Диагностика половых расстройств у мужчины

Глава из книги И. Теодореску-Эксарку"Физиология и патофизиология воспроизводства человека"

URL

Диагностика половых расстройств у мужчины тесно связана со знанием поведенческих механизмов и физиологических процессов, заложенных в основу сексуальности человека. Современные знания являются результатом исследований, проведенных на здоровых лицах, на мужчинах с половой патологией и экспериментов на обезьянах.

Половое бессилие или невозможность мужчины начать, проводить и доводить до конца совокупление составляет функцинальный симптом, вызываемый весьма разнообразными и нередко трудно выявляемыми этиологическими факторами. Половое бессилие появляется на всех периодах половой активности мужчины и носит различный характер у молодых и пожилых.

Половой ответ мужчины и половой цикл включают - как отмечалось ранее - ряд последовательных моментов: половая мотивация (либидо, половой импульс), эрекция, введение внутрь полового члена и адекватные совокуплению движения, семяизвержение и оргазм. Половая активность обусловлена анатомическим и функциональным состоянием половых органов (кровоснабжение, иннервация, анатомическая целостность).

При патологическом состоянии нарушенная норма может отразиться на все упомянутые этапы или только на некоторую их часть. Если для осуществления совокупления все последовательные моменты представляются обязательными, то в отношении плодовитости ведущую роль выполняют эрекция, введение внутрь полового члена и семяизвержение. В тех случаях когда эти условия выполнены, способность мужчины к воспроизведению обеспечена даже за отсутствием либидо и оргазма.

В целях облегчения изложения проведем раздельный анализ расстройства каждого компонента полового ответа, и в частности остановимся на нарушениях эрекции и семяизвержения. Учитывая взаимосвязанность и взаимозависимость половых реакций, такое разделение представляется явно искусственного характера.

Нарушения либидо. Отсутствие полового импульса отражается на плодовитость пары лишь в том случае, когда способствует прекращению или значительному урежению гетеросексуальных сношений. Значимость отсутствия либидо определяет момент обнаружения этого состояния.

Первичное или конституционное отсутствие полового импульса - редко встречающаяся клиническая форма в текущей клинической практике, но особо интересная по своему патогенетическому механизму. Обычно сопровождается отсутствием оргазма, представляя собой клиническую картину половой холодности мужчины. Интересен тот факт, что он отмечается у здоровых, плодовитых мужчин с сексуализацией и половой способностью в норме. Для мужчины с половой холодностью половая активность лишена удовольствия и составляет лишь выполнение супружеской обязанности, тем не менее совокупление протекает нормально, в связи с чем нет повода на супружеские неполадки. Вот почему лишь в редких случаях мужчина обращается к врачу, что оправдывает мысль о значительно большей частоты этих случаев, чем предполагаемая. Половая холодность мужчины мало изучена и причины этой патологии еще не выяснены. Учитывая тот факт, что низкий уровень стероидных и гонадотропных гормонов обычно укладывается в норму, следует предполагать, что в основе нарушений находится функциональный дефицит или врожденная аномалия отдельных  -   гипоталамических или внегипоталамических - высших нервных структур, участвующих в интеграции полового поведения вообще, и половой мотивации - в частности.

В других случаях утрата либидо отмечается во время половой жизни, как вторичное явление органических или неврогенных заболеваний, сопровождающееся нарушением эрекции и семяизвержения, причем общей с этими заболеваниями этиологией. Следует отметить, что периферическая половая недостаточность не ассоциируется с утратой полового влечения. Нарушение либидо означает, в первую очередь, расстройство высших нервных механизмов, независимо от обусловивших их причин  -   истощение, состояние психического напряжения, дисфункция гипоталамуса или опухоль головного мозга.

Но бывают и случаи, когда, вопреки нормальной половой мотивации, последняя не завершается совокуплением, поскольку удовлетворение достигается, без партнерши - мастурбацией. И наконец, частной категорией, не составляющей предмет нашего изложения, являются мужчины, испытывающие половое влечение к партнерам того же пола (гомосексуальность).

Нарушения эрекции. Недостаточность эрекции составляет наиболее выраженное проявление полового бессилия. Отличаются следующие его виды: тотальная (анэрекция) или частичная (неполная эрекция), окончательная или временная. Введение внутрь полового члена может осуществиться, но длительность процесса мимолетна, поскольку состояние эрекции прекращается именно в тот момент, когда требуется ее эффективность. Эрекция это рефлекторный акт, вызываемый стимулированием крестцовых спинномозговых центров, отправляющих импульсы по ходу парасимпатических (тазоспланхнических) нервоз, определяющие активную гиперемию артерий мужского полового члена, рост кровяного потока и набухание пещеристых тел. Тем не менее эрекция подчиняется также высшим нервным центрам - психические факторы стимулируют и поддерживают эрекцию, но в то же время могут оказать угнетающее и/или подавляющее действие. Зависимость эрекции от психических факторов объясняет большую частоту половых расстройств у молодых с выраженной вегетативной лабильностью и наличием тревожного компонента. Радость, боязнь заразиться венерической болезнью и дополняющая эту картину неопытность - факторы, легко определяющие утрату эректильного рефлекса. В таких случаях идет речь не о фактическом бессилии, а лишь о преходящем функциональном расстройстве, лишенным органического субстрата. Об этом свидетельствуют стойкие самопроизвольные эрекции, в основном во время сна, в связи с чем следует предполагать, что, по меньшей мере, спинномозговые центры эрекции не повреждены и работают нормально при условии устранения супрасегментарной ингибиции.

Вообще генез эректильной недостаточности следует искать либо на уровне высших нервных центров, либо в пределах периферической нервной системе (спинномозговые центры и послеузловые нервные волокна). Отношение между спинномозговыми поражениями и эрекцией известны по исследованиям больных, страдающих поражениями спинного мозга. При тотальных сечениях спинного мозга, над крестцовыми центрами, сохраняется рефлексогенная эрекция, в то время как ассоциированная с психическими стимулами - выключается. Поражение внутреннего срамного нерва приводит к полному бессилию. В противоположность этому грудные спинномозговые отправления (D12 - L1) могут опосредовать психогенную эрекцию у лиц с тотальным крестцовым спиномозговым поражением. В случае неполных спинномозговых поражений сохраняются оба типа эрекции  -   рефлексогенная и психогенная. Не лишен интереса тот факт, что, у человека, двусторонняя симпатэктомия не оказывает существенного влияния на эректильную функцию. Можно сделать вывод о синергическом воздействии отправлений спинного мозга на поясничном и околокрестцовом отрезках и заключить о том, что, в отличие от крестцовых центров эрекции, непосредственно стимулируемых рефлексогенными отправлениями и от высших центров, в тораколюмбальные центры непосредственные отправления поступают лишь от нервных центров, а косвенно  -   рефлексогенные стимулы. Иными словами при спинномозговых поражениях способность к психогенной или рефлексогенной эрекции селективно выпадает, в зависимости от локализации поражения - ниже крестцового участка спинного мозга или, соответственно, выше двигательных нейронов.

Эректильная дисфункция отмечается при различных органических заболеваниях. Так, она была описана при спинномозговых болезнях, таких как диссеминированных склероз. Уровень поражения определяется такими симптомами, как, например, ограничение потоотделения верхней частью тела. Отсутствие потоотделения под гребешком подвздошной кости свидетельствует о локализации поражений в тораколюмбальном отрезке спинного мозга, охватывающим и центры эрекции мужского полового члена. При дорзальном табесе объяснение дефицита эрекции следует искать в перерождении сенсорных спинномозговых корешков, в основном расположенных в тораколюмбальной области. Интерференция поражений обязательна не с психогенной а с рефлексогенной эрекцией, в связи с чем сохраняется половая реакция на психические стимулы, несмотря на отсутствие рефлексогенной эрекции.

Уже давно установлен высокий коэффициент частоты половых нарушений при сахарном диабете. Проведенными на значительном числе больных исследованиями установлено, что недостаточность эрекции отождествляется у 50% диабетиков. Коэффициент частоты половой недостаточности не удалось связать с длительностью, тяжестью заболевания или видом примененной терапии. Обычно это не отражается на половом влечении. Недостаточность эрекции составляет первое проявление заболевания и патогномонический признак у взрослого, в дальнейшем она ассоциируется с нарушением семяизвержения. Метаболическим нарушениям характерна недостаточность семяизвержения, определяемая ретроградным семяизвержением. Причина половых расстройств при диабете не выяснена. Среди этиологических факторов отмечено участие гормонального фактора, именно гипогонадизма, обусловленного гипофизарной гонадотропной недостаточностью. Большинство авторов не согласны с этой гипотезой, поскольку половая недостаточность отмечена и у лиц с гормональными значениями в норме. Правдоподобнее представляется гипотеза о локализованной в половой зоне диабетических невропатий и ангиопатии. Невропатия видимо охватывает автономную нервную систему, о чем свидетельствует, у многих диабетиков, ассоцинрованние половых нарушений и признаков непропатии (парестезия, выпадение глубоких рефлексов). Ангиолатия видимо охватывает и мелкие сосуды эректиальной ткани, препятствуя потоку крови на этом уровне.

Вирильность мужчины понижена при тяжелых заболеваниях внутренних органов - циррозе, сердечно-легочных заболеваниях, злокачественной гипертензии, хронических заболеваниях почек. В последние годы уделялось больше внимания половым расстройствам у больных с хронической недостаточностью почек. Патогенез половых расстройств недостаточно выяснен, однако представляется возможным, как и при других хронических заболеваниях, присоединение психического фактора, тем более, что, у этих больных наблюдаются депрессивные состояния и даже тяжелые психические нарушения. Проведенное на 14 мужчинах, страдающих уремией, исследование установило в 50 % случаях наличие значительных половых нарушений и лишь в одном из них хронический диализ восстановил нормальную половую функцию (36). Поскольку у больных с хронической уремией отмечены низкие значения тестостерона в плазме, отдельными авторами утверждалось, что, в основе утраты либидо, половой способности и возникновения гинекомастии у некоторых больных с уремией находится понижение продукции тестостерона (18). Также известны половые расстройства у мужчин, страдающих закупоркой артерий нижних конечностей - перемежающаяся хромота  -   и при неполноценном кровоснабжения тазовой области. Типичный пример тромботическая закупорка бифуркации аорты (болезнь Leriche).

Ранее отмечалось, что одним из условий нормальной эрекции является и нормальное кровоснабжение мужского полового члена. При некоторых обстоятельствах, несмотря на сохранение периферического кровоснабжения, эректильные ткани не способны на растяжение, а следовательно более не могут приспособиться к росту потока крови. Это явление отмечается при тромбозе, склерозе или фиброзе тканей в результате продолженного приапизма, что может обусловить полевое бессилие. Одинаковый процесс наблюдается в старческом возрасте, когда эрекция утрачивается в связи со склерозом малых сосудов, тромбозом и склерозом эректильных тканей.

Эндокринные заболевания нередко обусловливают половую дисфункцию. Интенсивность последней находится в зависимости от тяжести заболевания и от пораженной железы. При этом ведущую роль выполняют гонады и гонадотропный гипофиз, в то время как дисфункция остальных желез (щитовидной, надпочечной и пр.) оказывает лишь косвенное влияние на активность гипофизарно-гонадной оси.

В литературе отмечаются половые расстройства, связанными с болезнями Аддисона и Кушинга, гипотиреозом и тиреотоксикозом. Половой дефицит не тотальный ТЕ половая функция может быть восстановлена проведением адекватной гормонотерапии, регулирующей инкреторную дисфункцию. Половое бессилие оказывается тяжелым лишь в запущенных формах или нелеченных случаях. Наиболее серьезные половые нарушения отмечаются при периферической гонадной недостаточности за счет недостаточности лейдигова клеток и при заболеваниях гонадотропного гипофиза. Наряду с тотальной гипофизарной недостаточностью (пангипопитуитаризм), гипофизарные опухоли (в основном хромофобная аденома) обусловливают значительную утрату половой способности. Потеря мужественности часто первое проявление заболевания, которое наблюдается за несколько лет до постановки диагноза. По высокому показателю частоты и раннему появлению половые расстройства можно рассматривать как патогномоничный признак заболевания. У больных с хромофобной аденомой гипофиза гормональные тесты выявили понижение уровня гипофизарных гонадотропных гормонов, предшествующее, во времени, недостаточности остальных гипофизарных гормонов (тиреотропного, кортикотропного).

В отличие от хромофобной аденомы, при эозинофильной гипофизарной аденоме, клинически проявляющейся акромегалией, половые расстройства умеренные, их эволюция весьма медленная, как впрочем, н собственно болезнь. Больные сохраняют плодовитость и их дальнейшая половая активность - удовлетворительна.

Во время их эволюции гипофизарные опухоли могут распространяться вверх, обусловливая разрастанием сдавление или разрушение надлежащих нервных структур. В таких случаях нелегко выделить роль гипофиза от доли влияния дисфункции гипоталамуса в патогенезе половых нарушений мужчины. В этой связи критерием является терапевтическая проба, поскольку половые нарушения гипофизарной природы поддаются гормональной замещающей терапии, в то время как в отношение вызванных поражением нервов расстройства - гормональная терапия неэффективна.

Функциональным или органическим заболеваниям нервной системы отведена важная роль в определении эректильной недостаточности и половых расстройств - вообще. Хорошо известны нередкие случаи срыва половой функции при утрате нервного равновесия. Так, половой дефицит часто отмечался после психического шока, при состоянии продолжительного психического напряжения или вслед за отдельными эмоциональными факторами. Половое расстройство обычное явление и при умственных заболеваниях - шизофрении, меланхолии, психопатии  - , однако тяжесть психического заболевания передвигает на второй план половые расстройства. Неврозы и психоневрозы страха находятся в основе многих случаев полового бессилия, причем иногда они сочетаются с понижением продукции гипофизарных гонадотропинов.

Органическое неврогенное бессилие обусловливается травматическими, сосудистыми, воспалительными или опухолевыми Поражениями на периферическом, спинномозговом уровнях (как было описано ранее), или на центральном, высшем уровне. Базальный менингоэнцефалит, арахноидит, внутримозговые опухоли определенной локализации, опухоли гипоталамической области (краниофарингеома и пр.) могут сочетаться с утратой половой способности. Этиопатогенетическое диагностирование нелегкое а иногда просто непосильное дело, в частности когда половая недостаточность составляет единственный признак. В большинстве случаев отмечается наличие микропоражений или функциональных расстройств на уровне высших нервных структур - кора, межуточный, в частности обонятельный мозг и гипоталамус, которые не выявимы обычными способами исследования. Вот почему в материалах о половой патологии, связанной с различными ареалами головного мозга, приводится небольшое количество литературных данных. Наблюдались случаи полного или частичного бессилии у мужчин с сосудистыми или опухолевыми поражениями на уровне передней височной доли.

К категории полового бессилия нервной природы можно отнести и «психогенную недостаточность», рассматриваемую всеми как наиболее привычную форму половой недостаточности. Термин психогенная недостаточность широко распространен, как, впрочем, и уверенность в том, что заболевание мнимое, поскольку органический субстрат невыявим. Отсутствие анатомических поражений не оправдывает столь легкого отнесения половых нарушений к категории психогенной недостаточности. Следует не забывать, что обиходные разведочные средства оказываются недостаточными для выявления тонких структурных или биохимических изменений в высших нервных центрах. Последние данные о половой физиологии и внедрение современных способов определения яичковых и гонадотропных гормонов, гипоталамических неврогормонов и химических опосредователей изменили прежние концепции и открыли широкие перспективы толкованию и успешному лечению половой недостаточности.

В последние годы применялись вещества известного действия на химические опосредователи головного мозга с проведением наблюдения их эффектов в отношение полового поведения Одним из таких веществ п-хлорфенилаланин (ПХФА), селективно понижающий концентрацию серотоиина в организме, в том числе в мозге, за счет угнетения гидроксилирования триптофана. После введения ПХФА был измерен уровень 5-гидроксюшдолуксусной И гомованиловой КИСЛОТ В в спиномозговой жидкости и сделана попытка определения корреляции с половой активностью. Полученные до настоящего времени данные не убедительны.

Эректильную недостаточность определяют также поражения половых органов - головки, пещеристых тел, заднего мочевого канала - , равно как и воспалительные процессы в добавочных половых органах - воспаление предстательной железы и семенного пузырька.

И наконец, неполноценность эрекции может оказаться последствием применения медикаментов или воздействия токсических факторов окружающей среды. Спирт - считающийся многими половым стимулом, увеличивающим половое влечение и устраняющим состояние психической ингибиции   - , в действительности оказывает обратный ожидаемому эффект, особенно при чрезмерном и хроническом потреблении. В большинстве случаев этилизм ведет к утрате эректильной способности и нарушению семязвержения, в то время как либидо сохраняется. Патогенез половых расстройств еще не выяснен. Половые расстройства видимо не обусловлены гормонами, поскольку гормональные изменения не существенны. Более правдоподобным представляется воздействие этиловой невропатии (этиловый полиневрит). Введение крупных доз эстрогенных гормонов при карциноме предстательной железы определяет значичельную утрату половой способности. Синтезируемые прогестативные вещества, такие как медроксипрогестерон (Провера) вызывают деплецию гормонов с ослаблением эрекции и семяизвержения. Они применяются сексуальным правонарушителям в терапевтических целях в связи с угнетающим воздействием на половое поведение. В тех же целях используется и ацетат кипротерона  -   препарат антиандрогенного действия. Другие вещества, как, например, бромистый метантелин, угнетают действие ацетилхолина на структуры, иннервированные автономными послеганглионарными нервами, а следовательно оказывают отрицательное влияние на холинергические волокна, обусловливающие эрекцию. Вещества центрального действия, в том числе опиаты, фенотиазиновые, угнетающие МАО (фенелзин), антидепрессивные средства со временем способствуют ингибиции половой функции.

Расстройства семяизвержения. Значимость дисфункции семяизвержения в процессе осуществления полового акта столь же велика, что и эректильная недостаточность, причем в большинстве случаев эти два вида нарушений сочетаются. Выделены следующие две категории дисфункций семяизвержения: быстрое, преждевременное или раннее семяизвержение и недостаточность семяизвержения. Нормально семяизвержение происходит через 2 - 10 мин. от начала совокупления или спустя 60 - 100 копуляционных движений. По некоторым статистическим данным у 75 % мужчин семяизвержение происходит раньше 2 мин. Отмечалось выше наличие двух этапов в процессе семяизвержения, причем оба руководимые симпатической нервной системой. На первом этапе осуществляется проталкивание семенной жидкости в задний мочевой канал за счет перистальтики гладких мышц придатка семенной железы, семенного протока, предстательной железы и семенных пузырьков; одновременно закрываетcя шейка мочевого пузыря, что препятствует нагнетанию семенной жидкости в мочевой пузырь. На втором этапе осуществляется собственно семяизвержение, т. е. вытеснение семенной жидкости из мочевого капала, посредством сокращения поперечнополосатых мышц промежности и таза, в частности луковично-пещеристой мышцы.

Преждевременное семяизвержение обусловливают многочисленные органические центральные или периферические факторы (воспаление предстательной железы, мочевого пузыря, семенного бугорка и пр.). Но встречаются и случаи быстрого конституционного семяизвержения, которые, вопреки кажущемуся отсутствию на то причин, в большинстве случаев объясняются наличием урологических заболеваний. Раннее семяизвержение не отражается на плодовитости, за исключением случаев семяизвержения до введения внутрь полового члена (ante portas), которое, обычно, сочетается с недостаточностью семяизвержения у страдающих психастенией и часто сопровождается атонией предстательной железы, семетечением и пр.

Недостаточность семяизвержения, заключающаяся в отсутствии выделения семени во время совокупления составляет проблему большой важности для плодовитости данной пары. Отсутствие семяизвержения объясняется либо неспособностью выбрасывать сперму, которая нагнетается в мочевой пузырь (ретроградное семяизвержение), либо отсутствием секреции в добавочных железах (сперматизм). В большинстве случаев ретроградное семяизвержение представляет собой осложнение диабетической невропатии, и видимо ее объяснение следует искать в понижении адренэргического стимулирования шейки мочевого пузыря и заднего мочевого канала. Семяизвержение выключается после: двусторонней поясничной симпатэктомии, хирургического вмешательства на предстательной железе, ретроперинеального иссечения прямой кишки или ретроперинеальной лимфаденэктомии по поводу злокачественной опухоли яичка. Экспериментальные и клинические исследования с применением поражающих автономную нервную систему веществ выявили, что хирургическое или лекарственное устранение импульсов, вырабатываемых симпатической иннервацией мочевого пузыря не отражаются на мочеиспускании, но препятствуют антероградному семяизвержению. Стимулирование симпатических волокон подчревного нерва способствует закрытию шейки мочевого пузыря, сокращению задней части мочевого канала и антероградному семяизвержению. Поскольку на недержание мочи после стресса, можно положительно воздействовать эфедрином, было испробовано лечение ретроградного семяизвержения при диабете или после ретроперитонеальной лимфаденэктомии, симпатикомиметическими веществами (эфедрином, фепилпропаноламином), для временного осуществления семяизвержения. Эти способы успешно заменяют ранее использованные методы создания подвижных сперматозоидов в целях искусственного оплодотворения путем катетеризации мочевого пузыря, после ощелачивания мочи до семяизвержения. Метод катетеризации представляет риск раздражения или заражения мочевого пузыря.

Асперматизм, неадекватно называемый англо-американскими авторами бессилие извергать семя, обусловливают поражения периферической нервной системы, дефекты спинного мозга или анатомические недостатки местного характера. Секреторная функция добавочных половых желез практически может отсутствовать при тяжелой недостаточности инкреторного яичка или оказаться блокированной в результате закупорки семявыбрасывающего протока воспалительными процессами. Недостаточность инкреторного яичка может быть обусловлена на периферии, но может возникнуть и при поражении центральной нервной системы или наличии гипофизарной опухоли. Описан асперматизм с гипоандрогенизмом у мужчины после хирургического вмешательства по поводу краниофарингеомы, при хромофобной аденоме, обонятельно-половой дисплазии, гипоталамической дисфункции по типу синдрома Laurence-Moon-Biedl. Асперматизм отмечен и в случаях гипофизарного диабета с регрессивным гипогонадизмом, височной дисфункции, сочетающейся с психомоторной эпилепсией и отсутствием либидо, заболеванием миндалины в височной доле - область, наслаивающаяся на регуляцию гонадотропинов гипоталамусом. Во многих случаях центральной нервной дисфункции уровень гонадотропинов не изменялся.

Существует также первичная, генуинная форма асперматизма, коэффициент частоты которой составляет 0,14%. Причина еще не известна, однако в его этиологии предполагается участие либо психогенного фактора, либо понижения реактивности центров семяизвержения. У мужчин отмечается нормальное или пониженное половое влечение, совокупление возможно, но оргазм отсутствует.

Продолжительный прием крупных доз отдельных лекарственных препаратов может обусловить прекращение секреции добавочных желез, как, например, гуанетедин (препарат симпатиколитического действия, применяемый при артериальной гипертензии), тиоридазин (транквилизатор, создающий химическую симпатэктомию), производные ипрониазида и пр.

Недостаточность оргазма редко наблюдается как самостоятельное явление. В связи с половой неудовлетворенностью мужчина непрерывно в поисках другой партнера, что послужило поводом назвать этот недостаток бессилием типа Дон Жуана, хотя, по существу, половая способность сохраняется. В отдельных случаях она сочетается с отсутствием либидо - случай половой холодности у мужчины, и наконец может появиться при различных заболеваниях периферических (после хирургического вмешательства по поводу предстательной железы) или центральных половых органов, в частности хромофобно-гипофизарной аденоме, наряду с прочими проявлениями полового дефицита.