга. Или коммуникативные проблемы: неспособность к самовыражению и сопереживанию, неумение расшифровывать мимику, жесты, мускульные реакции, взгляды партнера, уловить его тайные мечты и желания, в которых он не смеет признаться. Эти проблемы в той или иной мере существуют у каждого человека и у каждой пары. Если они не находят более или менее удовлетворительного решения, проблемы нарастают, усугубляют друг друга и нередко в конечном итоге приводят к сексуальным расстройствам, причем сами люди большей частью не отдают себе отчета в реальных причинно-следственных связях. Вот почему сексуальная терапия неотделима от психотерапии, а последняя всегда предполагает добровольность и собственную активность субъекта.

Самая распространенная мужская сексуальная проблема - расстройство эрекции (импотенция), то есть неспособность достичь или поддерживать достаточную для удовлетворительного полового акта эрекцию члена. В США от него страдают 5 процентов 40-летних мужчин и 15-25 процентов мужчин старше 65 лет. Хотя вероятность расстройства эрекции, естественно, возрастает с возрастом, оно объясняется разными причинами и не является неизбежным спутником старения.

Один из главных факторов - уменьшение с возрастом производства тестостерона; по некоторым данным, между 48 и 70 годами оно снижается на 30-40 процентов. Изменяются и его циклические ритмы. У молодых мужчин пик производства тестостерона приходится на утренние часы, благодаря чему мужчина обычно просыпается с эрекцией, которой у пожилых людей уже нет, однако это не лишает их сексуальной дееспособности. Падение уровня тестостерона некоторые эндокринологи и сексологи называют мужской менопаузой или "андропаузой". Психологи включают андропаузу в более общий социально-психологический феномен "кризиса середины жизни". Однако все эти процессы протекают весьма индивидуально, некоторые мужчины их не ощущают.

Часто (до четверти всех случаев) расстройство эрекции вызывают лекарства, принимаемые для лечения других болезней, а также наркотики. Сильнее всего, более чем в половине случаев, снижают сексуальное желание и расстраивают эрекцию анаболические стероиды, которыми увлекаются некоторые спортсмены, антиандрогенные препараты и лекарства, содержащие эстрогены. Более слабым сексуально подавляющим действием обладают некоторые диуретики (мочегонные), большинство антидепрессантов, некоторые транквилизаторы, в частности, диазепам (валиум), средства против эпилепсии и некоторые другие лекарства. Мужчинам, которым прописаны эти лекарства, следует следить за своими сексуальными функциями и в случае каких-либо нарушений поставить в известность лечащего врача.

Стеснительность мужчин обсуждать с кем бы то ни было эти вопросы и нежелание обращаться к врачу (по данным французских сексологов, из 800 тысяч мужчин, страдающих импотенцией, к врачам обратились только 73 тысячи, меньше 10 процентов!) затрудняют своевременную постановку диагноза и вполне возможное успешное лечение.

Вместе с тем некоторые мужчины преувеличивают свои возрастные изменения, говорят "Раньше моя эрекция была больше". На что жена замечает: "Дорогой, ты просто ее переоценивал". В этих случаях помогает психотерапия, но обязательно с участием обоих партнеров.

Некоторые мужчины начинают в порядке самолечения глотать гормональные препараты, эффективность коих сомнительна и которые могут спровоцировать развитие рака предстательной железы. Поскольку определить причину расстройства эрекции может только врач, нужно сразу же обратиться к нему.

Если врач не находит у клиента органических поражений (для молодых мужчин один из главных показателей - наличие утренних эрекций, если утром член стоит - значит, ваше расстройство неорганического происхождения), самое важное - избавиться от чувства тревоги и страха, которые только усугубляют проблему: чем больше мужчина старается, тем чаще его постигают неудачи и тем больше становится его озабоченность.

Поэтому сексологи начинают с того, что временно запрещают половые сношения, переключая внимание обоих партнеров с эрекции на другие способы доставить друг другу удовольствие.

Мастере и Джонсон предложили для этого специальное упражнение - чувственный фокус. Суть его состоит в том, чтобы научиться фокусировать свои чувственно-эротические восприятия и ощущения на разных частях тела, а нс только на половых органах. Мужчина и женщина учатся дотрагиваться друг до друга так, чтобы вызвать половое возбуждение, не касаясь половых органов и груди. Эта увлекательная игра позволяет им лучше узнать друг друга и испытать новые чувственные наслаждения.

При этом внимание мужчины переключается на женщину, а поскольку половой акт запрещен, можно не беспокоиться о качестве эрекции. Через несколько дней таких упражнений, которые постепенно распространяются также на грудь и гениталии, мужчина начинает снова без особых усилий испытывать эрекцию. После этого женщина, используя приобретенный опыт, мастурбирует партнера, вызывает у него эрекцию, а затем, не доводя до эякуляции, позволяет члену опасть. Эта дразнящая игра повторяется каждый сеанс несколько раз. В результате мужчина перестает бояться потери эрекции. Кроме того, партнеры видят, что могут доставлять друг другу чувственную радость и без интромиссии, просто телесной близостью. Когда эта цель достигнута, переходят к половому акту в позиции "женщина сверху". Мужчина не проявляет никакой активности, поэтому ему не о чем тревожиться, женщина сама регулирует ритм сношения к обоюдному удовольствию. В центре внимания - не исполнение, а удовольствие от сексуальной игры. Когда мужчина восстановит уверенность в себе, можно вернуться к другим способам половой близости.

Чувственный фокус не только устраняет расстройство эрекции, но также существенно улучшает взаимопонимание пары. Если нет органических поражений, успех достигается у трех четвертей мужчин. Остальные требуют более сложной и длительной психотерапии.

Мужчинам, испытывающим трудности с половым возбуждением, Верни Зилбергелд предлагает следующее психологическое упражнение - "медленное разогревание".

Даже наименее сексуальные мужчины часто получают в быту какие-то эротические импульсы - обращают внимание на стройные ноги встречной женщины, обнаженную грудь на экране ТВ и т. п. Однако эти импульсы, вызывающие эрекцию, как правило, быстро забываются, а дома ничего не возникает. Между тем их можно сохранить в памяти и интенсифицировать.

Попробуйте вместо того, чтобы отталкивать явно ненужный и несвоевременный импульс, усилить его. Дайте волю своему воображению, представьте себе, что вы трогаете понравившуюся вам женщину, мысленно разденьте ее, вообразите вкус ее губ, запах тела, как она поведет себя в постели и ,т. д. Эта игра воображения продлится несколько секунд, затем образ поблекнет. Через час-другой попробуйте, закрыв глаза, снова представить себе эту сцену. Через некоторое время сделайте это еще раз. Для оживления эротического воображения, совместите его с несколькими "кегелями". А затем подставьте в эту, оживленную вашей фантазией, картину свою реальную партнершу, представьте себе, что все это вы проделываете с ней. Вполне возможно, что вернувшись домой, вы в самом деле захотите. И сможете...

Иногда качество эрекции улучшают с помощью специальных эректоров, вакуумных приборов, типа насосов, существующих с 1974 г. и свободно продающихся в секс-шопах. Хотя обращаться с ними очень просто и они действительно помогают при психогенной импотенции, укрепляя веру мужчины в собственные силы, все-таки желателен врачебный контроль, потому что у некоторых мужчин эти приборы улучшают эрекцию, но затрудняют эякуляцию. Помогают они и при некоторых органических нарушениях, например, у диабетиков, чаще всего в сочетании с инъекциями малых доз папаверина.

Для более сложных случаев существуют разнообразные искусственные жесткие или полужесткие протезы: в член вживляют два цилиндра или член помещается в специальный пластиковый, иногда надувной, футляр, придающий ему жесткость. Технически эти протезы достаточно результативны. Однако, по данным французских сексологов, многие мужчины чувствуют себя с протезом неловко, даже унизительно, и в конце концов от него отказываются.

Короче говоря, панацеи нет. Если вам кажется, что у вас что-то разладилось с эрекцией, не говорите себе "что поделаешь - возраст", и не занимайтесь самолечением, а идите к специалисту. Только будьте осторожны, не поддавайтесь коммерческой рекламе и не верьте чудотворцам и самоучкам. Идите в солидные специализированные медицинские учреждения.

Вторая категория мужских сексуальных проблем - расстройства эякуляции. Преждевременная эякуляция означает, что семяизвержение происходит слишком быстро, до интромиссии или в самом начале соития, лишая тем самым удовольствия обоих партнеров и особенно женщину. Причины этого нарушения чрезвычайно многообразны, но органических причин его не обнаружено. Некоторые авторы думают, что преждевременная эякуляция - следствие неблагоприятного раннего сексуального опыта, когда мужчина должен был осуществлять половой акт в спешке из-за отсутствия условий, спокойной интимной обстановки. Другие считают ее характерной для молодых мужчин, испытывающих сексуальное перевозбуждение. Фактически эта беда случается с мужчинами всех возрастов и в любых ситуациях. Однако она хорошо поддается психотерапевтическим методам и поведенческой терапии.

Обычно люди думают, что мужчина, страдающий преждевременной эякуляцией, должен отвлечься, забыть о ней. На самом деле нужно как раз обратное - сознательный самоконтроль. Как ребенок не приучится к туалету, пока не сможет распознавать сигналы, что его мочевой пузырь полон, так и мужчина должен заранее чувствовать приближение эякуляции и научиться контролировать ее. Для этого есть специальные упражнения, так называемая "старт-стоп техника": партнерша вызывает у мужчины полную эрекцию, а когда он чувствует, что готов к семяизвержению, стимулирование прекращается и эрекция спадает. Многократное повторение этого упражнения позволяет мужчине самому контролировать эякуляцию, избавляя его от многих тревог и страхов. Мастере и Джонсон усовершенствовали эту методику, добавив к ней технику сдавливания полового члена у его основания или непосредственно под головкой. (См. рисунок на странице 215.)

Суть упражнения в том, что мужчина спокойно лежит на спине, а женщина стимулирует его до полной эрекции. Когда он говорит, что готов к семяизвержению, она прекращает стимулирование и на три-четыре секунды твердо сжимает член. Эрекция сразу уменьшается, а потребность в эякуляции отступает. Повторение этой операции учит мужчину терпеть и постепенно удлинять период, предшествующий эякуляции (так называемая фаза плато). Сдавливание члена у его основания мужчина может практиковать и сам, наедине. Регулярные упражнения в течение 2 или 4 недель дают хорошие результаты (от 80 до 98 процентов). Без руководства делать это труднее, но тоже возможно.

Поскольку преждевременная эякуляция часто связана с повышенной тревожностью, при лечении ее иногда применяют также антидепрессанты, например, французский прозак. Но принимать их без назначения врача нельзя. Помимо многих других нежелательных последствий, антидепрессант может отсрочить вашу эякуляцию, но зато ослабить эрекцию.

Значительно реже встречается задержанная (затрудненная) эякуляция, когда мужчина не способен завершить половой акт, излив семя во влагалище. Ее называют также эякуляторной некомпетентностью. Задержанная эякуляция может быть следствием различных заболеваний, поражающих нервную систему, болезни Паркинсона или диабета, но чаще всего она вызывается психологическими причинами - боязнью вызвать беременность, моральными тревогами или внутренними конфликтами по поводу полового акта, неспособностью к сексуальной самоотдаче и т. п. Главный метод ее лечения - постепенная десенсибилизация, снижение чувствительности индивида к тем ситуациям, которые порождают у него данный вид тревожности. В большинстве случаев это удается.

Важнейшие сексуальные расстройства женщин:

общее безразличие к сексуальной жизни, холодность (фригидность);
аноргазмия, неспособность переживать оргазм.
Я уже касался этих вопросов в главе о женской сексуальности. Решающую роль в происхождении этих трудностей играют социальные и психологические факторы: пуританское воспитание, убеждение, что сексуально-эротические переживания недостойны порядочной женщины, общее табуирование чувственности и т. п. Чтобы преодолеть эти трудности, женщина должна осознать свое право на сексуальные удовольствия и овладеть тайнами собственного тела. Этому помогают уже знакомые нам упражнения, такие, как чувственный фокус. Они раскрепощают женщину, позволяют ей почувствовать себя сексуальным существом. Положительную роль играет также мастурбация, позволяющая женщине понять, какие именно прикосновения для нее наиболее желанны, и потом рассказать об этом мужу. Мужчина должен не только сам эротически экспериментировать, но и стимулировать сексуальную инициативу женщины. Сексуально-заторможенным женщинам весьма полезно знакомство с эротическими книгами, журналами и фильмами. Сначала, чтобы не испытывать смущения, наедине, а потом вдвоем с любимым.

Нужно подчеркнуть, что психологические последствия сексуальной неудовлетворенности - общая раздражительность, агрессивность, озлобленность - проявляются у женщин сильнее, чем у мужчин, хотя сами они этого не осознают. Беда эта поправима: комплексная психотерапия оказывается успешной в 69-80 процентах случаев. Однако форсировать ее, принуждать женщину к тому, что ей противно, бессмысленно, эффект будет противоположным.

Некоторые женщины, у которых сексуальные страхи особенно сильны, страдают так называемым вагинизмом - судорожным сокращением мышц влагалища и тазового дна, которое не позволяет ввести член и тем самым делает половой акт невозможным. Чаще всего за этой непроизвольной реакцией скрывается страх половой близости, иногда - боязнь боли при дефлорации. Без врача здесь не обойтись. Лучше всего (78-100 процентов успеха) вагинизм поддается поведенческой терапии. Нарушаться могут не только отдельные компоненты сексу-

ального поведения, но и само либидо, сексуальное желание. У некоторых людей оно понижено (фригидность, гипосексуальность), а у других, напротив, повышено (гиперсексуальность, эротомания, нимфомания). Как справедливо заметил выдающийся польский сексолог Казимеж Имелинский, определение нормальной степени выраженности сексуального влечения всегда условно и зависит, в частности, от традиционных норм культуры. Очень велики и индивидуальные различия, обусловленные типом половой конституции.

О "нормальности" либидо судят не по абсолютным показателям частоты половых актов в сравнении со среднестатистической "нормой", а по психологическим показателям: насколько человек удовлетворен своей сексуальной жизнью и насколько она совместима с другими сторонами его жизнедеятельности. Характерный признак эротомании - нс сама по себе высокая сексуальная активность, а то, что она не приносит удовлетворения. Человек одержим сексом, не интересуется ничем другим и тем не менее не получает от половой жизни удовлетворения. Эротомания, которую у мужчин называют также термином сатириазис (в древнегреческой мифологии сатиры - демоны плодородия, отличавшиеся особой похотливостью и наглостью), а у женщин - нимфоманией (в древнегреческой мифологии нимфы - божества природы, часто изображавшиеся в виде прекрасных дев), часто имеет органическую природу (гормональные нарушения, поражения мозга, некоторые психические заболевания), но может быть и чисто психологическим феноменом. Высокая сексуальная активность в этих случаях является компенсаторной. Иногда за ней стоит также неуверенность в себе, требующая постоянного подкрепления (комплекс Дон Жуана, кстати, он бывает и у женщин).

В 1980-х годах американский психолог Патрик Карнс ввел в науку понятие сексуальной одержимости, аналогичной алкоголизму или наркомании, имея в виду прежде всего социально и культурно не одобряемый секс, так называемые парафилии. По его мнению, подобно наркоману или алкоголику, сексоман проходит в своем развитии четыре стадии:

подобное трансу увлечение мыслями о сексе, которое вынуждает его искать соответствующую стимуляцию;
выработка специальных эротических ритуалов, которые предшествуют сексуальному поведению и усиливают половое возбуждение;
жесткая психическая зависимость от этих ритуалов, человек уже не может остановиться или контролировать себя;
отчаяние и чувство бессилия.
Чтобы избавиться от этого, люди создают организации по типу "анонимных алкоголиков".

Теория эта встречена специалистами скептически. В разговорах о "чрезмерной" сексуальности количественные параметры (слишком много или слишком сильно) неправомерно смешиваются с качественными (почему человек не может принять именно тот вид сексуальности, к которому его больше всего тянет), а радикальным "излечением" сексомании кажется сексуальное воздержание. Это явно связано с антисексуальными религиозными идеями, особенно характерными для некоторых русских религиозных сект, например скопцов, которые считали единственным средством преодоления соблазна самооскопление и делали это на практике.

С точки зрения психологии и психиатрии, одержимость сексоборчеством нисколько не лучше одержимости каким-то определенным способом сексуального удовлетворения. Коллективное обсуждение этих проблем с себе подобными не помогает их разрешению, а нередко даже усугубляет их. Человек, который считает свои сексуальные желания чрезмерными или нездоровыми, должен прежде всего разобраться в том, что именно его тревожит, не стоят ли за его страхами элементарные предрассудки и предубеждения (как чаще всего бывает с мастурбационной тревожностью) и не лучше ли ему вместо того, чтобы отказываться от секса, попытаться разнообразить свой эротический репертуар. Общение с профессиональным сексологом будет гораздо эффективнее, чем с такими же сексуально озабоченными людьми.

Распространение клубов жаждущих избавиться от "сексуальной одержимости" "сексоманов" социально-политически связано с консервативными общественными течениями. Вообще современные люди гораздо чаще жалуются не на чрезмерность своих сексуальных желаний, а на их слабость и вялость. В какой мере это объясняется коммерциализацией секса и превращением его в предмет массового потребления, а в какой нереалистическими ожиданиями, что при каждом половом акте душа должна воспарять к небу, а земля разверзаться под ногами,- вопрос открытый. Удовольствие, наслаждение и страсть - не одно и то же.

Особую группу нарушений составляют так называемые партнерские дисфункции, когда оба партнера по отдельности здоровы, а вместе у них "не получается". Сексуальная дисгармония может проявляться по-разному. В одном случае налицо неодинаковый уровень сексуального желания: он хочет иметь сношения чаще, чем она, или наоборот. Это самая распространенная партнерская дисфункция; по подсчетам американских сексологов, от нее страдает 31 процент всех обращающихся за помощью пар. В фильме "Анни Холл" знаменитый американский режиссер Вуди Аллен хорошо показал разницу восприятия супругами одной и той же ситуации. На вопрос сексолога, часто ли они занимаются сексом, жена отвечает: "Все время - три раза в неделю", а муж: "Почти никогда - три раза в неделю".

В другом случае налицо несовпадение сексуально-эротических предпочтений: один из партнеров категорически не хочет делать то, что доставляет наибольшее удовольствие другому.

Некоторые пары не могут осуществлять половой акт, потому что он вызывает у одного из них болезненные ощущения (это явление называется диспареунией). У мужчин диспареуния чаще вызывается органическими причинами, например, слишком тугой крайней плотью, которая не задирается во время эрекции и причиняет боль головке члена. От поведения партнерши это, разумеется, не зависит. У женщин боль иногда вызывается гормональной недостаточностью или неполным половым возбуждением, приводящим к отсутствию вагинальной любрикации; если мужчина не посчитается с этим и будет форсировать половой акт "всухую", не восполнив недостающую смазку каким-то искусственным любрикантом, сношение окажется мучительным и может породить в дальнейшем страх перед половым актом с данным партнером. Тот же эффект может давать неудачный прошлый сексуальный опыт и другие страхи и фобии. А с другим, более нежным или более опытным сексуальным партнером все может быть хорошо.

Еще более сложный случай - сексуальное отвращение (аверсия) к партнеру, распространяющаяся на весь его телесный и моральный облик и делающая секс с этим человеком невозможным.

Поскольку причины партнерских дисфункций очень многообразны, чтобы разобраться в них, нужна помощь специалиста, который подскажет, что и как следует делать. Обмен взаимными раздраженными обвинениями в "импотенции", "холодности" или "извращенных желаниях" только осложняет ситуацию, часто делая ее непоправимой. Однако перелагать всю ответственность за свою сексуальную жизнь на врачей или психологов тоже неправильно. "Хороший секс" требует не только и даже не столько сексологических, сколько психологических знаний. Причем далеко не все в нем делается спонтанно, само собой.

Главные предпосылки хорошего секса, по Верни Зилбергелду, это:

Наличие достоверной и достаточной информации о вашей собственной сексуальности, сексуальности вашего партнера и о сексе вообще.
Установка не на достижение, а на получение удовольствия.
Поддержание отношений, благоприятствующих хорошему сексу; сексуальная радость угасает в атмосфере напряженности, враждебности и отчужденности, поэтому ваши отношения должны быть свободными, благожелательными и теплыми.
Способность к словесному и невербальному, телесному общению по поводу секса.
Настойчивость в выражении и реализации своих желаний, умение самому добиваться удовольствия и одновременно - максимальная чувствительность к желаниям партнера, готовность и способность удовлетворить их.
Понимание, принятие и учет различий между полами. Современные теории и формы сексуальной психотерапии очень многообразны, но в них есть две главные ориентации.
Психоаналитический подход считает все сексуальные расстройства, не имеющие органических причин, следствием травматических событий детства, которые должны быть осознаны и сознательно преодолены. Эта форма терапии во многих случаях дает хорошие результаты, но требует долгого времени, может быть, нескольких лет, и очень дорого стоит. В России психоанализ обычно практикуется в упрощенной, а порой прямо-таки суррогатной форме.

Поведенческая терапия, распространившаяся под влиянием Мастерса и Джонсон, значительно проще. Основываясь на психологической теории научения, она старается устранить непосредственные причины психосексуальных нарушений, Бездействуя не на мотивы, а на поведение. В центре внимания находятся конкретные упражнения, повышающие сексуальную компетентность индивида и его уверенность в себе. Этот вид терапии дает быстрые результаты, но критерии успеха здесь не всегда определенны, как, впрочем, и в психоанализе. Кроме того, поведенческая терапия часто механистична.

Поэтому наиболее вдумчивые сексологи применяют смешанные методы. Но главное, в чем сходятся практически все,- это апелляция к собственной активности личности, установка на то, чтобы психотерапия была самовоспитанием и аутотерапией.

Многие психосексуальные трудности связаны с тем, что люди не умеют или не смеют выражать свои желания в словах.

Чтобы проверить себя и одновременно оценить качество своих партнерских отношений, задайте себе несколько вопросов.

Можете ли вы сказать своему партнеру, что вам требуется больше времени для себя, чтобы побыть с друзьями, почитать, просто побыть одному?
Можете ли вы сказать ему (ей), что вы хотите проводить больше времени с ней (с ним)?
Можете ли вы дать ей (ему) понять, что вас тревожит что-то такое, что он (она) сделал или не сделал?
Можете ли вы дать понять, что вы сейчас не в настроении для секса, даже если партнер этого хочет?
Можете ли вы ясно дать понять, когда вы хотите любовной близости ?
Можете ли вы ясно сказать, какие именно сексуальные ласки и игры вы предпочитаете, вообще или в данный момент?
Можете ли вы объяснить партнеру, что мешает вашему возбуждению, желанию или действиям?
Можете ли вы спросить, какие сексуальные ласки предпочитает ваш партнер?
Можете ли вы ясно сказать, что хотите остановиться в середине любовной игры?
Можете ли вы завести разговор о том, что бы вы хотели изменить в вашей сексуальной жизни?
Можете ли вы отстаивать свою точку зрения, если партнер с ней не соглашается?
В случае разногласий, можете ли вы понять основательность как своей, так и его (ее) позиции и постараться найти обоюдно приемлемое решение?
Если на какой-то из этих вопросов вам придется ответить "нет", - в вашей сексуальности и/или партнерских отношениях не все в порядке, постарайтесь урегулировать их.

В супружеских и партнерских отношениях действуют те же элементарные правила, что и во всех остальных человеческих отношениях.

Прежде чем начать трудный разговор, определите для себя цель, которой вы добиваетесь, и вспоминайте о ней, если что-то идет неладно.
Обращайтесь к партнеру вежливо и ласково.
Не начинайте важный разговор, когда вы раздражены. Если вы чем-то недовольны, начинайте, по возможности, не с жалобы, а с положительной ноты.
Показывайте, что вы понимаете позицию партнера и входите в его положение.
Говорите больше о своих, а не об ее (его) желаниях. Лучше сказать "Я хотел бы иметь тебя чаще!" чем "Ты никогда не хочешь..."
Критикуйте поведение, поступки партнера, а не его личность ("Ты невозможный человек!"), которую все равно невозможно исправить.
Будьте как можно конкретнее в своих пожеланиях и жалобах.
Предлагайте возможные альтернативные решения. И самое важное - научитесь слушать друг друга.

Вот, например, 10 главных правил, которые формулирует известный датский сексолог Пребен Хертофт:

Человек сам отвечает за то, что он делает в своей совместной жизни с партнером.
Свои желания нужно формулировать в ясной и положительной форме, а не в виде вопросов.
На желания партнера нужно отвечать определенно: да или нет.
Если возникают расхождения, их нужно разрешать конструктивно, не обижая друг друга.
В любовных ласках надо делать то, что тебе самому хочется, но учитывать при этом реакцию партнера.
"Активные" и "пассивные" роли должны чередоваться.
Внимание не должно сосредотачиваться на гениталиях.
Сексуальное наслаждение и оргазм - не одно и то же, оргазм - только часть интимной близости.
Сексуальное единение самоценно и не нуждается ни в каком оправдании.
Сексуальность свободна, человек не должен себя насиловать.
Сексуальные расстройства легче предупреждать, чем лечить, и больше всего нам мешают наши собственные тревоги и страхи.