Климакс у мужчин

И.И. Горпинченко

URL

Климакс - это физиологический синдром, обусловленный возрастными сдвигами в гормональном и общем обмене, и, прежде всего, возрастным угасанием функции половых желез.

В последние годы отмечается увеличение длительности половой жизни в среднем на 10 - 12 лет у мужчин и на 7 - 8 лет у женщин. Это приводит к удлинению так называемого инволюционного периода сексуальности у мужчин. Будучи переломным этапом в жизни мужчины, он требует повышенного внимания. Между тем, этот период жизни изучен гораздо менее подробно, чем пубертат или период зрелой сексуальности.

Долгие годы активно дискутировался вопрос о правомочности самого термина мужской климакс. Ведь в отношении женщин климакс четко связывался с прекращением овуляции и, соответственно, с утратой репродуктивной способности. Что касается мужчин, то описано большое количество случаев сохранения ими фертильности до глубокой старости. Тем не менее, невозможно отрицать наличие определенной перестройки мужского организма в данном возрасте. Патологическая симптоматика со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем позволила выделить понятие патологический мужской климакс.

Возраст вступления мужчин в период климакса может быть разный. Принято различать ранний климакс - до 45 лет, обычный - от 46 до 60 лет и поздний, наступающий после 60 лет. На сроки наступления климакса влияют многие эндо- и экзогенные факторы. Прежде всего, это врожденная слабость нейрогуморального обеспечения половых функций, нарушение полового созревания, гипогонадизм, крипторхизм. Мощное воздействие оказывают сопутствующие заболевания:: гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, все виды кастрации (травматическая, хирургическая, медикаментозная, лучевая), ионизирующая радиация, алкогольная и другие хронические интоксикации.

С биологической точки зрения климакс является необходимым и неизбежным механизмом, позволяющим вывести стареющие особи из процесса воспроизводства, что целесообразно для сохранения вида. Общность проявлений климакса у мужчин и женщин доказана клинически. Это позволяет считать его по своей сущности физиологическим синдромом, обусловленным возрастными сдвигами в гормональном и общем обмене, и, прежде всего, возрастным угасанием функции половых желез. У мужчин он наступает позже, чем у женщин, протекает менее заметно и сливается с признаками старости.

Существует большое количество теорий старения. Многие ученые подчеркивают, что старение - это не только результат общих и местных эволюционных процессов, протекающих в органах и системах, но и приспособление стареющего организма к ним. При физиологическом старении происходит координированная перестройка различных уровней регуляции половой деятельности, ведущая к равномерному свертыванию всех звеньев, обеспечивающих половую функцию на относительно стабильном физиологическом уровне, который во многом зависит от конституциональных особенностей индивидуума. В тех случаях, когда этот процесс протекает неравномерно, нарушается правильное функционирование регуляторных механизмов и возникает клиническая картина патологического климакса.

В отношении патогенеза климакса у мужчин многими исследователями высказывались различные, часто противоречащие одна другой теории. Тем не менее, при анализе немногочисленных данных медицинской литературы вырисовывается следующая картина. Возрастные изменения являются следствием изменения нейрогуморального гомеостаза. У мужчин инволюционного возраста повышается порог чувствительности гипоталамуса к действию половых гормонов. Это приводит к повышению уровня гонадо-тропинов в крови на фоне относительно медленного снижения концентрации андрогенов. По последним данным, у мужчин в возрасте 45 - 59 лет отмечается резкое повышение ФСГ, тогда как для старшей возрастной группы (60 - 74 года) характерным было почти двухкратное увеличение концентрации в крови ЛГ. Содержание пролактина у здоровых мужчин с возрастом практически не изменялось. Эти наблюдения свидетельствуют также о сохранении гипофизом своей высокой функциональной активности.

В отличие от гипофиза яички с возрастом теряют свои экскреторные и инкреторные 41ункциональные возможности. При морфологическом исследовании яичек в различных возрастных группах отмечается нарастание атрофических процессов в интерстициальной ткани яичек с вовлечением в процесс клеток Лейдига. В результате даже тогда, когда гипофиз сохраняет способность адекватно реагировать на снижение концентрации тестостерона в плазме крови повышением секреции ЛГ, гландулоциты яичка утрачивают способность реагировать на эту стимуляцию. Начало таких изменений обнаруживается уже в возрасте 30 - 40 лет. Эти сдвиги количественно накапливаются, вначале протекая латентно, а затем манифестируют признаками андрогенной недостаточности.

Тестостерон является основным мужским половым гормоном и совместно с дигидротестостероном, андростендиолом, а также с их метаболитами определяет функционирование мужского организма, создавая соответствующий тонус ЦНС, подкорковых образований, центров автономной нервной системы, поддерживая функциональную активность придаточных половых желез и обеспечивая копулятивную функцию. Значительное же снижение секреции тестостерона, таким образом, должно сопровождаться таким же значительным усилением секреции гонадотропинов, однако в большинстве случаев этого не происходит. Это обусловлено повышением скорости превращения тестостерона в эстрадиол в периферических органах, что приводит к повышению концентрации в крови общего эстрадиола и изменениям андроген-эстрогенного баланса. Поскольку эстрадиол эффективно подавляет по механизму обратной отрицательной связи секрецию ФСГ и ЛГ, уровни гонадотропинов не достигают ожидаемых высоких значений. Таким образом, гипоандрогения, повышение содержания эстрогенов и нарушение андроген-эстрогенного баланса являются тем патобиохимическим фоном, на котором развивается мужской климакс.

Возникшие эндокринные изменения влияют на все основные системы организма. Известно, что тестостерон обладает мощным антидепрессивным и психостимулирующим действием. Следовательно, снижение андрогенной насыщенности приводит к угнетению структур так называемого эмоционального мозга - гиппокампа, миндалины, лимбического комплекса, лобных участков коры головного мозга. Как результат возникают психоэмоциональные нарушения астенодепрессивного характера, развиваются ипохондрические тенденции, эгоцентризм, плаксивость, нарушения памяти и сна, резко снижается работоспособность. При выполнении электроэнцефалографического исследования отмечается феномен угнетения альфа-ритма.

Страдают также и гипоталамические структуры. Помимо нарушения секреции гонадотропинов в инволюционный период возрастает секреция тиреотропного гормона и тироксина, активация с последующим истощением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, срывом вагоинсулярной системы. Нарушается функционирование автономной нервной системы. Активация и дезорганизация деятельности ядерного комплекса гипоталамуса приводит к повышению секреции вазопрессина, усилению симпатической импульсации, повышению сосудистого тонуса. Отмечаются также сосудистые кризы ди.энцефального генеза, сопровождающиеся приливами жара и покраснением лица, головными болями, головокружением, тошнотой.

Значительные изменения происходят в сердечнососудистой системе. Помимо гипоталамических кризов отмечаются приступы тахикардии, лабильность пульса и артериального давления. По данным А.Н.Середы, из 30 пациентов в возрасте 45 - 60 лет гиперсимпатическая реактивность в сочетании с гипокинетическим типом гемодинамики отмечались в 88,8% случаев. Снижение уровня тестостерона у наблюдаемых составило в среднем 46,5% и коррелировало с повышением концентрации в плазме крови холестерина и атерогенных липидов.

Особенно отчетливо андрогенная недостаточность проявляется в изменении структуры и функции основных органов-мишеней тестостерона. В первую очередь к ним относятся предстательная железа и семенные пузырьки, находящиеся в прямой зависимости от андрогенных стимулов. Нарушение метаболизма тестостерона в ткани предстательной железы способствует местному накоплению дигидротестостерона, что в конечном итоге может привести к возникновению таких болезней климактерического периода, как аденома и рак предстательной железы.

Изменение гормонального фона и связанная с ним перестройка психических и нейрогуморальных компонентов копулятивного цикла являются основой нарушений копулятивной функции. Г.С.Васильченко выделяет следующие варианты инволюционных форм нарушения потенции: а) вариант спокойного угасания (44,1%); б) экзальтационный вариант с ускоренной эякуляцией (30,1%); в) ажитированноневрастенический вариант (25,8%).

По данным И.И.Горпинченко, наиболее распространенной формой сексуального расстройства у лиц старшего возраста является смешанная копулятивная дисфункция, характеризующаяся поражением не менее трех уровнен регуляции половых функций. Она наблюдается в 40 - 60% случаев. Наиболее ранним и характерным для возрастной патологии симптомом является ослабление либидо, значительное снижение которого выявлено у 50% мужчин старше 60 лет, а полное его отсутствие - у 28% обследованных.

Адекватные эрекции у здоровых мужчин пожилого возраста были ослабленными в 19% наблюдений, а в 55% случаев они отсутствовали полностью. Также достаточно часто отмечались уменьшение количества и ослабление спонтанных эрекций, стертость оргастических ощущений. Наиболее тяжело климакс протекал в том случае, когда ослабление эрекций опережало по времени угасание либидо.

Немногочисленные данные о состоянии генеративной функции у пожилых мужчин свидетельствуют о снижении количественных и качественных характеристик сперматозоидов. Отмечается также нарушение ферментного состава семенной жидкости, снижение содержания в ней фруктозы и лимонной кислоты.

У мужчин репродуктивная функция обеспечивается двумя механизмами - генеративным и копулятивным. Оба они претерпевают инволюцию с разной скоростью, и весь климактерический период может растягиваться на длительный период. Тем не менее, основная цель - выведение стареющей особи из цикла репродукции - в конечном итоге достигается.

Диагностика мужского климакса основывается на характерных жалобах, а также на выявлении признаков андрогенной недостаточности и дисгормоноза. Пациенты жалуются на расстройство половых функций, головные боли, приливы жара, покраснение лица и шеи, приступы сердцебиения, потливость, расстройства памяти и сна, снижение работоспособности. Часто их беспокоят болевые ощущения сенес-топатического характера. Обращают на себя внимание депрессивная мимика, повышенная тревожность, суетливость. Клиническую картину могут дополнять признаки сопутствующих заболеваний (атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета и др.).

При осмотре обнаруживаются такие косвенные объективные признаки андрогенной недостаточности, как изменение характера лонного оволосения, атония мошонки, атония и гипоплазия яичек. В отдельных случаях, особенно при сопутствующих заболеваниях печени, наблюдается гинекомастия. При осмотре такого пациента необходимо выполнить ректальное пальцевое исследование предстательной железы, которое может обнаружить изменения, характерные для гипоандрогении - уплощение предстательной железы, ее серповидная атрофия. Эти изменения могут свидетельствовать о наличии аденомы или рака предстательной железы. Бледность либо покраснение, влажность кожных покровов, акроцианоз, выраженный дермографизм, учащенный пульс указывают на наличие признаков вегетососудистой листании.

В диагностике половых нарушений у больных климактерического возраста необходим системный подход. Крайне важно выяснить особенности протекания пубертата, так как именно в этот период жизни происходит объединение в единое целое органов и систем половой сферы и формируются прочные функциональные связи между ними. Необходимо также определить тип половой конституции больного. Доказано, что сексуальные расстройства в пожилом возрасте развиваются чаще у мужчин со слабой половой конституцией и задержкой пубертата в анамнезе.

Из лабораторных и инструментальных методов следует отдавать предпочтение определению уровней гонадотропинов и половых гормонов в крови, изучению суточной экскреции с мочой половых гормонов и их метаболитов. Анализы секрета предстательной железы и эякулята также позволяют косвенно дать оценку эндокринного статуса организма. Очень информативно ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее оценить состояние предстательной железы и семенных пузырьков. Для определения кавернозного кровотока используются реофаллография, ультразвуковая допплерография, кавернозография. Исследование латентного периода бульбокавернозного рефлекса характеризует состояние спинальных половых центров.

Поскольку в пожилом возрасте отмечается целый ряд общесоматических заболеваний, необходимо обследование таких пациентов профильными специалистами (терапевтом, кардиологом, невропатологом, эндокринологом, психиатром).

Лечение климакса необходимо только в том случае, когда его проявления в значительной степени выходят за физиологические рамки, приводя к расстройству важных функциональных систем организма. Оно должно иметь комплексный характер, быть этиотропным, патогенетически обусловленным, включать симптоматические компоненты. В первую очередь, необходимо отрегулировать режим труда и отдыха, диету, устранить гиподинамию, максимально уменьшить избыточную массу тела.

Строиться лечение должно по принципу парности и включать все виды психотерапевтической коррекции: индивидуальную и групповую рациональную психотерапию, гипносуггестивную и парную терапию. Одновременно назначаются седативные средства (препараты пустырника, валерианы, пиона, бромиды). При повышенной тревожности, беспричинных страхах, расстройствах сна обосновано назначение транквилизирующих препаратов (сибазон, нозепам, элениум, рудотель, сонапакс, триоксазин и др.). Параллельно для улучшения трофики ЦНС и ускорения репаративных процессов в мозговой ткани целесообразно использовать препараты фосфора и ноотропы (фитин, глутаминовая кислота, ноотропил, аминалон, пирацетам, энцефабол). Для улучшения мозгового кровообращения используются кавинтон, стугерон, циннаризин, трентал, курантил.

Диэнцефальные расстройства, сопровождающиеся явлениями ВСД, требуют назначения вегетотропных средств. Это комбинированные препараты эрготамина и белладонны (беллоид, белласпон, беллатаминал), центральные альфа-ад-реноблокаторы (пирроксан, бутироксан,грандаксин).

Большое значение в лечении патологических проявлений климакса имеет гормонотерапия. При установленной андрогенной недостаточности назначаются препараты тестостерона: тестобромлецит, метилтестостерон, тестостерона пропионат, тестэнат. При необходимости длительной терапии целесообразно использовать сустанон-250, омнадрен. Для подавления секреции гонадотропинов назначают амбосекс, декапептил. Гормонотерапию следует проводить с большой осторожностью, строго индивидуально и при отсутствии противопоказаний (новообразования предстательной железы, сердечная, печеночная и почечная недостаточность, декомпенсированная гипертензия).

Для стимуляции психической и сексуальной активности широко применяются поливитаминные комплексы (декамевит, глутамевит, пангексавит, аевит), препараты адаптогенов (спиртовые настойки женьшеня, заманихи высокой, эхинацеи пурпурной, китайского лимонника, сапарал, пантокрин и др.). Общее психостимулирующее воздействие оказывают препараты группы стрихнина (стрихнина нитрат, дуплекс, секуринин, эхинопсин). Достаточно широко используются средства, улучшающие тканевой обмен, биостимуляторы.

Опыт применения эпиталамина свидетельствует о его выраженном положительном воздействии на гипоталамогипофизарную область. Препарат относится к новому классу биологических регуляторов - цитомединам, отличительным свойством которых является способность индуцировать процессы дифференцировки в популяции клеток, из которых они выделены. В норме цитомедины регулируют защитные функции - репаративные и репродуктивные, гемопоэз, клеточные иммунные реакции и др.

Препарат получают путем экстракции из эпиталамоэпифизарной области крупного рогатого скота. Он повышает чувствительность гипоталамуса к эндогенным воздействиям, способствует нормализации функций передней доли гипофиза и содержания гонадотропных гормонов, восстанавливает гормональный баланс при старении, стимулирует клеточный иммунитет.

Удачно дополняют медикаментозное лечение физиотерапевтические процедуры (бальнеотерапия, броммагнезиальный электрофорез на воротниковую зону по Щербаку), рефлексотерапия. Одновременно проводится стимулирующая физиотерапия (ректальная электростимуляция, ЛОД-терапия, электрофорез прозерина на пояснично-крестцовую область), ЛФК.

При лечении мужчин пожилого возраста, особенно с проявлениями патологического климакса, следует обращать особое внимание на восстановление регулярности, темпа и полноценности половой жизни, поскольку идеи о "половом покое" во время лечения не выдержали проверки медицинской практикой. Для предотвращения немотивированных нагрузок половая жизнь должна быть изменена таким образом, чтобы фрикционный период был укорочен, то есть чтобы интроекция проводилась позже, вплоть до предоргастического периода у женщины. Соответственно удлиняется и усиливается предоргастический период. Применяется предварительный прием сосудорасширяющих, противоаритмических и других медикаментов.

Профилактика направлена не на устранение климакса как такового, а на ликвидацию его патологических проявлений. Для этого необходимо широкое распространение медицинских знаний о природе мужского климакса, повышенноевнимание к жалобам мужчин после 40 - 45 лет. Большую роль в поддержании гормонального гомеостаза играет регуляция половой жизни, сохранение супружеской гармонии. Рекомендуется нормализация режима труда и отдыха, устранение психотравмирующих ситуаций, дозированные физические нагрузки, соблюдение диеты. Мужчины критического возраста должны находиться под наблюдением врача-андролога.